1、.,胸腔積液的診斷思路,辛瑾琛,.,一、胸腔積液的循環(huán)機(jī)制,胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。,.,二、胸腔積液產(chǎn)生的機(jī)制,胸腔積液是常見的內(nèi)科問題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見的病因和發(fā)病機(jī)制有： 1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如流血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加、上腔靜靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 2、胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）、肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

2、 3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 4、壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 5、損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。,.,三、胸腔積液的診斷思路,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,三步驟：,.,確定有無胸腔積液,1.體格檢查 2. 胸片 3.B超,.,體格檢查,少量積液：可無明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。 中大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺語顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)壁部

3、診濁音。氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。 聽診：呼吸音減弱或消失，語音共振減弱,.,胸片,游離性胸腔積液： 極小量時胸部X線僅見肋膈角度純； 積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影； 大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。 包裹性胸腔積液： 不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和,.,右側(cè)肺野一致性密度增高影 上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,影 像 診 斷 X 線,.,大量積液表現(xiàn)為整個患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè),.,B超示胸腔積液,影 像 診 斷,定位、定量、引導(dǎo)穿刺,.,1.胸腔積液/

4、血清 蛋白比例0.5 2.胸腔積液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值高限,二、滲出液及漏出液的鑒別 符合以下任何一條：,Light標(biāo)準(zhǔn),.,胸水相關(guān)檢查,顏色 氣味 細(xì)胞分類及計數(shù) 糖 ADA LDH CEA,.,三、尋找胸腔積液的病因,漏出液的常見病因： 充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。 肝硬化：多伴腹水。 腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。 低蛋白血癥：多伴全身水腫。,.,尋找胸腔積液的病因,滲出液的常見病因： 1.結(jié)核性胸膜炎 2. 惡性胸腔積液 3.類肺炎性胸腔積液,.,結(jié)核性胸膜炎：,好發(fā)人群

5、：青壯年 癥狀：常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等 胸水檢查結(jié)果： 1.滲出液；2.胸水以淋巴細(xì)胞為主；3.胸水ADA45U/L 4.間皮細(xì)胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L; 沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。 血液檢查：1.血沉增快；2.抗結(jié)核抗體陽性 其它： 1.PPD試驗陽性 2.診斷性抗癆治療有效,.,惡性胸腔積液由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所臻，也部位如可由其他胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起,好發(fā)人群：老年人 癥狀：胸痛、咯血絲痰、消瘦等 胸水檢查結(jié)果： 1.血性胸水；2.胸水CEA20g/L、胸水CEA/血清CEA1;3.胸水發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 4.間皮細(xì)胞5%；5.LDH500U/L 血液檢查： CEA增高、腫瘤標(biāo)志物增高 其它： 胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別,.,類肺炎性胸腔積液肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起,病史：相關(guān)病史 胸水特點：白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為