1、.,漫談重癥胰腺炎診治指南 talk about The guideline of SAP after tea,馬應杰,.,胰腺解剖與生理,長15厘米 頭頸尾體 二腰五臍 枕腸抵脾 內(nèi)外分泌 糖脂必需 分泌升余 堿性胰液,.,胰腺炎-概述,急性胰腺炎 輕癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎 暴發(fā)性急性胰腺炎 慢性胰腺炎,.,病理分期,胞內(nèi)酶活化 間質(zhì)炎癥 胰腺外炎癥,.,急性胰腺炎-病因,膽源性 酒精性 特發(fā)性高脂血癥性 高鈣血癥 藥物和毒素 創(chuàng)傷、手術、ERCP后 Oddi括約肌功能不全、壺腹周圍憩室 缺血性：血管炎、血管硬化 感染：病毒、細菌、寄生蟲病 自身免疫,A common mnemonic

2、 for the causes of pancreatitis is: “I GET SMASHED, an acronym for Idiopathic Gallstones, Ethanol (alcohol), Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpoin bite, Hyper- (calcemia and triglyceridemia), ERCP and Drugs.,I GET SMAHESD,.,急性胰腺炎-診斷要點,1.臨床表現(xiàn) 腹痛：是本病的主要癥狀，常位于中上腹，可向左上腹轉移而呈束帶狀放射性疼痛。 惡心、嘔吐及腹脹：約90

3、%病人出現(xiàn) 黃疸 發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，持續(xù)35天。 低血壓或休克： 呼吸困難、尿量減少、心律紊亂、意識障礙、嘔血便血。,.,心血管系統(tǒng)：心動過速、低血壓、休克 呼吸系統(tǒng)：肺不張、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、胸膜滲出、呼吸衰竭。 神經(jīng)系統(tǒng)：病人可以出現(xiàn)譫妄、意識不清,偶爾可出現(xiàn)昏迷、突然視覺缺失。 4.泌尿系統(tǒng)：少尿和急性腎衰。 5.消化系統(tǒng)：腹膜炎、腹水、脾靜脈血栓而出現(xiàn)左側門脈高壓、橫結腸壞死、消化道出血、球腹癥。 6.皮膚淤斑：,.,急性胰腺炎-診斷要點,體征：輕癥急性胰腺炎多有上腹壓痛，腸鳴音減弱或消失，重癥急性胰腺炎出現(xiàn)氣促、高度腹脹、胸腹水、紫紺、皮膚淤斑（暗灰藍色）。

4、無痛性胰腺炎見于：腹膜透析后、腹部手術后、腎移植術后、軍團菌病、脂膜炎(脂肪皮下壞死),.,急性胰腺炎-診斷要點,2.實驗檢查: 血清酶學檢查: 淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶和胰彈性蛋白酶。 血淀粉酶 在病后68小時開始上升，升高超過3U，持續(xù)37天。 存在胰腺炎但淀粉酶正常：尚未升高或已恢復正常.慢性胰腺炎的急性發(fā)作.急性胰腺炎伴高甘油三酯血癥 血淀粉酶升高其他原因：其他胰腺疾病.其它急腹癥.腎功能不全.唾液腺疾病如麻疹、長期嗜酒及腮腺炎等.腫瘤如卵巢癌和肺癌.其它：ERCP和EST、嗎啡、HIV及糖尿病酮癥酸中毒等.,.,急性胰腺炎-診斷要點,血清脂肪酶測定：在病后2472小時開始上升，升高超

5、過1.5U，持續(xù)710天 血清正鐵白蛋白：在重癥胰腺炎起病72小時內(nèi)常為陽性。 生化檢查：暫時性血糖升高常見，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，暫時性低鈣血癥常見急性出血壞死型胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴重度平行。 SAP:低鈣（小于1.87） 紅細胞壓積（大于44） C反應蛋白（150） TAP（尿胰蛋白酶原激活肽）與疾病嚴重程度相關。 細胞因子,包括IL-1、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）,.,3.影象檢查 （1）CT：對急性胰腺炎的診斷有重要價值 CTSI(CT severity index) Balthazar CT分級 得分 A 胰腺正常 0 B 胰腺腫脹 1 C 胰腺

6、異常伴胰周改變 2 D 單區(qū)液體聚積 3 E 多區(qū)液體聚積 4,壞死范圍 得分 無壞死 0 1/2 6,急性胰腺炎-診斷要點,.,（2）MRI：判斷胰腺的水腫和壞死精確度與CT相似。但因其檢查費用昂貴，檢測所需時間較長，限制了其臨床應用。 （3）超聲檢查 （4）內(nèi)鏡 ERCP一般不用于急性胰腺炎的診斷 EUS的應用,急性胰腺炎-診斷要點,.,急性胰腺炎-診斷條件,肯定的酶學 肯定的影象學 典型的癥狀,.,急性胰腺炎分期,急性反應期： 02周 常有休克、呼衰、腎衰 全身感染期：2 8周 全身感染、深部真菌感染及 雙重感染 殘余感染期：2 3月后 全身營養(yǎng)不良、 后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔 竇道、瘺管,.

7、,急性胰腺炎病情判斷,高度關注年齡（55）、體重（MBI30）、器官功能、體腔積液。有者隨時ICU。 APACHE（0）、CRP和紅細胞壓積區(qū)別SAP/MAP 住院2、3天增強CT能可靠區(qū)別間質(zhì)性和壞死性胰腺炎 多器官功能衰竭和持續(xù)器官功能障礙48小時 急性胰腺炎中有1530的病人發(fā)展為重癥胰腺炎（SAP） 伴有臟器功能障礙，后出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫局部并發(fā)癥，或兩者兼有的急性胰腺炎。 SAP可見于水腫性胰腺炎，也可不伴有臟器功能障礙,.,Scoring: CT grade + Necrosis Necrosis Score None (0) 1/3 but 1/2 (6) CT Grade

8、 A = normal pancreas (0) B = edematous pancreas (1) C = B + mild extrapancreatic changes (2) D = severe extrapancreatic changes and 1 fluid collection (3) E = multiple or extensive fluid collections (4),Computed Tomography Severity Index,CTSI 5 correlated with prolonged hospitalization and higher ra

9、tes of mortality and morbidity. CTSI 5 associated with a mortality rate 15 times higher than in less than 5,.,Balthazar score and CTSI,Developed in the early 1990s by Emil J. Balthazar.CTSI has a maximum of ten points, and is the sum of the Balthazar grade points and pancreatic necrosis grade points

10、: Balthazar Grade Balthazar Grade A ppearance on CT CT Grade Points Grade A Normal CT 0 points Grade B Focal or diffuse enlargement 1 point Grade C gland abnormalities and inflammation 2 points Grade D Fluid collection in a single location 3 points Grade E Two or more fluid collections and / or 4 po

11、ints bubbles in or adjacent to pancreas Necrosis gas Score Necrosis Percentage Points No necrosis 0 points 0 to 30% necrosis 2 points 30 to 50% necrosis 4 points Over 50% necrosis 6 points CTSIs staging of acute pancreatitis severity has been shown by a number of studies to provide more accurate ass

12、essment than APACHE II, Ranson, and C-reactive protein (CRP) level. However, a few studies indicate that CTSI is not significantly associated with the prognosis of hospitalization in patients with pancreatic necrosis, nor is it an accurate predictor of AP severity,.,.,The Severity of the Acute Pancr

13、eatitis Classifying and Evaluation,Atlanta guidelines: APACHE II score 7, Computed tomography severity index(CTSI) 7 Cottons classification: Ranson score 3, APACHE II score 8, C-reactive protein(CRP) 150 mg/L, CTSI 4. Glasgow system/Imrie score : a score 3 as severe pancreatitis.,.,重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議 （

14、09年中國）,應用多因素評分系統(tǒng)來預測SAP的嚴重度。推薦相應的評分指標和系統(tǒng)包括： APACHE-II8分為SAP的指標。 Ranson評分3分為SAP的指標。 發(fā)病后48小時CRP150mg/l為SAP的指標。 下列幾項也可被作為前瞻性評估SAP的指標，包括：年齡、體重指數(shù)、紅細胞比積、和有無胸腔積液。 在影像學上，動態(tài)增強CT是目前診斷胰腺壞死的主要方法之一，建議采用Balthazar CT分級指標, D級以上為SAP。,.,BISAP, Ranson, APACHE-IIandCTSI,回顧2003-2007共185名病人。 四項評分系統(tǒng)預測SAP的死亡率 結論：BISAP評分能準確的

15、對急性胰腺炎病人進行死亡風險評測；各項指標在臨床上常用，易于獲?。黄潇`敏性和特異性不遜于傳統(tǒng)評分。 Am J Gastroenterol. 2009 Oct 27,.,急性胰腺炎并發(fā)癥,胰腺假性囊腫：常在病發(fā)后34周形成 消化道出血、敗血癥 多器官功能衰竭 慢性胰腺炎和糖尿病,.,急性胰腺炎-處理要點,監(jiān)護：注意生命體征變化，檢測血象、淀粉酶、影像檢查。 維持水、電解質(zhì)平衡：保持血容量，補充體液及電解質(zhì)。 營養(yǎng)支持 呼吸、腸道、循環(huán)管理 止痛,.,急性胰腺炎-處理要點,減少胰液外分泌：可采用禁食及胃腸減壓； 抗膽堿藥,如阿托品或654-2；H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，抑制胃酸分泌；胰

16、升血糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌。 抗生素的應用：常用于重癥胰腺炎、膽源性胰腺炎。不推薦預防用藥。 抑制胰酶活性：胰肽酶、氟尿嘧啶 中醫(yī)中藥：清胰湯,.,急性胰腺炎-處理要點,有爭議適應癥 1.胰腺無菌性壞死超過50 2.胰腺壞死持續(xù)存在但病情穩(wěn)定 3.臨床表現(xiàn)惡化 4.器官功能衰竭,公認手術適應癥 1.鑒別診斷 2.胰腺壞死發(fā)生感染 3.胰腺膿腫 4.膽源性胰腺炎持續(xù) 不緩解,.,急性胰腺炎-處理要點,急診手術指征： 1腹腔間隔室綜合征 2腹痛持續(xù)加重 3假性動脈瘤,.,急性胰腺炎-處理要點,內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下括約肌切開術（EST）針對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和驅(qū)除膽石梗

17、阻。 有持續(xù)梗阻證據(jù) 中低度可能非常規(guī),.,重癥急性胰腺炎(SAP),急性胰腺炎中有1530的病人發(fā)展為重癥胰腺炎（SAP） 伴有臟器功能障礙，后出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫局部并發(fā)癥，或兩者兼有的急性胰腺炎。 SAP可見于水腫性胰腺炎，也可不伴有臟器功能障礙,.,生化檢查,低鈣（小于1.87） 紅細胞壓積（大于44） C反應蛋白（150） TAP（尿胰蛋白酶原激活肽）與疾病嚴重程度相關。 細胞因子,包括IL-1、IL-8和腫瘤壞死因子（TNF）,.,BUN 9mmol/L impaired mental status SIRS The systemic inflammatory response

18、 syndrome (SIRS) defined by the presence of 2 of the following criteria: pulse .90 beats/min respirations .20/min or PaCO2 ,32 mmHg temperature .38uC or ,36uC WBC count .12 000 or ,4000 cells/mm3 or .10% immature neutrophils Age60 years pleural effusion (BISAP). One point is assigned for the presenc

19、e of each of the following during the first 24 h,BISAP,.,具體措施,強化的ICU監(jiān)測治療與器官功能維護 早期床邊持續(xù)大流量血液濾過（CVVH） 手術治療改進：損傷控制理論應用 持續(xù)負壓引流加沖洗系統(tǒng) 營養(yǎng)支持的進步從TPN到早期腸內(nèi)營養(yǎng) 微創(chuàng)治療進步穿刺引流 膽源性胰腺炎早期ENBD 出血并發(fā)癥的處理進步 腸瘺的治療進步,.,黎介壽院士關于SAP的點評,SAP病因眾多，胰酶消化自身組織是其特征，繼而有強烈的局部與全身性爆炸性炎癥反應，多器官受損，胰腺的血管受損栓塞，胰腺壞死，繼發(fā)嚴重感染。 SAP占AP的1520%，而死亡率仍高達2030

20、%，感染是治療失敗的主要原因，達80%。 50年來SAP治療的進步：非手術治療早期有限性的手術治療擴大的手術治療延期、選擇性的手術治療,.,黎介壽院士關于SAP的點評,生長抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的產(chǎn)生與它的作用；胰腺組織的壞死不能有效地得到控制；抗菌治療能否預防繼發(fā)性感染的發(fā)生也存在爭議。 按SAP的病程的發(fā)展，治療的重點是：早期復蘇，控制胰腺壞死，感染；維護器官功能，治療并發(fā)癥；免疫調(diào)控與營養(yǎng)支持也應重視。,.,SAP的免疫調(diào)控,早期營養(yǎng)支持：維護腸屏障功能，減少細菌移位細菌易位添加 精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸 免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白 嚴格控制血糖水平：39C

21、，超過6h），常規(guī)治療無效； 胰性腦病； 合并MODS； 合并少尿【尿量20ml/kg，持續(xù)24h以上）； 合并電解質(zhì)紊亂； APACHE II 評分大于等于12分。 CBP持續(xù)時間：無定論。南京提出至少持續(xù)72h。,.,SAP的腹腔高壓與腹腔開放治療,腹內(nèi)壓（IAP）：正常值接近大氣壓，一般定義正常值57mmHg 腹腔內(nèi)壓增加（IAH）：持續(xù)或反復測量IAP12mmHg。診斷標準：每46h測量一次IAP，連續(xù)三次IAP12mmHg；每16h 測量一次APP（APP=平均動脈壓-IAP），連續(xù)兩次APP60mmHg。 腹腔間室綜合征（ACS）定義：IAP20mmHg伴有臟器功能衰竭。其診斷要點

22、是：每16h測量一次IAP，連續(xù)三次IAP20mmHg或 APP 25mmHg且威脅生命時才考慮采用。一般認為發(fā)病后34周是胰腺壞死組織清除的最佳時機。,.,SAP的腹腔高壓與腹腔開放治療,暫時性腹腔關閉的方法： 巾鉗拉攏皮膚法 皮膚直接縫合法 塑料膜材料覆蓋縫合（3 L袋為常用材料） 合成網(wǎng)片材料覆蓋縫合 負壓輔助腹腔關閉（VAC）:近年國際上采用的標準TAC技術。全封閉，杜絕污染，用貼膜技術而非縫合方法關閉腹腔，持續(xù)負壓吸引充分引流腹腔內(nèi)積液，可將切口邊緣拉攏。多孔聚乙烯塑料膜聚氨酯海綿持續(xù)負壓吸引管大幅貼膜-也叫：三文治或夾心法,.,SAP與ICU,早期評價病情的嚴重程度，區(qū)別SAP至關

23、重要。 Ranson標準有較好的準確性；APACHE II評分系統(tǒng)有望提供更可靠的評估。 SAP一經(jīng)確診或有證據(jù)表明急性胰腺炎進行性惡化，正在向胰腺出血壞死發(fā)展，就應立即送入ICU進行治療。 ICU在SAP中的作用：針對并發(fā)癥、MODS進行預防及治療，及早對SAP的致死原因進行干預；為局部病灶處理創(chuàng)造必要時機；ICU與外科醫(yī)生功能互補；為手術提供盡可能好的機體狀態(tài)；為手術后處理提供最佳的條件。,.,綜合治療王春友,現(xiàn)狀：針對性的臨床治療轉變- 發(fā)病早期即全身炎癥反應期注意多臟器功能的保護，包括呼吸機正壓反比通氣、間隙短時血濾、人工腎替代治療等，-MODS的防治水平提高，死亡率下降。 SAP的后

24、期并發(fā)癥如感染、出血、腸瘺等的致死率并無明顯降低。-外科醫(yī)生依然面臨的嚴峻考驗。,.,綜合治療王春友,胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關并發(fā)癥、降低死亡率的關鍵。 除了合并呼吸道、膽道等感染以外，對SAP病人長時間、大劑量的應用光譜抗生素，不但不能有效地預防感染，相反會繼發(fā)感染和機會感染的發(fā)生率。 對預防性使用抗生素應持審慎態(tài)度，如感染一旦發(fā)生則應做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。,.,綜合治療王春友,SAP發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低MODS發(fā)生率的關鍵，但病情一旦穩(wěn)定，胃腸功能開始恢復時，EN治療對改善預后至關重要。 因為胰腺壞死感染后，病人全身情況迅速惡化，手術并發(fā)癥和死亡率增加，胰腺壞死組織

25、的清除應盡可能在感染發(fā)生前或即將發(fā)生時進行。 中華外科學會胰腺外科學組2001 制定的急性重癥胰腺炎診治草案待盡快修訂,.,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,2002年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范和亞太胃腸病學會議發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范，均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞死性膽源性胰腺炎的早期治療措施。 膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計超高總數(shù)的2/3。我國6080%。 10%的膽囊結石患者會發(fā)生急性胰腺炎，2030%膽石癥患者會發(fā)生急性胰腺炎。,.,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,膽道微結石是急性胰腺炎、尤其是急性復發(fā)性胰腺炎的重要病因。常因B超未見結石而診斷為特發(fā)性胰腺炎。 微結石的概

26、念：1.直徑2或3mm的結石；2.膽泥；3.膽色素鈣顆粒、膽固醇結晶和碳酸鈣微粒（肉眼或現(xiàn)有影像學檢查無法看到）。 微結石可能引起Oddi括約肌痙攣導致胰腺炎。,.,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,ERCP指征：存在膽道梗阻時-早期EPS能降低ABP膽道感染、胰腺膿腫和MODS發(fā)生率；不存在明顯梗阻時-不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后進行。 對于重癥ABP，或預測為重癥ABP的病人，應在48小時內(nèi)急診ERCP，解除膽道梗阻因素。 對輕癥ABP，在急性發(fā)作時不行ERCP，而在發(fā)作過后的24周內(nèi)行膽囊切除術。對不適宜膽囊切除的病人，可行EPS。膽囊切除術前是否應行ERCP有較大爭議。,.,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,ABP后的膽囊切除： 多少認為-ABP發(fā)作控制后需要行膽囊切除術以避免復發(fā)。 少數(shù)認為-EST可有效防止膽道梗阻，不在需要行膽囊切除。 新近，有人認為-雖然ABP后LC難度增加，但手術成功率和并發(fā)癥率并無明顯提高，建議ABP后及早進行LC，以避免等待手術過程中ABP復發(fā)。,.,膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療-李兆申,ABP患者內(nèi)鏡治療注意事項： 必須由熟練技術醫(yī)生操作，成功率90%以上 盡量避免胰管顯影 行EST，盡可能首次取凈結石，未發(fā)現(xiàn)結石也行EST 取石失敗或ERCP和EST失敗，應立即手術治療 盡可能在24小時內(nèi)行EST，超過72