1、.,急性腎損傷(AKI)中的若干問題,重癥醫(yī)學(xué)科 蔡晶晶,.,腎臟結(jié)構(gòu),Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),.,1.為什么要提出這個概念,.,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。 近年來國際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acute kidney injury）替代急性腎衰竭,急性腎損傷,.,住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險和治療費(fèi)用相關(guān),Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 20

2、05;16: 33653370.,1mg/dL=88.41umol/L,.,急性腎損傷,在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年 增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程 度和病死率密切相關(guān),.,Waikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.,AKI的發(fā)生率和死亡率,.,AKI的發(fā)生率和死亡率,.,AKI的發(fā)生率和死亡率,.,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手術(shù) （34%）,感染性休克（48%）,腎毒性藥物（19%）,肝腎綜合征（5.7%）,.,2.關(guān)于AKI的診斷,.,AKIN 分期,血肌

3、酐, 0. 5 mLkg-1h-1 超過6 h,增至基線值的1. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或 增加0.3mg/dL（AKIN分期）, 0. 5 mLkg-1h-1 超過6 h,增至基線值的(2. 03. 0 倍),尿量,增至基線值的3倍以上或絕對 值354mol/ L且急性增高 44mol/ L, 0. 3 mLkg - 1h - 1 超過12 h 或無尿12 h,1期,2期,3期,RIFLE 分期,衰竭（Failure）,損傷（Injury）,危險（Risk）,終末期腎病 （ESRD）,腎功能喪失（Loss）,持續(xù)腎衰竭超過4個星期,持續(xù)腎衰竭超過3個月,RIFLE（200

4、4）和AKIN（2005）分期,.,AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實(shí)。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高,存在的問題,.,AKI 是一個臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實(shí)。 AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。 AKI診斷的敏感性和特異性有待提高,存在的問題,

5、.,肌酐？,.,肌酐變化沒有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。 血肌酐對腎小球?yàn)V過功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）。同時其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。,血清肌酐,.,AMI,心源性休克,心電圖改變,肌鈣蛋白,急性心梗（AMI）vs 急性腎損傷（AKI）,AKI,缺血性損傷-ATN,肌酐升高,腎臟“肌鈣蛋白”？,.,Tystatin C,生成速度穩(wěn)定，不收影響

6、完全腎小球?yàn)V過 血中水平完全取決于腎小球的濾過功能,NGAL,腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生 可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo) 研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐,IL-18,受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程 對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用,KIM-1,可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程 在正常腎組織表達(dá)甚微 對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用,.,3.AKI的優(yōu)化治療,.,AKI的治療,液體管理 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 營養(yǎng)支持治療 藥物治療,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 免疫吸附,非替代治療,替代治療,.,鈉水潴留會導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感

7、染 保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。,液體管理,.,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,.,對于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充量的40%-50% 嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。,.,CRRT治療時機(jī) CRRT的治療劑量選擇 CRRT治療的終止,AKI腎臟替代治療,.,4.怎樣做好AKI的預(yù)防,.,AKI的預(yù)防,A KI的高?；颊甙ㄌ悄虿?、高血壓、冠狀動性心臟病、周圍血管病以及已知的腎臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對其采取合理的監(jiān)測措施，以維持體液容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機(jī)會降至最低。 繼發(fā)于腎前性因素的AKI ，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好,腎功能可恢復(fù)到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時,治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平。與之相比，繼發(fā)于腎性因素的AKI的預(yù)后較差。,.,AKI 的診治和預(yù)防仍是一個嚴(yán)峻的課題,應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期診斷及針對不同病因和病情的個體化治療。,.,.,Patho