1、.,先天性心臟病術后護理,重癥醫(yī)學科,.,術前訪視,術前一天對患兒進行訪視 了解手術名稱、手術時間、手術方式 了解患兒病情、身高、體重、藥物過敏 特殊的檢查結果：HBsAg、Hb、體溫、心率、血壓（測量四肢血壓、Spo2,體溫單背面） 了解患兒生活習慣，興趣愛好 溝通：告知家長術后在icu監(jiān)護，不能探視（交叉感染、患兒哭鬧） 家長做好患兒心理護理，監(jiān)護期間配合治療護理 物品準備：開身秋衣秋褲12身（不能太瘦），襪子、小被子（小患兒）、衛(wèi)生紙、濕巾、尿不濕（小患兒）、水杯、小勺、食品（水果、果汁、奶、奶瓶、奶粉） 指導患兒有效咳嗽、咳痰,.,患者回icu前準備,床單位準備 負壓吸引裝置 氧氣裝置

2、 吸痰盤 其他物品 儀器準備,.,床單位準備,鋪好麻醉暫空床 接收病人前一天床單位用紫外線燈照射消毒30分鐘 空氣常規(guī)負離子靜電消毒 床頭鋪一次性中單 電源插座：固定，不要關閉電源開關，氣墊泵開關 病人轉出床單位終末消毒,.,負壓吸引裝置,檢查負壓吸引裝置是否有效 各連接處是否牢固，有無松動 根據(jù)吸痰管型號，配置負壓吸引管 備用狀態(tài)下的負壓吸引連接管頭用一次性手套包裹，不要開放在空氣中,.,氧氣裝置,簡易呼吸氣囊用酒精消毒氣囊與氣管插管連接處后用無菌紗布包裹后連接氧氣放在床頭備用（應用呼吸機者床頭備簡易呼吸氣囊） 安裝好氧氣表、氧氣濕化瓶、滅菌注射用水、吸氧管-頭皮針，用一次性手套包裹,.,吸

3、痰盤,不同型號吸痰管10根 生理鹽水2瓶 手電筒、直尺 薄膜手套 電極片5 氣道濕化液（10毫升注射器內抽取生理鹽水） 無菌接頭（輸血器） 靜脈連接管（2X500、2X1000、1.4X1000） 抽取血氣注射器（5、1ml),.,其他物品,寸帶一根（固定氣管插管） 膠布、夾板 壓力包一個 剪刀 護理墊2個 線繩2根 簡易尿袋止血鉗、膠布或一次性引流尿袋 60毫升注射器一個，乳頭處封閉-量杯、空生理鹽水瓶 胃管 特護單 病人交接單 氣管插管、尿管,.,常用備用藥,魚精蛋白：不要在輸機血一路用藥 力月西 多巴胺 多巴酚丁胺 速尿 硝酸甘油 米力農（肺高壓） 水合氯醛（0.1ml/kg,作用46小

4、時，蓄積） 正副異丙腎上腺素 血管活性藥單獨一路，從中心靜脈泵入，不能從此路輸液及推注藥物，確保血管活性藥物劑量準確,.,儀器準備,呼吸機：參數(shù)設置、開機運行 多參數(shù)心電監(jiān)護儀：有創(chuàng)、肛溫 微量泵:2臺 霧化吸入器,.,接收患者程序,有兩個人合作，分別站于床的兩側 患者返icu后，病人左側護士首先接呼吸機，并觀察病人胸廓運動是否正常，觀察呼吸機呼出潮氣量與預設的是否一致 右側護士首先連接血氧飽和度指套，觀察spo2 連接電極片，觀察心率、心律 連接cvp，連接換能器調零（以病人的右心房為零點，腋中線與腋前線之間第四肋間交叉處調試零點，病人更換體位后需重新校正零點） 觀測瞳孔，聽診雙肺呼吸音是否

5、一致 固定氣管插管，測量氣管插管長度 肛溫（5-6cm）、觀察皮膚 理順輸液管路 血管活性藥，微量泵，管道是否通暢 束縛雙手，夾板固定橈動脈穿刺側 固定引流管，保持通暢 抽取血氣分析，通知醫(yī)師，調節(jié)呼吸機 處理術后醫(yī)囑 書寫特護單,.,術后監(jiān)護要點,循環(huán)功能監(jiān)護 呼吸道管理 心包縱膈引流 體溫 拔管條件 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 水電解質酸堿平衡,.,循環(huán)功能監(jiān)護,心率、心律、血壓、cvp、尿量、末梢溫度 心率：110140次（成人最好心率） 5歲以下：130160次，寧快勿慢，心率減慢低于60次應及時通知醫(yī)師處理-心跳驟停 心律：室早-血氣，有可能是低鉀造成，頻發(fā)室早大于6次每分、成對出現(xiàn)、室

6、速、處理 BP：35歲80110/50-80mmHg,脈壓差30-40mmHg，平均動脈壓70-80mmHg，在保證患兒有尿的情況下，血壓稍低可減少心臟做功，降低心肌耗氧量 Cvp:512cmH2O,反映的是右心房的壓力，是反映血容量的一個客觀指標 容量不足：心率增快、BP下降、CVP低-血容量不足應加快輸液， CVP高， BP正常-容量負荷過重或心衰，應強心利尿 尿量、色：反映腎組織灌注，體液平衡的重要指標。尿管固定，每一小時記錄一次，小兒1ml/kg.h,觀察尿的顏色，溶血，渾濁 低心排：精神差， BP下降，尿少，四肢末梢循環(huán)差、口唇紫紺、心率增快、脈搏細速、脈壓差20mmHg, CVP升

7、高，SpO2下降，呼吸急促 心包填塞：如果術后心包縱膈引流較多的情況下突然引流減少， CVP進行性升高， BP下降，脈壓差減少，心率增快，四肢濕冷，紫紺，呼吸困難，尿少精神差，聽診心音遙遠，應立即床旁二次開胸,.,呼吸道管理,術后聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰，按需吸痰。 吸痰時注意無菌操作 吸痰時兩個人合作，氣道濕化液注入0.51ml-簡易呼吸氣囊連接氧氣-氧氣810L膨肺-叩擊患兒胸壁兩側-吸痰-防止肺不張、痰液松動、易于排出 氣管拔出后4小時后可進食少量溫開水，無不適逐漸進食易消化流質飲食 拔出氣管插管時不主張邊吸邊拔-肺不張 氣管插管拔除后：口腔護理、霧化后鼓勵患兒有效咳嗽，自行咳痰-按

8、壓咽喉部刺激患兒咳嗽排痰，叩背吸痰 患兒飯后禁止叩背吸痰,.,心包縱膈引流,病人全麻初醒后生命體征穩(wěn)定可抬高床頭1530度，循環(huán)呼吸穩(wěn)定后取半臥位，以利于呼吸及引流 正常引流應4ml/kg.h,考慮胸腔內活動性出血 保持引流通暢，術后4小時內1530分鐘擠壓引流管一次，尤其在應用止血藥后更要注意擠壓引流管，穩(wěn)定后可減少擠壓次數(shù) 拔管：引流液顏色變淺，淡紅，淡黃，小于50毫升每天可拔管,.,體溫,肛溫：氣管插管拔除前常規(guī)測量肛溫，插入肛門6cm以上時接近深部體溫 保持室內恒溫 術后復溫要求將中心溫度升高至至少36攝氏度，但是從手手術室剛到監(jiān)護室后，由于有時復溫不充分，一般體溫低，四肢末梢涼，注意

9、保溫（溫水袋） 一般1小時左右肛溫升高，注意四肢末梢溫度， 體溫每升高1度，心率增加10次，代謝增加，心臟和呼吸做功增加，心肺負擔加重 物理降溫：肛溫38度以上物理降溫，溫水擦浴，酒精擦浴、冰袋冷敷。因幼兒禁用酒精擦浴,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng),意識、有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、昏迷 缺血缺氧性腦水腫：手術過程中灌注壓過低導致缺血缺氧性腦水腫 腦動脈空氣栓塞：術中空氣進入血液循環(huán)形成氣栓，有些氣栓存于其他部位，術后改變體位時氣栓上行至大腦形成腦血管空氣栓塞(表現(xiàn)位意識突然喪失，全身抽搐） 腦血栓形成：常見于風心病患者 急性顱內出血,.,消化系統(tǒng),體外循環(huán)心內直視手術后病人需常規(guī)留置胃管 防止術后胃

10、腸過度脹氣，導致膈肌上抬而影響呼吸 了解胃液顏色、量、性質，幫助診斷術后胃腸道并發(fā)癥（應激性潰瘍） 鼻飼,.,水電解質酸堿平衡,PH：7.357.45 PaO2:80100mmHg PcO2:35-45mmHg SaO2:95%-100% BE:+-3 K+:3.54.5mmol/L Na+:135-145mmol/L Hb:110150g/L Hct:4050%,.,脫機拔管條件,意識完全清醒（眼神），不用鎮(zhèn)靜藥 肌力恢復（攥手、抬腿） 循環(huán)穩(wěn)定 胸引量不多 Fio280 呼吸機輔助呼吸次數(shù)遞減到10次以下 脫機30分鐘查血氣分析 拔管前充分吸痰，激素,.,動脈血氣抽取,無菌 戴口罩 1ml

11、注射器，抽取0.5 ml 避免氣體進入動脈,.,嚴格出入量,體外循環(huán)：當天kgX2ml/h、第二天kgX3ml/h 必須保證肺部無羅音，尿量比入量多，循環(huán)穩(wěn)定 嚴格控制入量，要求負平衡，減少心臟容量負荷，減輕心臟負擔,.,補鉀計算公式,原則：先心病人血清鉀應維持在3.54.5mol/L 補鉀公式：（理想值實測值）X0.2Xkg+尿中排鉀量 先心病人一般100ml尿含鉀12mEq/L mEq/LX3/4=ml,.,血管活性藥計算方法,多巴胺、多巴酚丁胺 kgX3/50ml 1ml=1ug/kg.min kgX6/50ml 1ml=2ug/kg.min kgX9/50ml 1ml=3ug/kg.m

12、in 硝酸甘油、硝普鈉 kgX0.3/50ml 1ml=0.1ug/kg.min kgX0.6/50ml 1ml=0.2ug/kg.min kgX0.9/50ml 1ml=0.3ug/kg.min 正負異丙腎 kgX0.03/50ml 1ml=0.01ug/kg.min kgX0.06/50ml 1ml=0.02ug/kg.min kgX0.09/50ml 1ml=0.03ug/kg.min,.,院內感染,床邊隔離 接觸患者前后洗手、速干手消毒劑 接觸不同病人要洗手或用速干手消毒劑 床單位整潔 嚴格無菌（吸痰，手套及時更換） 地面雜物及時清理 垃圾分類 棉球,.,微量泵的使用,目的：是是一些小

13、劑量用藥能準確、持續(xù)、均勻的輸入靜脈中去。 藥物：血管活性藥、胰島素、機血、常規(guī)液,.,微量泵使用注意事項,確保微量泵性能完好、流出道通暢 妥善固定微量泵，接通電源 評估病人用藥目的、穿刺點狀況 抽取藥液：注意先抽取溶媒再抽取藥液 溶媒注明開啟日期 注射器上注明患者姓名、床號、藥名、濃度、配置時間日期、配著姓名（5床 XX 多巴胺 kgx3 20mg/50ml 1.11.5pm 梁青 正確安置、調節(jié)泵入量 輸入正性肌力藥物如正負異丙腎素、硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺等對血流動力學影響明顯的藥-泵對泵更換,縮短更換時間 更改泵入速度要暫停后再更改 要物濃度改變時要更換靜脈延長管 搬運過程中注意不要接觸按鈕 觀察輸液是否通暢 藥液必須提前配好 換藥時將管道夾閉（不要忘了放開） 泵藥結束要關閉開關，歸位，酒精消毒清潔備用,.,心電監(jiān)護儀,電極導聯(lián)線一般從病人左側頸部引出，不能從腋下或劍突下引出 電極片位置 心電監(jiān)護儀位置,.,病人轉出程序及注意事項,通知轉入科室及家屬 填寫好特護單，轉出交接記錄（病歷、胸片、用藥），整理病歷 準備好微量泵