1、.,術(shù)前阿司匹林停不停？,白求恩國際和平醫(yī)院麻醉科 張在旺,.,圍手術(shù)期要不要停用抗栓藥物（包括抗血小板聚集和抗凝）？ 臨床上你是怎么做的呢？ 事實上應(yīng)該怎么做呢？ 且容我慢慢道來,.,今天的問題很簡單：圍手術(shù)期抗栓藥物停不停？,回答起來卻沒有那么簡單，要回答好這個問題，我覺得要考慮以下幾個方面 1.暫時停用抗栓藥物后的血栓事件風(fēng)險大嗎？ 2.不停用抗栓藥物圍手術(shù)期出血風(fēng)險大嗎？,.,先說第一個問題，來看看一項RCT研究,結(jié)果相當(dāng)?shù)捏@人，停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為9.0%，不停用阿司匹林組的血栓事件發(fā)生率為1.2%。圍手術(shù)期停用阿司匹林竟然使血栓事件的發(fā)生率上升了7.2%。,.,.,再來

2、看看另外一項病例對照研究,結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林是腦卒中或TIA發(fā)生的強危險因素，OR值為3.4（95%CI 1.08-10.63）,.,再來看一項納入了39512例患者的回顧性隊列研究,結(jié)果表明圍手術(shù)期停用阿司匹林使卒中的發(fā)生風(fēng)險增加了40%。,.,我們知道阿司匹林和華法林用途不同，圍手術(shù)期停用阿司匹林增加了卒中風(fēng)險，那么圍手術(shù)期停用華法林會有什么樣的后果呢？,.,結(jié)果表明，即是短期停用華法林（小于5天）也增加了血栓事件的風(fēng)險。（RR值5.5 95%CI 1.2-24.2）,.,上面說了那么多，說明圍手術(shù)期停用抗栓藥物會增加血栓事件的發(fā)生。但是事情都是有正反兩面的。問題2來了,.,圍手

3、術(shù)期不停用抗栓藥物，出血的風(fēng)險大嗎？回答這個問題還是要用事實說話。 我直接說結(jié)果吧，這項研究表明阿司匹林不增加口腔科手術(shù)的出血風(fēng)險。 阿司匹林不增加眼科手術(shù)出血風(fēng)險,.,我們總結(jié)一下吧。以下這個是2013年發(fā)表在Neurology上面的圍手術(shù)期抗栓治療指南。,.,指南中很好的總結(jié)了不同手術(shù)中不停用阿司匹林或華法林的出血風(fēng)險，我們一起來看看.,.,.,舉個例子吧，根據(jù)這個指南，如果不停用阿司匹林做髖關(guān)節(jié)手術(shù)出血風(fēng)險“很可能增加”，但是我們能夠根據(jù)這個就在髖關(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期停用阿司匹林嗎？ 顯然是不對的，因為我們要權(quán)衡不停用的出血風(fēng)險與停用的血栓風(fēng)險那個占主要的。那么問題是我們怎么權(quán)衡呢？,.,第

4、9版ACCP抗栓與溶栓指南中有一部分就是專門說這個問題的。,.,這一部分的指南林林總總寫了37頁，參考了大量的研究和文獻(xiàn)，仔細(xì)看看，這個指南的臨床可操作性很強，說的很具體，至少人家給出了到底應(yīng)該怎么做。有時間可以仔細(xì)看看原文，總結(jié)一下:,.,如果要停用華法林，建議術(shù)前5天停用 因為根據(jù)華法林的藥代動力學(xué)，5天左右凝血功能可恢復(fù)正常） 如果術(shù)前停用了華法林，建議術(shù)后12-24小時內(nèi)重新開始服用華法林。 如果患者有機械瓣膜，房顫或者深靜脈血栓，若伴有血栓形成高危因素，建議在停用華法林期間采用橋接治療（肝素或低分子肝素）。若伴有血栓形成低危因素，不建議橋接治療。,.,對于華法林治療期間擬行牙科手術(shù)的

5、患者，建議手術(shù)前后繼續(xù)華法林治療，同時口服止血藥，或者術(shù)前 2-3 天停用華法林。 這一條似乎和第一條有點矛盾啊，不過仔細(xì)想想也容易理解，因為牙科手術(shù)比較小，所以就采取了這種的方法，也就是同時吃止血藥，或者停2-3天，讓華法林的作用減弱但不是完全消失。 對于華法林治療期間擬行皮膚手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療 對于華法林治療期間擬行白內(nèi)障手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療,.,對于接受阿司匹林進(jìn)行心腦血管病二級預(yù)防的患者，建議在牙科手術(shù)、皮膚手術(shù)和前列腺手術(shù)圍手術(shù)繼續(xù)阿司匹林的治療，而不是術(shù)前停用阿司匹林7-10天。 對于正在接受阿司匹林治療且伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐幕颊撸魯M

6、行非心臟手術(shù)，建議手術(shù)期間繼續(xù)服用阿司匹林，而不是術(shù)前 7-10 天停用。伴有血栓栓塞低危的患者，建議停用阿司匹林7-10天。 對于阿司匹林治療期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療。,.,對于雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）期間擬行冠脈搭橋手術(shù)的患者，建議圍手術(shù)期繼續(xù)阿司匹林的治療，同時術(shù)前停用氯吡格雷5天。 對于已放置冠脈裸金屬支架的患者，推薦支架植入6周后再行手術(shù)，而不是在6周內(nèi)就行手術(shù)；若在6周內(nèi)必須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前停藥7-10天。 對于已放置冠脈藥物涂層支架的患者，推薦支架植入6個月后再行手術(shù)，而不是在6個月內(nèi)就行手術(shù)；若在6個月內(nèi)必

7、須行手術(shù)，建議圍手術(shù)期繼續(xù)抗血小板治療，而不是術(shù)前停藥7-10天。,.,對于采用普通肝素進(jìn)行橋接治療的患者，建議術(shù)前4-6小時停用普通肝素治療。 對于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者，建議最后一次使用低分子肝素的時間為術(shù)前24小時。 對于采用低分子肝素進(jìn)行橋接治療的患者，如果進(jìn)行的是高出血風(fēng)險的手術(shù)，建議術(shù)后48-72小時重新開始低分子肝素的治療，而不是24小時內(nèi)開始。,.,這么說吧，根據(jù)上述證據(jù)，除了心臟手術(shù)，其他所有手術(shù)，如果這個患者有血栓栓塞中?；蚋呶ｏL(fēng)險，一律不建議停用阿司匹林。 具體哪些患者是高危、中?；虻臀＃梢詤⒖枷旅孢@個指南。但是，并非所有患者都是低危，這個沒有任何問題吧。,.

8、,.,另外一個問題：阿司匹林應(yīng)該為脊髓血腫買單嗎？ 脊髓血腫是一種罕見的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥，但有可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果，近年來的數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率可能在升高，特別是在一些特殊的患者群體。 在椎管內(nèi)阻滯，脊髓血腫總體的發(fā)生率為1：200001：58000，主要與硬膜外麻醉相關(guān)而不是脊髓麻醉。 脊髓血腫是椎管內(nèi)麻醉后血液持續(xù)流入椎管腔內(nèi)的最極端的表現(xiàn)，大多數(shù)椎管出血沒有臨床癥狀。 椎管血腫臨床表現(xiàn)的時間順序提示是靜脈出血而不是動脈出血。,.,共有1013例椎管內(nèi)麻醉的回顧性研究表明椎管內(nèi)麻醉使用阿司匹林是相對安全的，不增加椎管血腫的風(fēng)險。 雖然椎管內(nèi)麻醉后脊髓血腫的危險因素沒有完全弄清楚，但是凝血障礙（現(xiàn)有或獲得）或創(chuàng)傷性椎管內(nèi)穿刺仍是目前公認(rèn)的主要危險因素。 阿司匹林聯(lián)合使用其它抗凝藥物（特別是肝素）能明顯增加椎管內(nèi)麻醉后脊髓血腫的發(fā)生率。 用肝素預(yù)防血栓時，脊髓血腫發(fā)生率比慢性阿司匹林治療增高7倍。 一次有創(chuàng)傷的椎管內(nèi)麻醉穿刺在沒有肝素治療時提高脊髓血腫風(fēng)險11倍，而在肝素治療的病