1、吉蘭巴雷特綜合癥，Guillain-Barre Sydrome(GBS，吉蘭-巴雷特綜合癥)是一種神經(jīng)系統(tǒng)的臨床綜合征，是急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)癥(AIDP )急性運(yùn)動感覺軸單純神經(jīng)癥(AMSAN )急性運(yùn)動軸單純多神經(jīng)根狀態(tài)(AMAN ) 包括MillerFisher綜合征亞急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)癥(SIDP )慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)癥(CIDP )，以上各種類型的共同點(diǎn)有很多對稱性四肢肢體軟骨麻痹、腱反射降低和消失、伴有或不伴有感覺障礙等臨床特征。 本病于1859年由Landry首次報(bào)道，Guillain、Barre和Strohl相繼在1916年報(bào)道，指出腦脊液蛋白

2、細(xì)胞的分離現(xiàn)象是本病的特征，本病是Landry-Guillain-Barre-Strohel綜合癥或g 近年來，AIDP (急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)障礙)在國際上已經(jīng)取代AIDP，把GBS的概念定位于AIDP。 流行病學(xué)，AIDP年發(fā)病率為0.61.9/10萬人，男性比女性稍高，白人比黑人高。 各年齡組可發(fā)病，國外報(bào)道發(fā)病率與年齡成正相關(guān)，美國發(fā)病高峰為5074歲，發(fā)病年齡為雙峰現(xiàn)象，即1625歲和4560歲出現(xiàn)雙峰現(xiàn)象。 我國以兒童和青壯年居多，30歲以下占68.5% (南京地區(qū)514例統(tǒng)計(jì))。 發(fā)病在海外沒有明顯的季節(jié)傾向，在中國夏天和秋天的交際多與日本的報(bào)道相似。 70年代中期江蘇

3、淮陰、南通地區(qū)、河北張掖、臨澤地區(qū)，1986年河北省清河地區(qū)有群發(fā)報(bào)告。前驅(qū)因子和發(fā)病機(jī)制，Hurwitz等人對1034例AIDP約80%的患者在發(fā)病前8周內(nèi)有前驅(qū)因子，峰值在發(fā)病前12周。 約2/3為病毒感染，最常見的是呼吸道(58% )、胃腸(22% )，或兩者合并發(fā)生(10% )，約5%有手術(shù)史，4.5%有疫病菌種史。 與GBS相關(guān)的感染因子最常見的是巨細(xì)胞病毒(CMV )、EB病毒(EBV )肺炎支原體(MP )和空腸彎曲菌(CJ )。 CJ是g陰性螺旋菌群彎曲菌屬，是人腹瀉常見病原菌之一，有多種血清型，GBS常見血清型為2.4和19型，在我國Pener19型最常見，是污染水、食物、家

4、禽(雞)家畜(豬)。 這4種感染因子占GBS前驅(qū)感染因子的2/3。 Rhodes(1982 )首先關(guān)注了GBS和CJ的關(guān)系。 以腹瀉為前驅(qū)感染的GBS患者CJ感染的比例高達(dá)85%。 Ree等人報(bào)道，96例GBS和100例比較變異，26%的GBS并發(fā)CJ感染，但對照組只有2%。 在伴有CJ感染的GBS中，76%的病例有脫髓鞘的變化，其中40%為aid。 CJ感染的GBS中52%GM1抗體陽性，沒有CJ感染的GBS中CM1抗體陽性僅為15%，CJ和GM1抗體陽性的GBS患者比這兩種抗體陰性患者恢復(fù)得慢。 CJ感染后發(fā)生的GBS具有病情更嚴(yán)重、軸突變性更明顯、預(yù)后更差、兒童發(fā)病率更高、與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)

5、系更密切、發(fā)病與季節(jié)相關(guān)的特征。 除上述4種感染因子外，還有單皰、帶狀皰疹、流感a和b、腮腺炎、麻疹、麻疹、腸細(xì)胞病變病毒、a型和b型肝炎病毒、人類免疫不全病毒等。 AIDP中，也有惡性腫瘤(何杰金氏病和其他淋巴瘤)、紅斑狼、橋本甲狀腺炎、酒精中毒和肝病并發(fā)。 AIDP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查提示其可能是周圍神經(jīng)的自身免疫性疾病。 主要依據(jù)是，從疾病兩周前開始約50%的患者有開拓者和免疫注射史的腦脊髓液中的細(xì)胞正常，蛋白質(zhì)增加，增加的蛋白質(zhì)主要是免疫球蛋白，腦脊髓液中增加的免疫球蛋白部分來自血液外， 部分在鞘內(nèi)合成的病理檢查中，神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的單核細(xì)胞浸潤、血管周圍淋巴細(xì)胞

6、鞘、免疫熒光和免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)的免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，髓鞘脫落呈節(jié)性。 上述病理變化與實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎(EAN )很相似。在AIDP患者的血清中檢測出抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體，其滴度與臨床病變程度呈正相關(guān)。 該抗體為IgM，用AIDP患者血清直接注入大鼠坐骨神經(jīng)，可引起急性阻滯、髓鞘脫落、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。 血漿置換去除血清中的免疫球蛋白治療AIDP取得了肯定的療效。 這些都提示免疫因子與AIDP的發(fā)病過程有關(guān)。 GBS的研究從不同的角度提示了患者血清抗體和免疫細(xì)胞的檢測、免疫組織化、血清成分和免疫細(xì)胞的被動轉(zhuǎn)移和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎等方法，是一種通過免疫介導(dǎo)的神經(jīng)疾病

7、。 “分子模擬”機(jī)制學(xué)說認(rèn)為，GBS的發(fā)病中病原體的一部分成分與周圍神經(jīng)成分類似，生物免疫系統(tǒng)會錯誤地識別，產(chǎn)生自身免疫性t細(xì)胞和自身抗體，對周圍神經(jīng)成分產(chǎn)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘的脫落。 末梢神經(jīng)髓鞘抗原包含P2蛋白、P1蛋白、P0蛋白、髓鞘結(jié)合糖蛋白(MAG )。 病理，最主要的病理變化是周圍神經(jīng)中的單核細(xì)胞浸潤和節(jié)性脫髓鞘。 浸潤見于腦神經(jīng)、神經(jīng)前根和后根、后根神經(jīng)節(jié)和外周神經(jīng)，也與交感神經(jīng)鏈和神經(jīng)節(jié)有關(guān)。 淋巴球和巨噬細(xì)胞、多核細(xì)胞，這些細(xì)胞來自血液，圍繞神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)外膜的血管周圍形成血管罩。 感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)一樣損傷，神經(jīng)遠(yuǎn)端的損傷不像近端那么輕。 以前的根神經(jīng)障礙為主，以后

8、的根神經(jīng)障礙為主，交感神經(jīng)為主可以表現(xiàn)為引起了GBS癥狀的個(gè)體特異性。 后角細(xì)胞的變化比前角細(xì)胞輕，很少見。 脫髓鞘是本病的主要病理變化之一，與炎癥部位一致。 軸突的變性多見于嚴(yán)重病例。 雪旺細(xì)胞增殖發(fā)生于發(fā)病數(shù)日后，與髓鞘再生有關(guān)。 CNS的病理變化大多數(shù)可能是繼發(fā)性的。 前角細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動核可表現(xiàn)出不同程度的腫脹、染色質(zhì)溶解，其程度取決于軸突的損傷程度和部位，如軸突的變性接近神經(jīng)細(xì)胞，甚至可引起該細(xì)胞的死亡。 此時(shí)可見膠質(zhì)細(xì)胞群，顯示該區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞分解。 后角細(xì)胞的變化比前角細(xì)胞輕且少見。 重度軸突變性患者，肌肉病理變化可表現(xiàn)為神經(jīng)原性肌萎縮。 臨床表現(xiàn)，16-25歲為發(fā)病高峰，45-

9、60歲為第二高峰，提示該高峰的出現(xiàn)有內(nèi)源性觸發(fā)隨年齡增加的危險(xiǎn)。 發(fā)病于急性或亞急性，40%在第一周，50%在第二周，80%在第三周，90%在第四周達(dá)到高峰(Dowling1987 )，之后逐漸好轉(zhuǎn)。 突然發(fā)生的人可以在4872h達(dá)到高峰。 部分患者發(fā)病2月后仍持續(xù)或逐步惡化，稱為慢性GBS。 1、前驅(qū)癥狀80%的患者在生病前8周、多兩周持續(xù)數(shù)天有感染上呼吸道、胃腸或其他部位的病史，出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、腹瀉、惡心、嘔吐和咽炎、支氣管炎等癥狀，部分患者在手術(shù)后或免疫接種后發(fā)病2、運(yùn)動癥狀的肢體對稱性、松弛性無力是最顯著的臨床表現(xiàn)，無力始于近端或遠(yuǎn)端，也可同時(shí)受到影響，但多從下

10、肢逐漸發(fā)展到上肢，無力程度不同，輕者能走路，重者四肢完全癱瘓，呼吸肌癱瘓。 隨著肢體無力的惡化，出現(xiàn)肌張力下降、腱反射減少或消失，少數(shù)患者發(fā)病1周后出現(xiàn)腱反射降低或消失，此時(shí)容易誤診。 例如對稱性肢體無力兩周內(nèi)從下肢波及軀干、上肢或腦神經(jīng)，稱為Landry上升性麻痹。 腦神經(jīng)經(jīng)常參與，50%-60%為雙側(cè)面癱，其次是眼外肌、咽肌麻痹，病變僅限于腦神經(jīng)(多發(fā)性腦神經(jīng)癥)，20%為呼吸肌麻痹。3、感覺癥狀的感覺癥狀不像運(yùn)動癥狀那樣突出，多為肢體遠(yuǎn)端灼熱、刺痛、麻木、對稱性、向近端擴(kuò)展，到達(dá)手臂和腳踝后不發(fā)展。 客觀的感覺障礙很少，有時(shí)疼痛會減退。 檢查時(shí)呈現(xiàn)手套、襪子一樣的分布，約15%的患者早期

11、有振動感覺和位置感覺障礙，出現(xiàn)感覺失調(diào)。 50%的患者在生病初期有下肢和肩膀疼痛，乏力感出現(xiàn)在1周前，疼痛類似劇烈運(yùn)動后的肌肉疼痛，夜間加重，并伴有血磷酸肌酸激酶上升，提示有一定程度的肌肉壞死。 4、自主神經(jīng)癥狀常見，達(dá)66.7%，但多為輕，少數(shù)患者重，可導(dǎo)致猝死。 自主神經(jīng)障礙一般發(fā)生在第24周，持續(xù)時(shí)間不同(數(shù)日至數(shù)月)，主要表現(xiàn)為心臟、血壓、泌汗、泌尿生殖、腸、膽囊和周圍血管的功能障礙。 最常見的是心臟損傷，心率慢，心率慢，有心律不齊和心率停止，心電圖有S-T段低，t波低，跌倒和高峰等。 血壓持續(xù)性和變動性上升、下降，最常見的血壓異常為直立性低血，初期只有直立性眩暈，以后有暈厥的可能性。

12、 尿閉、失禁或便秘是最常見的括約肌功能障礙(不符合腹肌力弱)，可持續(xù)幾天或幾周，隨著肌力改善好轉(zhuǎn)。 可見膽囊收縮異常、麻痹性腸梗阻、出汗減少或消失、霍納綜合征、體溫調(diào)節(jié)障礙、胃擴(kuò)張等自律神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。 也經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性、暫時(shí)性的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，例如臉紅、胸部壓迫、全身發(fā)熱。 5、另10%的患者出現(xiàn)病理特征，少數(shù)患者有力量和感覺障礙無法解釋的肢體互助失調(diào)，其原因可能與障礙肌梭異常有關(guān)。 偶爾有視神經(jīng)乳頭浮腫。 患者的困倦可能與呼吸衰竭引起的低氧血癥有關(guān)。 實(shí)驗(yàn)室檢查CSF蛋白增高的高峰時(shí)間約為發(fā)病后46周，可以認(rèn)為是神經(jīng)根病變后根袖吸收障礙的結(jié)果。 腦脊髓液中的低聚物區(qū)不是血液來源，至少部

13、分球蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能細(xì)胞活動的結(jié)果。 20%的病例在全過程中，蛋白含量保持正常。 蛋白含量增高，細(xì)胞數(shù)正常，稱為蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，是本病的特征之一，少數(shù)病例的細(xì)胞數(shù)達(dá)到(20-30)106/L，主要是t細(xì)胞。 周圍的血液圖像可能會增加中等程度的多核細(xì)胞，核向左移動，血沉可能會中等程度增加。 很多患者在血中可以檢測出GMI等神經(jīng)節(jié)苷類、P2蛋白和髓鞘相關(guān)糖蛋白等的自身抗體和抗心磷脂抗體。 50%以上重癥病例可出現(xiàn)心電圖變化，以竇性心動過速和t波變化最常見。 QRS波的電壓上升是自律神經(jīng)功能的紊亂引起的。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度和EMG F波的變化常常表示神經(jīng)近端和神經(jīng)根的損害，對GBS的診斷有重

14、要意義。 傳導(dǎo)速度與髓鞘有密切的關(guān)系，振幅更多地表示軸索的損害。 約20%的患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，正中神經(jīng)感覺異常，腓神經(jīng)比較正常的現(xiàn)象可能是GBS和CIDP的特征差異。 復(fù)合肌運(yùn)動電位(CMAP )特別是疾病第35周檢查，其振幅與GBS預(yù)后密切相關(guān)。 CMAP降低到正常下限的10%，經(jīng)常提示預(yù)后不良。 診斷，PS (1990年)修訂的新診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1、診斷所需的特征(1)，1以上肢體進(jìn)行性運(yùn)動能力弱，決定了GBS的必要條件和適用范圍。 程度為下肢輕度，伴或不伴共濟(jì)失調(diào)，可導(dǎo)致四肢和軀干完全性麻痹、球麻痹和面肌無力、眼外肌麻痹。 (2)、腱反射喪失通常完全喪失腱反射，但如其他特征滿足診斷，則

15、遠(yuǎn)端腱反射喪失，肱二頭肌反射和膝反射降低也能診斷。2、高度支持診斷的特征(1)、高度支持診斷的臨床特征(重要性順序)進(jìn)展。 癥狀和停征迅速出現(xiàn)，4周內(nèi)停止進(jìn)展，約50%在兩周內(nèi)達(dá)到高峰，80%在3周，90%在4周內(nèi)達(dá)到高峰。 相對對稱。 雖然不是絕對的，但總是受到身體的影響，另一邊也受到影響。 癥狀和生命體征輕微。 腦神經(jīng)疲勞。 50%出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，經(jīng)常出現(xiàn)兩側(cè)，球麻痹和眼外肌麻痹。 約5%的患者最初表現(xiàn)為眼外肌麻痹和其他腦神經(jīng)障礙。 恢復(fù)。 通常，也有在進(jìn)展停止后的24周，幾個(gè)月后開始恢復(fù)的情況。 大多數(shù)患者在功能上恢復(fù)正常。 自律神經(jīng)功能紊亂。 心動過速和其他心律不齊，體位性低血壓，高血

16、壓和血管運(yùn)動障礙的出現(xiàn)地繼續(xù)診斷。 這些癥狀有變動的可能性。 應(yīng)該排除其他可能性，如肺栓塞。 出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)沒有發(fā)燒。 變異型(不按重要程度排序) :神經(jīng)癥狀發(fā)生時(shí)發(fā)熱。 PS伴隨疼痛的嚴(yán)重感覺障礙。 的進(jìn)展超過了4周。 有的患者可以發(fā)生輕微的反復(fù)。 PS進(jìn)展雖然停止了，但沒有恢復(fù)，或殘留著永久性的功能缺損。 v括約肌障礙，通常與括約肌無關(guān)，但病初有暫時(shí)性膀胱括約肌障礙。 PS中樞神經(jīng)系統(tǒng)的障礙有時(shí)會發(fā)生。 包含用感覺障礙無法說明的嚴(yán)重的互助失調(diào)、構(gòu)音障礙、伸性中足反射和不明確的感覺平面，如果有其他癥狀的話，不能否定GBS的診斷。 (2)高度支持診斷的腦脊髓液的特征腦脊髓液蛋白質(zhì)的含量在發(fā)病的

17、第一周上升，之后的連續(xù)測定上升。 腦脊液白血球數(shù)在10106/L以下。 變異型： I發(fā)病后1-10周內(nèi)蛋白質(zhì)含量沒有增加。 白細(xì)胞數(shù)為(11-50)106/L。 (2)高度支持診斷的腦脊髓液的特征腦脊髓液蛋白質(zhì)的含量在發(fā)病的第一周上升，之后的連續(xù)測定上升。 腦脊液白血球數(shù)在10106/L以下。 變異型： I發(fā)病后1-10周內(nèi)蛋白質(zhì)含量沒有增加。 白細(xì)胞數(shù)為(11-50)106/L。 (3)高度支持診斷的電生理特征的約80%的患者有神經(jīng)傳導(dǎo)遲緩或阻塞的證據(jù)。 傳導(dǎo)速度通常低于正常的60%，但受到斑片樣的影響，并非所有神經(jīng)都受到影響。 遠(yuǎn)程潛伏期的延長達(dá)到正常的3倍。 f波反應(yīng)是神經(jīng)干近端和神經(jīng)根

18、傳導(dǎo)緩慢的好指標(biāo)。 大約20%的患者正常傳導(dǎo)。 發(fā)病后幾周后才能出現(xiàn)傳導(dǎo)異常。 3、懷疑診斷的特征(1)明顯持續(xù)，不對稱性弱。 (2)重度膀胱和直腸功能障礙(3)發(fā)病時(shí)膀胱和直腸的功能障礙(4)腦脊液白血球數(shù)為50106/L (5)腦脊液中出現(xiàn)多形核白血球。 (6)出現(xiàn)明顯的感覺平面。 4、排除診斷特征(1)有有機(jī)物接觸史。 (2)急性發(fā)作性卟啉病。 (3)最近白喉感染史和證據(jù)不伴隨心肌障礙。 (4)臨床上有鉛中毒或鉛中毒的證據(jù)。 (5)發(fā)生單純的感覺癥狀。 (6)有確切的小兒麻痹、肉毒中毒、癲癇性麻痹或中毒性神經(jīng)疾病的診斷。 鑒別診斷，1、多發(fā)性周圍神經(jīng)障礙以感覺纖維和自律神經(jīng)損傷為主，因此感覺異常和自律神經(jīng)癥狀明顯比運(yùn)動癥狀重。 2 .低血鉀型周期性麻痹發(fā)病快，恢復(fù)快，四肢麻痹的近位部比遠(yuǎn)位部重，無感覺和神經(jīng)根穿刺液征，血鉀低，補(bǔ)鉀治療有效。 3、重癥肌無力有助于GBS診斷：面癱重、肢體癱瘓輕，兩者不成比