1、凝血功能障礙患者 區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理專家共識（2014）,麻醉科趙丹丹2016-05-03,1,前 言,區(qū)域麻醉(外周神經(jīng)阻滯) 發(fā)展快 隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗凝藥物的患者增多，凝血異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險 -凝血功能正常者，嚴(yán)重并發(fā)癥的概率低 -使用抗凝藥者，血腫的風(fēng)險增加 一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果（截癱、神經(jīng)損傷、大量失血、壓迫氣管等） 圍術(shù)期使用抗凝藥者，區(qū)域麻醉的時機(jī)很重要,2,目 錄,常用抗凝藥的基本藥理 常用凝血功能檢測指標(biāo) 使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估及建議,目 錄,3,一、常用抗凝藥的基本藥理,臨床常用抗凝藥可分 抗血小板藥 抗凝血酶

2、藥 纖維蛋白溶解藥 中草藥和抗抑郁藥,4,（1）NSAIDS 常用藥物為阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，從而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）、噻氯匹定； 氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間 （3）GPIIb/IIIa抑制劑 如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。 （4）其他抗血小板藥 如雙嘧達(dá)莫（潘生丁）：雙嘧達(dá)莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放,1、抗血小板藥,5,（1）間接凝血酶抑制劑 - 肝素（UFH）： 主要通過與抗凝血酶結(jié)合，增強(qiáng)后者對、和因子的抑制作用。可被魚精

3、蛋白中和 -低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性 -選擇性因子Xa抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班（拜瑞妥） 已批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防,2、抗凝血酶藥,6,（2）直接凝血酶抑制劑 - 重組水蛭素衍生物（來匹盧定、比伐盧定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療，較肝素引起大量出血的風(fēng)險低。 -阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 -達(dá)比加群：是強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑,2、抗凝血酶藥,7,（3）維生素K拮抗劑（AVKs） 常用藥物：華法林 通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發(fā)揮作用 需要

4、監(jiān)測INR，停藥57d后其抗凝作用消失 大多數(shù)手術(shù)可以在INR1.4時進(jìn)行，術(shù)前需停藥至少45d,2、抗凝血酶藥,8,（1）鏈激酶 外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。 （2）尿激酶 內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化纖溶酶原形成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原。,3、纖維蛋白溶解藥,9,如丹參、銀杏、人參可能會引起出血 -不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纖溶活性 雖然目前沒有良好的對照研究為其提供確鑿證據(jù)，但臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這些藥物可能的出血風(fēng)險,4、中草藥,10,二、常用凝血功能監(jiān)測指標(biāo),1、凝血酶原

5、時間（PT） 外源性凝血因子的一種過篩試驗 2、PT的國際化比值（INR） INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。 3、活化部分凝血活酶時間（aPTT） 內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗，由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。 4、血小板計數(shù)（PLT） 血小板計數(shù)50109L，可耐受手術(shù)麻醉 血小板計數(shù)50109/L時，皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血； 血小板計數(shù)20109/L時，常有自發(fā)

6、性出血,11,通過監(jiān)測凝血指標(biāo)， 評估患者區(qū)域麻醉的風(fēng)險性,12,三、使用抗凝藥風(fēng)險評估和建議,使用抗凝藥時，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常 出現(xiàn)血腫是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險 需重點考慮兩個時間點： -阻滯前抗凝藥停藥時間 -阻滯后抗凝藥再次用藥時間（表13-2） 拔除硬膜外導(dǎo)管出血的風(fēng)險不亞于穿剌風(fēng)險， 撥管前需停藥時間及撥管后再次用藥時間可分別參考阻滯前需停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇,13,14,值得注意的是：,1、阿司匹林 -大量研究證明：單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險 -未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)該盡可能減少穿剌次數(shù)和損傷，

7、密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能 -謹(jǐn)慎起見，擇期手術(shù)患者在術(shù)前可停用阿司匹林7d 另外一些ACS ACS與PCI后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療 （阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個月）。 取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險，需要多學(xué)科（心臟專科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）選擇優(yōu)化策略 如未停藥則應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。,15,值得注意的是：,2、普通肝素 -無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前停用4h并監(jiān)測aPTT正常。 -在血管及心臟手術(shù)中，腰麻或硬膜外置管后短時間內(nèi)靜脈應(yīng)用普通肝素較為常見： 遵循指南建議時間，置管后4h可恢復(fù)肝素治療，停藥4h后可撤管

8、。期間嚴(yán)密監(jiān)測是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，保持高度警惕。,16,值得注意的是：,3、低分子肝素（LMWH） 行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h， 治療劑量的LMWH需停藥至少24h， 麻醉后的12h內(nèi)不繼續(xù)LMWH治療。 4、華法林 阻滯前45d停用，使INR降低到1.4以下 若INR1.4但患者需要及早手術(shù)，可口服小劑量（12mg）維生素K， 使INR盡早恢復(fù)正常。 5、ADP受體抑制劑 如氯吡格雷，行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定需停藥14d。 6、溶栓/纖溶藥物 出血的風(fēng)險極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉,17,特殊病理情況：,1、創(chuàng)傷 由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫等，常伴凝血功能障礙。擬行區(qū)域麻醉時應(yīng)對凝血功能障礙進(jìn)行評估，慎重選擇拔除導(dǎo)管時間 2、敗血癥 敗血癥的不同時間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)。此類患者，嚴(yán)禁行椎管內(nèi)麻醉（硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率增加） 3、尿毒癥 慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。對該類患者術(shù)前需關(guān)注血小板數(shù)量和凝血功能。必要時進(jìn)行肝素拮抗。 4、肝功能障礙 除因子之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，擬行區(qū)域麻醉之前需評估肝功能狀態(tài)和凝血功能。 5、大量輸血 大量輸血時因為血液稀釋和消耗凝血因子導(dǎo)致凝血功能障礙。施行區(qū)域