1、危重病人的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 安慶第一人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室,醫(yī)院感染,醫(yī)院感染（nosocomial infections） 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染 不包括：入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染的概念及分類,醫(yī)院感染的類型 外源性感染（exogenous infections） 又稱可預(yù)防性感染或交叉感染，病原體來自病人體外 預(yù)防措施：消毒、滅菌、隔離、屏障護(hù)理等 內(nèi)源性感染（endogenous infections） 又稱難預(yù)防性感染或自身感染，病人體內(nèi)的正常菌通

2、過移位或活動造成的感染。 預(yù)防措施： （1）避免擾亂破壞病人的正常防御機(jī)制 （2）合理使用抗生素 （3）治療潛在病灶和帶菌狀態(tài) （4）采取保護(hù)性隔離和選擇性去污染措施 判斷醫(yī)院感染的原則 時間：有潛伏期的:住院日潛伏期 無潛伏期的: 48小時 部位：不同部位 病原體：新的病原體 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,醫(yī)院感染發(fā)生的原因,個體抵抗力下降、免疫功能受損 侵入性診治機(jī)會增加 抗生素濫用 醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施、管理機(jī)制不完善,醫(yī)院感染發(fā)生的條件,感染鏈 感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主（人或動物），是導(dǎo)致感染的來源 傳播途徑：是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式 易感宿主：是指對感染

3、性疾病缺乏免疫力而易感染的人,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院感染問題越來越突出，尤其是近年來醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生，使得醫(yī)院感染成為突出的公共衛(wèi)生問題 易感人群的增加如人口的老齡化、早產(chǎn)兒、低體重兒、危重新生兒的增多、激素、免疫抑制劑等的使用，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。 1、惡性腫瘤病人的增多，器官移植手術(shù)數(shù)量的上升，這些因素均降低病人對病原微生物的抵抗力，增加感染的機(jī)會； 2、隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大量侵襲性操作的增多、微創(chuàng)手術(shù)開展、介入診療方法應(yīng)用等增加了細(xì)菌入侵的門戶，增加感染的機(jī)會； 3、大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，若使用不當(dāng)，不僅增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生還可造成內(nèi)源性感染的發(fā)生； 4、社會人口的不斷增加

4、使空間變得越來越擁擠、環(huán)境污染加重，這些均是增加感染的機(jī)會。,醫(yī)院感染發(fā)生的條件,周圍的病人 病人家屬及探視者 醫(yī)院工作人員,條件致病菌,老鼠、蟑螂,設(shè)備、食品、垃圾 消毒不徹底的醫(yī)療器械 血液制品、藥物,感 染 源,已感染的病人及病原攜帶者,病人自身正常菌群,動物感染源,醫(yī)院環(huán)境,直接接觸傳播 間接接觸傳播,水和食物 污染的血液、血制品 輸液制品,傳播途徑,內(nèi)源性感染：移位 外源性感染：,接觸傳播,空氣傳播:飛沫傳播,共同媒介傳播,生物媒介傳播,嚴(yán)重慢性疾??； 免疫系統(tǒng)疾??； 皮膚粘膜屏障作用損害； 長期大量使用抗生素； 接受介入性檢查、器官移植的病人； 休克、昏迷、術(shù)后病人以及老年人、嬰幼

5、兒、產(chǎn)婦,易感宿主,醫(yī)院感染的高發(fā)科室,ICU 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)外科,干部病房 血液科 胸外科,why?,下呼吸道感染？,侵入性操作是下呼吸道院內(nèi)感染的最危險因素 氣管切開或插管，削弱了咳嗽反射和纖毛運動，使粘膜的自衛(wèi)功能受損。 氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的潴留和下墜，以及鼻胃管的使用，都可使細(xì)菌在呼吸道定值和繁殖，造成下呼吸道院內(nèi)感染。,導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要因素包括： 內(nèi)源性 呼吸道與全身防御機(jī)制受損，口咽部定植菌誤吸入肺、胃、十二指腸細(xì)菌逆行和易位，細(xì)菌生物被膜形成等 外源性 醫(yī)護(hù)人員無菌技術(shù)操作，不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離的感染控制措施，很容易導(dǎo)致外源性VAP，許多患者之間的交叉感染常通過醫(yī)護(hù)人員的手

6、來實現(xiàn)。,根據(jù)當(dāng)前證據(jù)，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎中下列那些感控措施是有效的？,門口放置踏腳墊 進(jìn)ICU時必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子 呼吸機(jī)螺紋管每24更換一次 定期向空氣噴灑消毒劑 常規(guī)進(jìn)行環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測 定期醫(yī)務(wù)人員手指皮膚帶菌調(diào)查 危重病人如無反指征，采用半臥位,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義,NNIS對VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸,啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP,醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高” 發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費,老年

7、人胃癌術(shù)后肺炎 昏迷病人并發(fā)肺炎 肺癌化療后肺炎 白血病化療后肺部真菌感染 器官移植后肺炎 結(jié)締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎 人工氣道機(jī)械通氣后并發(fā)肺炎 。,HAP發(fā)病率,我國最常見的醫(yī)院感染類型 在歐美等發(fā)達(dá)國家居第23位 全球范圍內(nèi)發(fā)病率0.55.0（0.5-1.0） Meta分析我國總體發(fā)病率2.33 近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)：1.0%1.5% 2003年上海140所二、三級醫(yī)院：約1.5,HAP易感人群,教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍； ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍； 胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍； 機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的72l倍； 老年人為普通住院病人的5倍； 美國骨髓移植HAP發(fā)病率

8、20 實質(zhì)臟器移植后最初3個月4發(fā)生細(xì)菌性肺炎（心肺22，肝17，心臟5，腎12）,2003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結(jié)果,2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況,HAP病死率,平均2050（CAP56.3） 中國Meta分析51篇報告4468例中死亡1076例，病死率為24.08 感染致死病例中HAP占60 VAP 2576%，歸因病死率2454 危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、無效的抗生素治療有關(guān),死亡率（ /10萬）,19001990美國肺炎死亡率變遷,0,20,40,60,80,100,1

9、20,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,老年人比例增加 免疫抑制患者增加 病原譜的改變 細(xì)菌耐藥性增加,美國 20世紀(jì)初首位致死原因年死亡率200/10萬 20世紀(jì)40年代第3位死因年死亡率70/10萬 過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10萬,醫(yī)療花費,美國 延長住院日：7-9天 每例增加花費40,000美元 每年增加治療費用超過20億美元 上海 住院日延長31天 每例平均增加直接醫(yī)療費用18386.1元 中山醫(yī)院抗菌藥物費用每例近1萬元,醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成,醫(yī)院內(nèi)肺炎病原,早期,中期,晚

10、期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),發(fā)病機(jī)制與 危險因素,口咽和胃腔細(xì)菌吸入 氣溶膠吸入 直接接種與交叉污染 血道播撒,發(fā)病機(jī)制要點,HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳播。 在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關(guān)因素導(dǎo)致宿主防御功能降低起重要作用。 吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。 直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見的致病機(jī)制。 氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞，在VA

11、P發(fā)病中起重要作用。 胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細(xì)菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。,VAP的預(yù)防 與控制,仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率 仰臥 23 半臥 5,VAP預(yù)防措施新證據(jù),Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）,定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以避免返流（IB）,減少外源性污染,合適的手衛(wèi)生 氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng) 使用濕鼻替代加熱的濕化器 減少回路管道的更換頻率,控制醫(yī)院感染 最簡單, 最有效, 最方便

12、, 最經(jīng)濟(jì)方法,洗 手,嚴(yán)格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染2030,HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia,Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:43,肥皂含菌濃度：3103-4個/g,肥皂含菌濃度：1104-5個/g,肥皂含菌濃度：1106-7個/g,在病區(qū)和診室， 請立即停用固體肥皂！,63所受檢醫(yī)院肥皂污染情況,洗手設(shè)施配置普遍較差,醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在使用固體肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外觀污穢； 有些部

13、門洗手池設(shè)置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑； 許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進(jìn)行洗手或手消毒。 有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關(guān)于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實際操作錯誤明顯。,200年衛(wèi)生部 督查結(jié)果,病區(qū)走廊 洗手池的設(shè)置,醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防措施,1將感染與非感染病人分開安置；病房按時開窗通風(fēng)。 2對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。 3限制應(yīng)用抑制意識的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。 4安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時頭偏向一側(cè)。 5絕對

14、臥病人每2小時翻身、拍背1次。 6慎重給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。 7病情許可的情況下，鼓勵病人半臥位，并盡早下床活動。 8對外科胸腹部手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。 9指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 10對氣管插管或切開病人，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或手消毒。 11氣管內(nèi)導(dǎo)管6 -8小時消毒1次，應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌。 12對存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時1次。 13做吸入治療的霧化器，不

15、同病人之間或同一病入使用超過24小時，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防措施,1如無禁忌癥，床頭抬高300-450。 2嚴(yán)格掌握氣管插管、切開的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。 3定時（每小時）聲門下分泌物引流時，建議使用可吸引氣管導(dǎo)管，使用一次性吸痰管，連接管及引流瓶應(yīng)每天更換。氣管切開者，引流裝臵一用一換。 4、建立人工氣道患者，應(yīng)每天評估肺部通氣及缺氧改善情況，并確定撤機(jī)和拔管時間，以減少插管天數(shù)。 5、加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)管理，對呼吸機(jī)管路進(jìn)行有效清潔消毒。氣管內(nèi)套管每6-8小時更換1次，痰液堵塞時，隨時更換；濕化液可采用

16、無菌水或冷開水，使用時間不超過24小時，呼吸機(jī)螺紋管則更換2次/周，有明顯分泌物污染時應(yīng)立即更換。 6、始終保持霧化器最低位，及時傾倒積水杯中冷凝水，不可逆行流向患者。 7不常規(guī)采用選擇性消化道脫污染(SDD)來預(yù)防HAP/VAP；鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。 8盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物，包括H2受體阻滯劑如：西米替丁和或制酸劑。 9醫(yī)院常用物品清洗、消毒的SOP。 附：獲得性肺炎的主要危險因素 1、患者自身因素。如：高齡（70歲）、營養(yǎng)不良、導(dǎo)致免疫抑制的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。齻?、嚴(yán)重創(chuàng)傷）。 2、增加細(xì)菌在口咽、胃部的定植，如：應(yīng)用抗菌素、入住ICU、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、西

17、米替丁預(yù)防應(yīng)激性胃出血（無論是否應(yīng)用制酸劑）。 3、促進(jìn)氣溶膠、定植菌吸入和返流：包括平臥位、中樞系統(tǒng)疾病、意識障礙（閉合式顱腦損傷或昏迷）、氣管插管、鼻胃管留臵、頭頸部或胸腹部手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的活動受限。其中氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣損傷了患者的第一線防御，是醫(yī)院獲得性肺炎最重要的危險因素。 4、醫(yī)務(wù)人員的手或有細(xì)菌定植、被污染的呼吸設(shè)施使用延長、呼吸機(jī)回路管道頻繁更換（24h）、近期做過支氣管鏡檢查等。,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防,尿路感染（UTI）是第二位常見醫(yī)院感染類型，75%80%與留置導(dǎo)尿管相關(guān)。為有效預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前準(zhǔn)備與插管時的措施 a) 盡量避

18、免不必要的留置導(dǎo)尿； b) 仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如過期、外包裝破損、潮濕，不得使用； c) 根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導(dǎo)尿管口徑、類型。 d) 規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序； e) 常規(guī)的消毒方法：用10000mg/L碘伏消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，程序如下： 1. 男性：自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，注意洗凈包皮及冠狀溝。 2. 女性：先清洗外陰，其原則由上至下，由內(nèi)向外，然后清洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門，每一個棉球不能重復(fù)使用； f) 插管過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道粘膜損傷； g) 對留置導(dǎo)尿患者，應(yīng)采用密閉式引流系統(tǒng)。 二、插管后的預(yù)防措施 1.

19、保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不要輕易打開導(dǎo)尿管與集尿袋的接口； 2. 如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查； 3. 導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞，需要更換導(dǎo)尿管； 4. 疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗； 5. 保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后還需消毒； 6. 患者洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中； 7. 不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來預(yù)防泌尿道感染； 8. 懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液；保持尿袋不著地。 9. 長期留置導(dǎo)尿管病人，定期更換導(dǎo)尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 10. 疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管； 11. 每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。 三、其他預(yù)防措施 1. 定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教； 2. 定期公布導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（UTI）的發(fā)生率。,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制,一、置管時 1.深靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的元菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無菌單;操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣;認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴外科手套，置管過程中手套意