1、.,1,腦出血,.,2,概述：是指腦實(shí)質(zhì)的出血，又稱腦溢血或出血性腦卒中。本節(jié)主要討論非損傷性腦出血，也叫原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。此病發(fā)病率僅次于腦梗死，死亡率居腦血管病首位。 病因：常見于高血壓和動脈硬化（80%以上）；其次為血管畸形和動脈瘤. 病理：一般認(rèn)為是在高血壓和動脈硬化的基礎(chǔ)上血壓驟然升高引起小動脈破裂所致，常為多發(fā)而主要分布豆紋動脈。 發(fā)病部位：基底節(jié)區(qū)最常見（占70-80%）；橋腦（8-10%）；腦葉（5-10%），額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生；小腦出血（小于10）。腦室出血（3-5%）：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血,.,3,臨床特點(diǎn),以50歲以上的高血壓患者多見，

2、男多于女，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史 多在清醒、活動時(shí)發(fā)病，可有情緒激動、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等癥狀 通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀。此與出血部位、出血量有關(guān),.,4,CT分期,腦內(nèi)血腫與周圍腦組織的病理變化因時(shí)期不同而異，一般分為急性、亞急性、慢性三期。,.,5,急性期 為腦內(nèi)邊界清楚、密度均勻的高密度區(qū) 外囊出血常呈腎形，其它為類圓形或不規(guī)則形 CT值5080HU，周圍繞以腦水腫帶 有占位表現(xiàn)，血腫可破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,.,6,亞急性期 37天后血腫邊緣開始吸收變模糊

3、，密度減低 然后呈向心性縮小，周圍腦水腫帶增寬，占位效應(yīng)明顯 1月后呈等或低密度灶,.,7,慢性期 2月后血腫完全吸收，形成腦脊液密度的囊腔 伴有同側(cè)腦室、腦池、腦裂、腦溝的擴(kuò)大,.,8,增強(qiáng) 吸收期增強(qiáng)掃描血腫周圍可有環(huán)狀強(qiáng)化 環(huán)的大小、形狀與原來血腫大小形狀一致 急性期與囊變期無強(qiáng)化,.,9,發(fā)病后 2小時(shí),發(fā)病后10天,發(fā)病后42天,發(fā)病后 3個(gè)半月,.,10,腦室出血,原發(fā)性腦室出血 繼發(fā)性腦室出血 繼發(fā)性多見 臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴(yán)重者四肢癱,去腦強(qiáng)直生命征不穩(wěn)汗多等,.,11,右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng) 2周后血腫吸收,.,12,腦干出

4、血,.,13,小腦出血,后枕部頭痛，頻繁嘔吐 眩暈、眼震，小腦性共濟(jì)運(yùn)動失調(diào) 出血量大者(即重型):可突然昏迷。去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn)),.,14,腦出血的MRI表現(xiàn)及分期,.,15,分期,超急性期 急性期 亞急性早期 亞急性中期 亞急性晚期 慢性期,.,16,超急性期出血（24h) 完整紅細(xì)胞內(nèi)的氧合血紅蛋白，對MR信號影響輕微 T1WI等信號，T2WI稍高信號，易與腫瘤混淆（高場）,CASE1 發(fā)病1小時(shí),CASE2 發(fā)病3小時(shí),.,17,急性期（2-3天） 完整紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白變?yōu)槊撗跹t蛋白（順磁性） 僅影響T2不影響T1， T1呈等低信號，T2低信號 周圍腦水腫明顯,.,

5、18,亞急性期（4天-3周） 早期（4-7天）：T1開始出現(xiàn)高信號，從周邊開始向中心推進(jìn) T2WI低信號：細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白不影響T2 后期（7天后）：細(xì)胞外游離正鐵血紅蛋白：縮短T1，延長T2 逐漸演變?yōu)殡p高信號,亞急性期血腫（5天）,.,19,CASE1：發(fā)病7天,CASE2：發(fā)病13天,.,20,慢性期（4周） 巨噬細(xì)胞吞噬的鐵大量沉積在血腫壁上形成含鐵血黃素環(huán)，T2WI縮短，邊緣出現(xiàn)環(huán)狀低信號,第40天,.,21,2 month later.,5 month later.,.,22,蛛網(wǎng)膜下腔出血,成年人自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病前常有誘因，如體力勞動過度、咳嗽、情緒激動等；多見于顱內(nèi)動

6、脈瘤(50%)、高血壓動脈硬化(15%)和AVM(5%) 劇烈頭痛、腦膜刺激征、血性腦脊液 好發(fā)：腳間池 側(cè)裂池,.,23,蛛網(wǎng)膜下腔出血CT表現(xiàn),腦池、腦裂、腦溝密度增高可呈鑄型 早期高密度，晚期可為等密度，腦溝裂池消失 出血部位基本反映出腦血管病變部位 間接征象：腦積水、腦水腫、腦梗死及原發(fā)病變表現(xiàn)等,.,24,CTA作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的常規(guī)影像檢查，明確有無動脈瘤、與載瘤動脈關(guān)系 利用CT超快速容積掃描進(jìn)行MIP，3DVR后處理 可快速、無創(chuàng)地評估顱內(nèi)、外血管的情況，了解血管狹窄、閉塞的重要信息，并可進(jìn)行多種方式的圖像重建,蛛網(wǎng)膜下腔出血CTA,.,25,CTA前交通動脈瘤,.,26,大

7、腦前動脈動脈瘤并動靜脈畸形。,.,27,檢查禁忌癥,1.碘過敏患者 2.有過敏體質(zhì)、哮喘、心衰史、甲亢、肝、腎功能不全、高血壓、腦出血急性期不能進(jìn)行檢查。 3.孕婦及嬰幼兒慎用。 4.蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，HUNT分級3-4期病人待病情穩(wěn)定后再行檢查。,.,28,蛛網(wǎng)膜下腔出血MRI表現(xiàn),.,29,FLAIR序列,CT平掃,.,30,鑒別診斷,.,31,動靜脈畸形CT表現(xiàn),平掃 邊界不清的混雜密度灶，其中可見點(diǎn)、線狀等或高密度血管影、鈣化、軟化灶 無占位、無周圍水腫表現(xiàn)，但常有腦萎縮 合并出血時(shí)可見顱內(nèi)出血的表現(xiàn) 增強(qiáng) 點(diǎn)、條狀血管強(qiáng)化影，可顯示粗大引流血管,.,32,.,33,海綿狀血管瘤,臨

8、床上少見，發(fā)生率占腦血管畸形的7% 病理：由擴(kuò)張，襯有內(nèi)皮的竇樣間隙構(gòu)成 竇樣間隙排列緊密，無正常腦組織間隔 病變呈圓形或分葉狀，幾乎100%有瘤內(nèi)出血 單發(fā)VS多發(fā)(50%)；幕上(顳葉最多)幕下 最常見于額顳葉深部和基底節(jié)區(qū) 可無任何癥狀，多數(shù)可引起顱內(nèi)出血和癲癇,.,34,CT表現(xiàn),邊界清楚的圓形或類圓形高密度 多數(shù)病變密度不均勻 無灶周水腫，無占位效應(yīng),.,35,MRI表現(xiàn),邊界清楚的混雜信號病灶 周圍可見完整的低信號含鐵血黃素環(huán) 使病變呈“爆米花” 樣，具有特征性 病灶周圍無水腫、無占位效應(yīng),.,36,顱內(nèi)動脈瘤CT表現(xiàn),平掃為邊緣清楚的略高密度影 增強(qiáng)均勻強(qiáng)化,.,37,顱內(nèi)動脈瘤,T1WI,N(H),T2WI,.,38,出血性腦梗塞,出血性腦梗死(hemorrhagicinfarctionHI)是指在腦梗死期間，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致的梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血，腦CT掃描或腦MRI檢查顯示在原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。這種現(xiàn)象稱之為出血性腦梗死或腦梗死后腦出血。,.,39,.,40,腦腫瘤卒中,.腫瘤內(nèi)