1、.,呼吸機(jī)波形分析,.,容量控制通氣 壓力時(shí)間曲線 流速時(shí)間曲線 容積時(shí)間曲線,.,壓力控制通氣 壓力時(shí)間曲線 流速時(shí)間曲線 容積時(shí)間曲線,.,【原理】 流速時(shí)間曲線反映了吸氣相和呼氣相各自的流速變 化，流速的單位為升/分（縱軸），而時(shí)間單位為秒 （橫軸），橫軸上的曲線為吸氣流速，橫軸下的曲線 為呼氣流速，呼吸機(jī)輸送的容量是流速在時(shí)間上積分 計(jì)算而得且等于流速曲線下面積。,.,流速時(shí)間曲線波形,.,容積時(shí)間曲線,.,【原理】 壓力-時(shí)間曲線中，A至B點(diǎn)的壓力明顯增加是由于從呼吸機(jī)至肺 整個(gè)系統(tǒng)的阻力所致，此壓力即為克服阻力的壓力。C點(diǎn)為峰壓 代表充氣壓力，對(duì)抗氣流的壓力和肺擴(kuò)張的壓力。D至E點(diǎn)

2、平臺(tái)壓 力，需要擴(kuò)張肺泡的壓力。平臺(tái)期無氣體供應(yīng)到肺，吸氣流速是零。 E點(diǎn)呼氣開始，F(xiàn)點(diǎn)呼氣結(jié)束，壓力再次回復(fù)到呼氣末水平,.,吸氣控制參數(shù),a. 時(shí)間控制: 通過預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間使吸氣終止, 如PCV的設(shè)置Ti或I:E. b. 壓力控制: 上呼吸道達(dá)到設(shè)置壓力時(shí)使吸氣終止,現(xiàn)巳少用, 如PCV的設(shè)置高壓報(bào)警值. c. 流速控制: 當(dāng)吸氣流速降至預(yù)設(shè)的峰流速%以下(即Esens), 吸氣終止. d. 容量控制: 吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí),吸氣終止.,.,呼氣控制參數(shù),a. 時(shí)間控制: 通過設(shè)置時(shí)間長(zhǎng)短引起呼氣終止(控制通氣)。 b. 病人觸發(fā): 呼吸機(jī)撿測(cè)到吸氣流速到吸氣終止標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即切換呼氣(Ese

3、ns)。,.,吸氣流量波形,.,吸氣流量波形,方波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi)所輸送的氣體流量均按設(shè)置值恒定不變, 故吸氣開始即達(dá)到峰流速, 且恒定不變持續(xù)到吸氣結(jié)束才降為0. 故形態(tài)呈方形 遞減波: 是呼吸機(jī)在整個(gè)吸氣時(shí)間內(nèi), 起始時(shí)輸送的氣體流量立即達(dá)到峰流速(設(shè)置值), 然后逐漸遞減至0 (吸氣結(jié)束), 以壓力為目標(biāo)的如定壓型通氣(PCV)和壓力支持(PSV=ASB)均采用遞減波.,.,呼氣流速波形,1:代表呼氣開始. 2:為呼氣峰流速:正壓呼氣峰流速比自主呼吸的稍大一點(diǎn). 3:代表呼氣的結(jié)束時(shí)間(即流速回復(fù)到0), 4:即1 3的呼氣時(shí)間 5:包含有效呼氣時(shí)間4, 至下一次吸氣流速的開

4、始即為整個(gè)呼氣時(shí)間,結(jié)合吸氣時(shí)間可算出I:E. TCT:代表一個(gè)呼吸周期 = 吸氣時(shí)間+呼氣時(shí)間,.,呼氣流速波形和臨床意義,呼氣流速波形其形態(tài)基本是相似的,其差別在呼氣波形的振幅和呼氣流速持續(xù)時(shí)間時(shí)的長(zhǎng)短, 它取決于肺順應(yīng)性,氣道阻力(由病變情況而定)和病人是主動(dòng)或被動(dòng)地呼氣 。,.,呼氣流速波形,初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣,左側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動(dòng)呼氣, 而實(shí)線反映了是患者主動(dòng)用力呼氣, 單純從本圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì). 右側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣峰流速大,呼氣時(shí)間稍短, 實(shí)線反映呼氣阻力增加, 呼氣峰流速稍小,呼氣時(shí)延長(zhǎng).,.,呼氣流速波形,判斷有無內(nèi)源性呼氣

5、末正壓(Auto-PEEP/PEEPi)的存在,圖中吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開始之前呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時(shí)過早地關(guān)閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出,使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓而引起Auto-PEEP( PEEPi). 注意圖中的A,B和C, 其突然降至0時(shí)呼氣流速高低不一, B最高,依次為A, C. 實(shí)測(cè)Auto-PEEP壓力大小也與波形相符合. Auto-PEEP在新生兒, 幼嬰兒和45歲以上正常人平臥位時(shí)為3.0 cmH2O. 呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng), 反比通氣，肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi. 臨床上醫(yī)源性PEEP= 所測(cè)PEEP

6、i 0.7or0.8. 如此即打開過早關(guān)閉的小氣道而又不增加肺容積.,.,呼氣流速波形,評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效,圖中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化, A: 呼出氣的峰流速, B: 從峰流速逐漸降至0的時(shí)間. 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加, B有效呼出時(shí)間縮短, 說明用藥后支氣管情況改善. 另尚可監(jiān)測(cè)Auto-PEEP有無改善作為佐證.,.,壓力-時(shí)間曲線,VCV的壓力-時(shí)間曲線(P-T curve),圖為VCV,流速恒定(方波)時(shí)氣道壓力-時(shí)間曲線, 氣道壓力等于肺泡壓和所有氣道阻力的總和, 并受呼吸機(jī)和肺的阻力及順應(yīng)性的影響. 當(dāng)呼吸機(jī)阻力和順應(yīng)性恒定不變時(shí), 壓力-時(shí)間曲線卻反映

7、了肺部情況的變化.,.,壓力-時(shí)間曲線,A至B點(diǎn)反映了吸氣起始時(shí)所需克服通氣機(jī)和呼吸系統(tǒng)的所有阻力,A至B的壓力差(P)等于氣道粘性阻力和流速之乘積(P=RF), 阻力越高或選擇的流速越大, 則從A上升至B點(diǎn)的壓力也越大,反之亦然. B點(diǎn)后呈直線狀增加至C點(diǎn)為氣道峰壓(PIP),是氣體流量打開肺泡時(shí)的壓力, 在C點(diǎn)時(shí)通氣機(jī)輸送預(yù)設(shè)潮氣量的氣道峰壓. A至C點(diǎn)的吸氣時(shí)間(Ti)是有流速期, D至E點(diǎn)為吸氣相內(nèi)”吸氣后摒氣”為無流速期. 與B至C點(diǎn)壓力曲線的平行的斜率線(即A-D), 其P=VtErs(肺彈性阻力), Ers=1/C即靜態(tài)順應(yīng)性的倒數(shù), Ers=VT/Cstat).,.,壓力-時(shí)間

8、曲線,C點(diǎn)后壓力快速下降至D點(diǎn), 其下降速度與從A上升至B點(diǎn)速度相等. C至D點(diǎn)的壓力差主要是由氣管插管的內(nèi)徑所決定, 內(nèi)徑越小C-D壓差越大. D至E點(diǎn)即平臺(tái)壓是肺泡擴(kuò)張進(jìn)行氣體交換時(shí)的壓力, 取決于順應(yīng)性和潮氣量的大小. D-E的壓力若輕微下降可能是吸入氣體在不同時(shí)間常數(shù)的肺泡區(qū)再分佈過程, 或整個(gè)系統(tǒng)(指通氣機(jī)和呼吸系統(tǒng))有泄漏. 通過靜態(tài)平臺(tái)壓測(cè)定, 即可計(jì)算出氣道阻力(R)和順應(yīng)性(C), PCV時(shí)只能計(jì)算順應(yīng)性而無阻力計(jì)算. E點(diǎn)開始是呼氣開始, 依靠胸廓、肺彈性回縮力使肺內(nèi)氣體排出體外(被動(dòng)呼氣), 呼氣結(jié)束氣道壓力回復(fù)到基線壓力的水平(0或PEEP). PEEP是呼氣結(jié)束維持肺

9、泡開放避免萎陷的壓力.,.,壓力-時(shí)間曲線,平均氣道壓(mean Paw 或Pmean),平均氣道壓(MAP)在正壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果和心臟灌注效果相關(guān)(即氣體交換),在一定的時(shí)間間隔內(nèi)計(jì)算N個(gè)壓力曲線下的區(qū)域面積而得, 直接受吸氣時(shí)間影響. 氣道峰壓, PEEP, 吸/呼比和 肺含水量均影響它的升降. 圖中A-B為吸氣時(shí)間, B-C為呼氣時(shí)間, PIP=吸氣峰壓,呼吸基線=0或PEEP. 一般平均氣道壓=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.,.,壓力-時(shí)間曲線,在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),VCV通氣時(shí), 調(diào)節(jié)吸氣峰流速即調(diào)正吸氣時(shí)間(Ti)或I/E比. 圖

10、中A處因吸氣流速設(shè)置太低, 吸氣時(shí)間稍長(zhǎng), 故吸氣峰壓也稍低. 在B處設(shè)置的吸氣流速較大, 吸氣時(shí)間也短, 以致壓力也稍高, 故在VCV時(shí)調(diào)節(jié)峰流速既要考慮Ti, I/E比和Vt, 也要考慮壓力上限. 結(jié)合流速,壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速即可達(dá)到預(yù)置的目的.,.,壓力-時(shí)間曲線,PCV的壓力-時(shí)間曲線,虛線為VCV, 實(shí)線為PCV的壓力曲線. 與VCV壓力-時(shí)間曲線不同, PCV的氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力(0或PEEP) 增至預(yù)設(shè)水平呈平臺(tái)樣並保持恒定, 是受預(yù)設(shè)壓力上升時(shí)間控制. PCV的氣體流量在預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)均呈遞減形. 在呼氣相, 壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平, 本圖提示了在相

11、同頻率、吸氣時(shí)間、和潮氣量情況下PCV的平臺(tái)樣壓力比VCV吸氣末平臺(tái)壓稍低. 呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓將無法達(dá)到預(yù)置水平.,.,壓力-時(shí)間曲線,壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度),圖為PCV或PSV(ASB)壓力上升時(shí)間在壓力,流速曲線上的表現(xiàn). a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間, 快慢不一. 調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少, a,b,c流速高低不一, 導(dǎo)致壓力上升時(shí)間快慢也不一. 吸氣流速越大, 壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短(上圖)， 相應(yīng)的潮氣量亦增加. 反之亦然. 流速圖a有短小的呼氣流速波是由于達(dá)到目標(biāo)壓有壓力過沖, 主動(dòng)呼氣閥釋放壓力過沖所致, 壓力上升時(shí)間的名稱和所用單位

12、各廠設(shè)置不一.如Evita 設(shè)定的是時(shí)間0.05-2.0s(4), 而Servo-i為占吸氣時(shí)間的%.,.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,評(píng)估平臺(tái)壓,在PCV或PSV時(shí), 若壓力曲線顯示無平臺(tái)樣壓力, 如圖A所示, PCV的吸氣時(shí)間巳消逝, 但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)樣壓力. 應(yīng)先排除壓力上升時(shí)間是否設(shè)置太長(zhǎng), 呼吸回路有無漏氣. 如為VCV時(shí),設(shè)置的吸氣流速是否符合病人需要或未設(shè)置吸氣后摒氣(需同時(shí)檢查流速曲線和呼出潮氣量是否達(dá)標(biāo)以查明原因). 此外有的呼吸機(jī)因吸氣流速不穩(wěn)定, 也會(huì)出現(xiàn)這種情況。,.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,識(shí)別通氣模式,自主呼吸和壓力支持通氣的壓力-時(shí)間曲線 圖中均為自主呼吸使用

13、了PEEP,左側(cè)圖在A處曲線在基線處向下折返代表吸氣, 而B處曲線向上折返代表呼氣, 此即是自主呼吸, 若基線壓力大于0的自主呼吸稱之為CPAP. 右側(cè)圖吸氣開始時(shí)有向下折返波以后壓力上升, 第一個(gè)為PCV-AMV, 第二個(gè)為自主呼吸+PSV, PS一般無平臺(tái)樣波形出現(xiàn)(除非呼吸頻率較慢且壓力上升較快), 注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持, 而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不變, 因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況同時(shí)需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度.,.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,控制機(jī)械通氣(CMV)和輔助機(jī)械通氣(AMV)的壓力-時(shí)間曲線,CMV(左側(cè))和AMV(右側(cè))的壓力-時(shí)

14、間曲線 圖中基線壓力未回復(fù)到0, 是由于使用了PEEP. 且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā)左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波(A), 呼吸機(jī)完全控制患者呼吸, 為CMV模式. 右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波, 這是患者吸氣努力達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣, 為AMV模式. 若使用了流速觸發(fā), 則不論是CMV或AMV, 在基線壓力可能無向下折返小波, 這需視設(shè)置的流量觸發(fā)值而定.,.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,同步間歇指令通氣(SIMV),SIMV在一個(gè)呼吸周期有強(qiáng)制通氣期和自主呼吸期. 觸發(fā)窗有在自主呼吸末端(呼吸周期末端), 也有觸發(fā)窗位于強(qiáng)制通氣起始端(呼吸周期起始端).若病人的呼吸努力在觸發(fā)窗達(dá)到觸發(fā)閾, 呼吸機(jī)即同步強(qiáng)制通氣. 在隨后的自主呼吸的吸氣用力即使達(dá)到觸發(fā)閾也僅給于PS(需預(yù)設(shè)). 觸發(fā)窗在強(qiáng)制通氣期或在自主呼吸期末, 各廠設(shè)計(jì)不一, 觸發(fā)窗時(shí)限也不一.,.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,雙水平正壓通氣(BIPAP