1、.,骨盆骨折,西安 五二一醫(yī)院 孫義 2018.5.22,.,病因,穩(wěn)定性骨折：低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折 多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍，或未成年人及運動員 不穩(wěn)定骨折：多由高能外傷所致。據(jù)統(tǒng)計，骨盆骨折中50%60%由汽車車禍造成，10%20%是由于行人被撞，10%20%為摩托車外傷，8%10%為高處墜落傷，3%6%為嚴重擠壓傷。,.,臨床表現(xiàn),血壓下降或休克 局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反?；顒印幉筐霭?。肢體不對稱。 骨盆分離試驗和骨盆擠壓試驗陽性。禁用于檢查嚴重骨折患者 臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失 可合并腹膜后血腫和腹內(nèi)器官損傷; 若膀胱和尿道損傷

2、可出現(xiàn)尿血；腹內(nèi)器官損傷可出現(xiàn)急腹癥癥狀和休克癥狀。直腸損傷少見。,.,.,.,骨盆的解剖 (1)骨盆組成及分部 Division and Composition of Pelvis 左右髖骨骶骨、尾骨恥骨聯(lián)合骶髂關節(jié),大骨盆,界線,小骨盆,.,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis,構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關節(jié)和韌帶 前方：恥骨聯(lián)合骨盆的支撐結(jié)構(gòu) 后方：骶髂關節(jié)骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu),.,1)前方恥骨聯(lián)合 pubic symphysis 纖維軟骨 恥骨聯(lián)合腔 恥骨弓狀韌帶,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis

3、,.,(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu) Stability Structures of Pelvis 2)后方 a.骶髂關節(jié) 骶髂骨間韌帶 骶髂前韌帶 骶髂后韌帶 b.連接韌帶 骶結(jié)節(jié)韌帶 骶棘韌帶 髂腰韌帶 腰骶外側(cè)韌帶,.,(3)骨盆的薄弱部位,恥骨聯(lián)合 髖臼 骶髂關節(jié)周圍 髂骨翼,.,骨盆的生物力學特征,骨盆環(huán)的兩個承重主弓： 骶坐弓(髂坐線)，坐位時，重力線經(jīng)過骶髂關節(jié)傳至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)； 骶股弓：直立時，重力線經(jīng)過兩側(cè)骶髂關節(jié)傳至兩側(cè)髖關節(jié)。 兩個副弓：上部由兩側(cè)恥骨體及恥骨上支連接至骶股弓；下部由兩側(cè)恥骨下支及坐骨連接骶坐弓。,.,.,盆骨骨折的分型,C1.C2.C3,text2,B1.B2.B

4、3,C型,A1.A2.A3,B型,A型,Tile分型,.,Tile分型,A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累

5、及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán), 骶骨或尾骨骨折無移位

6、。,A2 骨盆環(huán)有骨折 或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折, 不累及骨盆環(huán), 撕脫傷,.,Tile分型,B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2: 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關書樣損傷。,

7、B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,B3 雙側(cè)B型損傷。,B2 骨盆側(cè)方擠壓損傷 或髖骨內(nèi)旋損傷, 內(nèi)旋不穩(wěn)定, 側(cè)方擠壓傷; 關書樣損傷。,B1 外旋損傷,翻書樣損傷。,.,.,Tile分型,C型旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。,C3 雙側(cè)傷 臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折 雙側(cè)B型損傷。,C2 骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定 多為側(cè)方擠壓性損傷 受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折 骶髂關節(jié)脫位 一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn) 一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。,C1 單

8、側(cè)傷。,.,C型,C1 C2 C3,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,骨盆骨折的診斷,X線,入口位,入口位,出口位,前后位,.,骨盆骨折的診斷,CT 1顯示骶骨、骶髂關節(jié)等后環(huán)結(jié)構(gòu) 2顯示髖臼結(jié)構(gòu) 3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形 4顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況,.,骨盆正位片,.,.,.,.,骨盆入口位： 由此位可觀察 1.骶髂關節(jié)上端雙側(cè)關節(jié)間隙的對比情況 2.由髂骨后方向內(nèi)、向背側(cè)旋轉(zhuǎn)變化的程度； 3.髂骨側(cè)有無骨折，骶髂關節(jié)間隙有無碎骨片； 4.恥骨支粉碎骨折向骨盆內(nèi)移位的程度。,.,.,.,.,骨盆出口位： 1.骶骨、恥骨上下支、髂骨是否骨折,骨盆前部結(jié)構(gòu)的裂縫骨折。 2.可清

9、楚看到骶前后孔, 通過骶孔的骨折或靠近骶孔的骨折也能清楚地看到。 3.可顯示L5橫突及骶骨邊緣撕脫骨折。 顯 4.與其他投照體位相比, 可以更好地顯示骨盆后部的向上移位以及骨盆前部的向上或向下移位。,.,根據(jù)骨折分類選擇治療方式,AO分類中的 A型骨盆骨折屬于穩(wěn)定性骨折，一般予以保守治療，臥床休息46周，早期下地行走鍛煉； B型骨折為前環(huán)損傷，僅須行前方固定； C型骨折為后環(huán)或前后聯(lián)合損傷，需要行骨盆環(huán)前后聯(lián)合固定。,.,骨盆骨折的手術(shù)指征,(1) 外固定不能達到理想復位，殘留較大移位。 (2) 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。 (3) 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。 (4) 污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折

10、。 (5) 恥骨聯(lián)合分離大于2.5CM或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。 (6)閉合復位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關節(jié)脫位。 (7)保守治療及外固定后，血流動力學仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。,.,手術(shù)方式,1.前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折， 主要固定方式為外固定架、恥骨重建鋼板、空心拉力螺釘。 2.后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關節(jié)分離、骶骨骨折等。 主要固定方式為：C形鉗（C-clamp），骶前鋼板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨鋼板、骶骨拉力螺釘固定,.,固定方式,1）骨外固定架固定 在骨盆損傷早

11、期處理，可減少失血 適用于骨盆環(huán)雙處骨折,不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時固定，或與其他固定方式 聯(lián)合應用固定嚴重不穩(wěn)定骨盆骨折 髂前上棘外固定 髂前下棘外固定,.,固定方式,2）C形鉗（C-clamp）后方固定。直接對骶髂關節(jié)加壓，用于后方不穩(wěn)定骨折的臨時固定,.,固定方式,3）恥骨重建鋼板用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折。,.,固定方式,4）骶前鋼板固定適應證為骶髂關節(jié)脫位及髂骨翼骨折,.,固定方式,5）骶骨后方固定適應證為骶骨壓縮骨折、骶髂關節(jié)脫位、骶骨骨折脫位等,.,固定方式,6）經(jīng)皮骶骨螺釘固定 骶骨骨折或骶髂關節(jié)脫位,.,手術(shù)入路,恥骨聯(lián)合入路 -暴露恥骨聯(lián)合分離,.,手術(shù)入路,髂腹股溝入路-暴露

12、髂骨翼下方、骶髂關節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合,.,手術(shù)入路,骶髂關節(jié)前入路-髂骨翼骨折 此手術(shù)入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應用，以治療并發(fā)骶髂關節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。,.,手術(shù)入路,骶髂關節(jié)后側(cè)入路,.,骨盆骨折術(shù)后功能康復計劃,一、早期 麻醉消退后，開始練習 1、踝泵練習：最大限度地勾腳尖和蹦腳尖5分鐘/小，500次/日。 促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義 2、股四頭肌等長收縮練習：大腿肌肉繃緊及放松保持10秒，10個/組，大于500次/日。 3、腘繩肌等長收縮練習：大腿及足跟用力向下壓所墊枕頭，使大腿后腿側(cè)肌肉緊繃保持10秒，10個/組大于500次/日。 4、床邊股四頭肌肌力練習：小腿移除床面屈膝，身體平躺床面，屈伸膝關節(jié)保持10秒，10個/組1020組/日 5、同時強化上肢肌力,.,骨折術(shù)后功能康復計劃,二、中期 傷后大約34周，患者損傷局部疼痛減輕可以開始以下練。 （1）開始輕柔的髖關節(jié)活動練習 1、仰臥位屈髖 2、仰臥位髖后伸 3、側(cè)臥位髖內(nèi)收