1、.,冠脈解剖與冠脈造影解讀 Coronary Angiography,.,冠狀動脈造影發(fā)展史,1929年德國醫(yī)生Werner fossmann開始嘗試在人體上進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的可能性，并在自己身上進(jìn)行了首例心導(dǎo)管檢查術(shù)，還拍了第一張心導(dǎo)管檢查的X光片。,.,冠狀動脈造影發(fā)展史,1958.10.30一個偶然的機(jī)會，兒科心臟病醫(yī)生Mason Sones在給一例瓣膜病患者進(jìn)行主動脈造影時，無意間將30ml造影劑注入患者右冠狀動脈，從而完成了第一例選擇性冠狀動脈造影。,.,冠脈造影發(fā)展史,Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基礎(chǔ)上于1974年進(jìn)行了世界上第一例外周血管成形

2、術(shù)。,Melvin Judkins (1922-1985) 血管成形術(shù),.,冠狀動脈造影適應(yīng)癥,想要做：心絞痛？ 非侵入性檢查疑似：ECG CTA 需要做：可疑+職業(yè) 冠心病治療 急性心梗 CABG術(shù)前準(zhǔn)備,.,冠狀動脈造影禁忌癥,全身情況禁忌：肝腎功能不全 惡液質(zhì) 有創(chuàng)檢查禁忌：發(fā)熱 感染 凝血障礙 腎臟功能禁忌：腎功能不全 造影劑排出障礙,.,.,.,冠狀動脈,冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分細(xì)小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,.,冠狀動脈主要分支,左冠狀動脈（LCA, Left Coro

3、nary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ） 右冠狀動脈（RCA, Right Coronary Artery ）,.,左主干,左冠狀動脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。 左冠狀動脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/33/4的心肌 LM長度04cm，多數(shù)0.61.0cm LM分支: LAD, LCX, 中間支（Ramus medianus ） 理想體位：LAO caudal an

4、d cranial AP caudal and cranial,.,心臟示意圖,.,心臟示意圖,.,左前降支,行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面 供應(yīng)：部分（4555%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁 分支：對角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圓錐支（Left Conus Artery ） 中間支（37%），行程類似第一對角支,.,左回旋支,行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面 供應(yīng)：左心房壁、左心室（1525%）如為左優(yōu)勢型，則供應(yīng)40%左心室 分支：鈍緣支（Obtuse

5、Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）,.,右冠狀動脈,開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外 走行：右房室溝內(nèi)，通過心臟右緣止于膈面 供應(yīng)：右房，右室前壁，2535%左室 分支：右圓錐支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支,.,常用投照體位,體位縮寫： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Rig

6、ht Anterior Oblique) 后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側(cè)位 Lateral,.,投照基本概念,.,冠脈造影體位示意圖,.,投射角度,.,冠狀動脈造影投照,.,頭位與足位,.,冠狀動脈常用體位,左冠狀動脈： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral 右冠狀動脈： RAO, LAO, AP cranial and cranial,.,左冠狀動脈 LAO45 Caudal30,LM,LCX,LAD,OM,.,左冠狀動脈

7、AP Cranial 30,間隔支,對角支,.,左冠狀動脈 LAO45 Cranial 30,LAD,LCX,.,左冠狀動脈 RAO Cranial,支架置入處 3.0*24mm,.,左冠狀動脈 RAO Caudal,LCX,OM1,.,右冠狀動脈 LAO 45,圓錐支,PLV,PDA,右室支,銳緣支,房室結(jié)支,80%狹窄部位,.,右冠狀動脈 LAO 45,圓錐支,右室支,PDA,PLV,支架置入處 4.0*19mm,.,右冠狀動脈 RAO 30,PDA,PLV1,2,3,右室支,.,右冠狀動脈 AP Cranial 30,.,RAO30+CRA20 （右肩位）,.,LAO45+CAU20（脾

8、位、蜘蛛位）,.,RAO30+CAU20（肝位）,.,左側(cè)位,.,優(yōu)勢冠脈Dominance,表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分 定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA 定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有大的左室后側(cè)支PLV 85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型,.,左優(yōu)勢冠脈,.,左優(yōu)勢冠脈 AP Caudal,.,左優(yōu)勢冠脈 LAO Caudal,.,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 動脈橋血管： 內(nèi)乳動脈 IMA （Internal Mammal Artery） 橈動脈（radial artery） 2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 SVG（Saph

9、enous Vein Grafts）,.,SVGOM LAO Caudal,.,SVGOM AP Caudal,.,SVGOM,.,SVG RCA LAO,SVG,.,LIMA LAD AP Cranial,.,LIMA LAD AP Cranial,.,RIMA RCA,.,RIMA RCA,.,冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長度20mm 偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè) 同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布 成角性病變：病變處血管成角45度 狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞 閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影 不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變25%,.,軟斑塊病變 鈣化病變 潰瘍

10、病變 瘤樣病變 夾層病變 血栓病變 冠脈痙攣 冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學(xué)分類,.,AHA/ACC 狹窄病變分型,A型: 局限性 Discrete 向心性 Concentric 導(dǎo)管易進(jìn)入病變 Readily Accessible 血管段彎曲3個 心動周期） TIMI 3級：造影劑迅速充盈和清除 （ 3個心動 周期）,.,左主干局限性病變,治療前,治療后,病變長度45,.,潰瘍及偏心病變,病變斑快偏向血管一側(cè),.,迂曲病變,.,嚴(yán)重鈣化病變,鈣化病變,.,血栓病變,.,夾層病變,.,SVG病變,.,分叉病變,.,分叉病變分型,.,分叉病變 鏟雪效應(yīng),.,對吻球囊 Kissing Balloon,

11、.,冠脈側(cè)支循環(huán),1. 冠脈間側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來自同側(cè)或?qū)?cè)血管，行逆行性供血 2. 橋狀側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來自病變血管段（嚴(yán)重狹窄或閉塞）的近端，行前向性供血 良好的側(cè)支循環(huán)的供血相當(dāng)于病變血管狹窄90%,.,側(cè)支循環(huán)分級,Rentrop 分級 0級：無 1級：勉強(qiáng)見側(cè)支循環(huán),心外膜血管不能顯影 2級：部分側(cè)支循環(huán),造影劑進(jìn)入,不能使靶心外膜血管完全的顯影 3級：完全灌注,心外膜血管完全顯影,.,RCA 閉塞后的側(cè)支循環(huán),.,LAD 閉塞后的側(cè)支循環(huán),.,LCX 閉塞后的側(cè)支循環(huán),.,冠脈造影的局限性,1. 對冠脈病變狹窄評估的局限性 2. 對冠脈病變性質(zhì)和形態(tài)學(xué)特征評估的局限性 3. 指導(dǎo)介入治療的局限性 4. 識別小血管病變時的局限性 5. 影響冠脈造影精確性的因素,.,冠脈造影的局限性,.,冠脈造影的局限性,.,冠脈造影與IVUS圖像比較,.,造