1、.,急性心肌梗死心電圖進(jìn)展,.,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,4,幾個(gè)特殊問(wèn)題,5,.,定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：原發(fā)性冠脈事件引起 2型：需氧增多或供氧減少 3型：突發(fā)性MI 4型：PCI相關(guān)性MI 5型：CAGB相關(guān)性MI,.,診斷模式的轉(zhuǎn)變,3：2模式,1+1模式,.,傳統(tǒng)觀點(diǎn),Text in here,缺 血性胸痛的病史,心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變,心肌酶學(xué)的升高,.,最新觀點(diǎn),+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)： 心肌缺血的癥狀 新的ST段改變或LBBB 出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或

2、新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常,Text,心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考上限值的99百分位值1,.,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,4,幾個(gè)特殊問(wèn)題,5,.,心梗急性期心電圖再分期,超急性期,確定期,進(jìn)展期,確定期,超極期T波改變,ST段動(dòng)態(tài)改變,Q波穩(wěn)定,.,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,4,幾個(gè)特殊問(wèn)題,5,.,心肌梗死心電圖定位,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后

3、壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,.,冠狀動(dòng)脈解剖,.,冠狀動(dòng)脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來(lái)自RCA,.,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）,.,前壁心肌梗死,前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（LAD）,.,.,.,下壁心梗分析,STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為L(zhǎng)CX STST

4、高為RCA梗死，若同時(shí)STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為L(zhǎng)CX梗死 STV23無(wú)明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為L(zhǎng)CX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為L(zhǎng)CX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良,.,.,.,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,4,幾個(gè)特殊問(wèn)題,5,.,ST段抬高形態(tài),新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,.,新月型抬高,新月形ST段抬高

5、，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。,此型ST段抬高是急性心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。,.,.,弓背形ST段抬高是AMI早期常見(jiàn)的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時(shí)又平滑移行于T波，兩者無(wú)明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶

6、見(jiàn)高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。,.,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺(jué)地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)ST段可無(wú)明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。 此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見(jiàn)于、和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件,.,.,其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高

7、于其前的R波，R波矮小。時(shí)限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波，且T波常無(wú)倒置,急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形,.,.,巨R波型,.,拇指法則,注意C圖,.,主要內(nèi)容,心肌梗死新定義,1,心肌梗死心電圖分期,2,心肌梗死心電圖定位,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,4,幾個(gè)特殊問(wèn)題,5,.,缺血性J波,定義： 冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來(lái)存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血

8、時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變,.,.,.,LBBB的STEMI 診斷,推測(cè)LBBB為新發(fā)的患者應(yīng)考慮STEMI 診斷陳舊LBBB或未知時(shí)段LBBB的患者是否為STEMI： 1) ST段上抬達(dá)1mm或更多且與QRS波群一致（方向相同）； 2) ST段壓低達(dá)1mm或更多在V1，V2或V3導(dǎo)聯(lián)； 3) ST段抬高達(dá)5mm或更多與QRS波群不 一致（方向相反）。,.,LBBB時(shí)診斷AMI,、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波； 胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓變化即RV2RV3RV4； V3、V4導(dǎo)聯(lián)QRS波的S波出現(xiàn)早期切跡或晚期寬切跡（Cabera征）； 、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)R波上升支出現(xiàn)50ms切跡（cha

9、pman征）； TV5及/或TV6直立，而V6導(dǎo)聯(lián)有Q波時(shí)支持診斷,.,陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡,.,，AVF，V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，T波直立，與LBBB的繼發(fā)性ST-T改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞,.,等位性Q波,由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性Q波 為認(rèn)識(shí)這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，即“等位性Q波”的概念來(lái)形容這些不典型的心梗心電圖改變,.,小q波,當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起始40ms處。但不能形成典型的病理Q波，僅引起小Q波

10、 Takaten等對(duì)小Q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波不夠病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)Q波 即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6 或V1V3均出現(xiàn)q波,.,QRS波群起始部的切跡、頓挫,在QRS波群起始40ms內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān),.,.,進(jìn)展性Q波,是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激,.,存在Q波區(qū),Q波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得Q波 對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有Q波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷,.,R波丟失,R波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅降低。 R波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠： V1V4。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變 兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失,.,等位性Q波,次日,.,.,右室心肌梗死,右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示 右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特異性是1