1、.,胃大部切除術(shù)的各種手術(shù)步驟,手術(shù)室 張曉蕊,.,內(nèi)容概要,一、胃的解剖 胃的位置與形態(tài) 胃壁的結(jié)構(gòu) 胃的毗鄰與韌帶 胃的動脈 胃的靜脈,.,.,胃的位置與形態(tài),胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因體型、體位、胃內(nèi)容物的多少及呼吸而改變，有時胃大彎可達臍下甚至盆腔。 一般將胃分為五個區(qū)域 1.賁門:食管與胃交界處，在第11胸椎左側(cè)，其近端為食管下端括約肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，與第七肋軟骨胸骨關(guān)節(jié)處于同一平面。 2.胃底:胃的最上部分，位于賁門至胃大彎水平連線之上。胃底上界為橫膈，其外側(cè)為脾，食道與胃底的左側(cè)為His角。,.,胃的位置與形態(tài),3.胃體:胃底以下部分為胃體

2、，其左界為胃大彎，右界為胃小彎；胃小彎垂直向下突然轉(zhuǎn)向右，其交界處為胃角切跡，胃角切跡到對應(yīng)的胃大彎連線為其下界。胃體所占面積最大，含大多數(shù)壁細胞 4.胃竇:胃角切跡向右至幽門的部分稱為胃竇部，主要為G細胞。 5.幽門:位于第一腰椎右側(cè)，幽門括約肌連接胃竇和十二指腸。,.,胃壁的結(jié)構(gòu),胃壁組織由外而內(nèi)分為四層,即 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層,.,胃的毗鄰與韌帶,胃前壁左側(cè)與左半肝鄰近，右側(cè)與膈鄰近，其后壁隔網(wǎng)膜囊與胰腺、左腎上腺、左腎、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，胃的前后壁均有腹膜覆蓋，腹膜自胃大、小彎移行到附近器官，即為韌帶和網(wǎng)膜。 1.肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶 肝胃韌帶連接肝左葉下橫溝和胃

3、小彎，肝十二指腸韌帶連接肝門與十二指腸，共同構(gòu)成小網(wǎng)膜，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)。肝十二指腸韌帶中含膽總管，肝動脈和門靜脈。,.,胃的毗鄰與韌帶,2.胃結(jié)腸韌帶 連接胃和橫結(jié)腸，向下延伸為大網(wǎng)膜，為四層腹膜結(jié)構(gòu)。大網(wǎng)膜后層與橫結(jié)腸系膜的上層相連，在橫結(jié)腸肝區(qū)與脾區(qū)處，二者之間相連較松，容易解剖分離；而在中間，兩者相連較緊，解剖胃結(jié)腸韌帶時，注意避免傷及橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動脈。,.,胃的毗鄰與韌帶,3.胃脾韌帶 連接脾門與胃大彎左側(cè)，內(nèi)有胃短血管。 4.胃膈韌帶 由胃大彎上部胃底連接膈肌，全胃切除術(shù)時，游離胃賁門及食道下段需切斷此韌帶。 5.胃胰韌帶 胃竇部后壁連接胰頭頸部的腹膜皺襞，此外，胃小彎賁門處

4、至胰腺的腹膜皺襞，其內(nèi)有胃左靜脈。在門靜脈高壓時，血液可經(jīng)胃左靜脈至食道靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈，可發(fā)生食道胃底靜脈曲張。,.,胃左動脈 胃右動脈 胃網(wǎng)膜左動脈 胃網(wǎng)膜右動脈 胃后動脈 胃短動脈,胃的動脈,.,.,胃的動脈,.,胃的靜脈：胃的靜脈與各同名動脈伴行，均匯入門靜脈系統(tǒng)。遠端脾腎靜脈吻合術(shù)能有效地為胃食道靜脈曲張減壓，足以證明胃內(nèi)廣泛的靜脈吻合網(wǎng)絡(luò),(1)胃左靜脈 即胃冠狀靜脈，匯入門靜脈。 (2)胃右靜脈 途中收納幽門前靜脈，位于幽門與十二指腸交界處前面上行進入門靜脈，幽門前靜脈是辨認幽門的標志。 (3)胃網(wǎng)膜左靜脈 注入脾靜脈。 (4)胃網(wǎng)膜右靜脈 注入腸系膜上靜脈，也是有用的解

5、剖標志。 (5) 胃短靜脈 經(jīng)胃脾韌帶入脾靜脈。 (6) 胃后靜脈 經(jīng)胃膈韌帶，注入脾靜脈。,.,胃左靜脈,胃右靜脈,胃網(wǎng)膜左靜脈,胃網(wǎng)膜右靜脈,胃短靜脈,胃后靜脈,.,二、術(shù)式：,由于胃腸道重建方式不同分二類： 1.Billroth式：胃殘端直接與十二指腸吻合。 2.Billroth式：胃殘端與空腸吻合。,.,三、各種術(shù)式的評價,1Billroth式： 優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。 缺點：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。,.,2Billroth式

6、：,優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。 缺點：操作較畢式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。 適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。,.,胃大部切除術(shù)（畢式）手術(shù)步驟與手術(shù)配合,適應(yīng)癥： 1.慢性胃潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血 2.消化性潰瘍合并急性穿孔，慢性潰瘍 3.瘢痕性幽門梗阻 4.胃潰瘍并有惡性病變者 手術(shù)體位：水平仰臥位 手術(shù)切口：上腹部正中切口,.,胃大部切除術(shù)（畢式）手術(shù)步驟與手術(shù)配合,用物準備： 器械：基礎(chǔ)、胃腸器械、盆碗、方盤 敷料：打臺包、大開口、擴創(chuàng)敷料、手術(shù)衣、棉球、紗布、紗墊 一次性物品：輸液器、Y型針、輸液包、貼膜、麻包