1、急診分診 急診護(hù)理評估,急診分診,急診分診是急診患者救治過程中的第一個(gè)重要環(huán)節(jié)。需要由有經(jīng)驗(yàn)的急診科護(hù)士根據(jù)分診原則及程序，迅速對所有來診患者按疾病危險(xiǎn)程度進(jìn)行分診，對可能有生命危險(xiǎn)的患者立即實(shí)施搶救。它直接關(guān)系到急診服務(wù)的質(zhì)量、急診患者的救治速度及患者與家屬對醫(yī)院服務(wù)的滿意程度。,一、分診概念,急診分診( triage)是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單、快速的評估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間、恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流( stream)。,含 義：,狹義：是急診護(hù)士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對疾病的輕重緩急及隸屬?？七M(jìn)行初步判斷，安

2、排救治順序與分配?？凭驮\的一項(xiàng)技術(shù)。 廣義：是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過程。,起源與發(fā)展,戰(zhàn)爭的作用 20世紀(jì)5060年代 20世紀(jì)80年代,二、分診的作用,1. 安排就診順序 2. 病人登記：醫(yī)療信息和掛號。 3. 治療作用 4. 建立公共關(guān)系 5. 統(tǒng)計(jì)資料的收集與分析,三、分診區(qū)（處）的設(shè)置,1、地理位置 在急診科的明顯位置，一般在入口處，有明顯標(biāo)志。病人進(jìn)入能立刻看到分診區(qū)，分診護(hù)士能清楚看到每位就診的急診病人，分診護(hù)士也能清楚看到每位前來的就診病人，以便主動(dòng)提供服務(wù)。,2物品設(shè)置 1）基本評估用物：如體溫計(jì)、血壓計(jì)、

3、聽診器、手電筒、壓舌板等。 2）辦公用物: 如：計(jì)算機(jī)、電話、病歷、記錄表格等。 3）病人轉(zhuǎn)運(yùn)工具 ： 如：輪椅、平車 等。 4）簡單傷口急救用物：如：止血帶、口咽通氣道、無菌輔料等。 5）其他: 如便民設(shè)施和備品、科室設(shè)置介紹、相關(guān)疾病健康教育信息等。,3、人員設(shè)置,1）急診護(hù)士 2）職員（文員） 3）護(hù)理輔助人員 4）保安人員,四、分診程序,（一）急診常用分診方法 1交通指揮分診法( traffic director) ：此類分診方法通常由非醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。 2現(xiàn)場檢查分診法( spot-check triage)：通常適用于就診患者人數(shù)較少的急診科。 3綜合分診法（comprehensiv

4、e triage）： 由急診科護(hù)士根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等綜合需要進(jìn)行分診。,（二）病情嚴(yán)重程度分類系統(tǒng) 1、三級分類：危急、緊急和非緊急。 2、四級分類：危急、緊急、次緊急和非緊急。 3、五級分類：危殆、危急、緊急、次緊急和非緊急。 自2000年以后，大部分發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已采用五級分類系統(tǒng)。,【三級（級）分類】,1. 級-危急( emergent)： 是指危及患者生命或肢體的急重癥，如不立即搶救與治療，患者將失去生命、肢體或視力。例如：心搏呼吸驟停、劇烈胸痛疑為急性心肌梗死等，如應(yīng)用顏色標(biāo)識為紅色。 2. 級-緊急( urgent) ： 患者病情緊急，但可能不嚴(yán)重，如不盡快治療仍存在生命危

5、險(xiǎn)。例如：高熱（體溫40）、腹痛但生命體征平穩(wěn)等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為黃色。 3. 級-非緊急(nonurgent)： 患者?；加幸话慵卑Y或輕度不適，需要常規(guī)處理，無生命危險(xiǎn)可等待就診。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為綠色。,【五級（V級）分類】,1級-危殆( critical) ： 生命體征極不穩(wěn)定，如得不到緊急救治，有生命危險(xiǎn)。須立即將患者送到搶救室進(jìn)行搶救與治療。例如：心搏呼吸驟停、嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)傷伴大出血或低血容量性休克等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為紅色。 2級-危急( emergent) ： 隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，生命體征臨界正常值，但可能迅速發(fā)生變化。需要立即將患者送到搶救區(qū)域，在15

6、分鐘之內(nèi)給子緊急處理與嚴(yán)密觀察。例如：胸痛懷疑急性心肌梗死、外科危重急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷或骨折、中度呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 85%90%、心律失常（P140次分或50次分）、收縮壓90mmHg伴有代償癥狀（心率120次分，皮膚濕冷）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為橙色。,3. 級-緊急( urgent)： 病情有潛在加重的危險(xiǎn)，但生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)需要給予及時(shí)診治?？蓵簳r(shí)等候就診，等待時(shí)間不超過30分鐘。例如：閉合性骨折、輕度氣促、無慢性阻塞性肺疾病患者SpO2 90% 95%、高血壓（血壓220/120mmHg伴頭暈、頭痛）、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、急性尿潴留等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為黃色。 4級-次緊急(

7、 semiurgent)：急性發(fā)病但病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可等待就診，必要時(shí)給予治療，患者等待時(shí)間以不超過2小時(shí)為宜。例如：輕度呼吸困難（SpO2正常，呼吸頻率20次分）、無癥狀的高血壓、非嚴(yán)重的骨折脫位、嘔吐腹瀉（無脫水）、嚴(yán)重扭傷、持續(xù)發(fā)熱（5天）等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為綠色。,5-非緊急(nonurgent)： 輕癥，病情、生命體征穩(wěn)定，預(yù)計(jì)病情不會(huì)加重，可安排患者在急診候診區(qū)等候，但等候時(shí)間以不超過4小時(shí)為宜，必要時(shí)給予治療。病情允許亦可介紹患者到普通門診就診。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如應(yīng)用顏色標(biāo)識為藍(lán)色。,注 意 ！ 五級分類分診要求分診護(hù)士具備急診工作相關(guān)

8、的資歷、專科知識以及問診、體檢、溝通技能。急診科要定期對分診護(hù)士進(jìn)行分診相關(guān)規(guī)定等方面的培訓(xùn)、評價(jià)和考核。同時(shí)加強(qiáng)對外宣傳分診制度。,（三）分診程序,應(yīng)及時(shí)而簡潔，包括：分診問診、測量生命體征、分診分流、分診護(hù)理和分診記錄。 1分診問診 首先要熱情問候來診患者和家屬，主動(dòng)介紹自己，詢問患者不適，目的是了解患者就診的原因?？蓱?yīng)用以下模式進(jìn)行問診：,1） SAMPLE:是六個(gè)英文單詞首字母組成的單詞，主要用于詢問病史。 S (Sign and symptom)：癥狀與體征； A (Allergy)：過敏史； M (Medication)：用藥情況，如詢問“有無服過藥？”； P ( Pertinen

9、t medical history)：相關(guān)病史，如“有無慢性疾??？”； L ( Last meal or Last menstrual period)：最后進(jìn)食時(shí)間，對育齡女士詢問最近一次經(jīng)期時(shí)間； E ( Event surrounding this incident)：圍繞患病前后情況，如詢問“是什么令你不適？”。,2）OLDCART:亦為英文單詞首字母組成的單詞，用于評估各種不適癥狀。 0 ( Onset)：是發(fā)病時(shí)間，即“何時(shí)感到不適？”； L ( Location)：部位，即“哪兒感到不適？”； D ( Duration)：持續(xù)時(shí)間，即“不適多長時(shí)間了？”； C (Character

10、istic)：不適特點(diǎn)，即“怎樣不適？”； A ( Aggravating factor)：加重因素，即“是什么引起不適？”； R ( Relieving factor)：緩解因素，即“有什么可舒緩不適？”； T ( Treatment prior)：來診前治療，即“有沒有服過藥接受過治療？”。,3）PQRST:是五個(gè)英文單詞首字母組成的縮寫，主要用于疼痛評估。 P （ Provoke）：誘因，即疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素； Q（Quality）：性質(zhì)，即疼痛的性質(zhì)，如絞痛、鈍痛、針刺樣 痛、刀割樣痛、燒灼樣痛等； R （Radiation）：放射，有無放射，放射部位； S （ Seve

11、rity）：程度，疼痛的程度如何，可應(yīng)用疼痛評估工 具（如0-10數(shù)字評分法）進(jìn)行評估； T （Time）：時(shí)間，疼痛升始、持續(xù)、終止的時(shí)間。,分診護(hù)士亦可運(yùn)用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客觀資料。 如：用眼觀察氣道通暢和呼吸情況、有無外出血、意識狀態(tài)、疼痛表現(xiàn)、皮膚顏色狀況、有無慢性疾病、營養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)狀況以及行為舉止與衣著是否清潔、得體。 用耳聽有無異常呼吸音、語音、語氣、語調(diào)以及與其他人交流情況。用鼻嗅便、尿、嘔吐物、酮體、酒精、吸煙、感染、化學(xué)物以及不潔衛(wèi)生等氣味。 用手觸摸患者脈搏了解其頻率、節(jié)律及充盈度，同時(shí)還可了解體溫等情況。 通過以上快速評估，迅速對病情嚴(yán)重程度做出判

12、斷，及時(shí)進(jìn)行分診分級和分科。,2測量生命體征 問診時(shí)同時(shí)測量生命體征，作為就診的基本資料，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分等。如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室。,3分診分流 根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進(jìn)行簡單的醫(yī)療體檢，然后進(jìn)行分診分類和分科，按照分診分類結(jié)果，安排患者就診或候診。,4分診護(hù)理 在日常工作中，分診之后應(yīng)引導(dǎo)一般急診患者到相關(guān)科室就診，按患者所需給予適當(dāng)?shù)奶幚砗蛶椭?。有需要時(shí)，再次分診分類。對病情復(fù)雜難以確定科別者，按首診負(fù)責(zé)制處理。危重患者應(yīng)由分診護(hù)士先送人搶救室進(jìn)行搶救，之后再辦理就診手續(xù)。任何需要緊急處理的危重患者，分診護(hù)

13、士都必須及時(shí)通知醫(yī)生和護(hù)士，必要時(shí)配合搶救護(hù)士酌情予以急救處理，如CPR、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道等。,5分診記錄 不同的醫(yī)療單位可能有不同的記錄要求和格式，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)或紙質(zhì)病歷。但分診記錄的基本要求是清晰而簡單?；居涗泝?nèi)容包括：患者到達(dá)急診的日期與時(shí)間、分診時(shí)間、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴(yán)重程度分級、過敏史、分診護(hù)士簽名等。 亦可根據(jù)SOAPIE格式進(jìn)行記錄： S (Subjective assessment)：為主觀數(shù)據(jù)評估，應(yīng)簡單； 0 ( Objective assessment)：客觀數(shù)據(jù)評估，為快速重點(diǎn)體檢； A (Analysis of data)：為數(shù)據(jù)分析，包括

14、病情嚴(yán)重程度分級； P ( Plan of care)：護(hù)理計(jì)劃； I (Imple-mentation)：實(shí)施分診時(shí)所提供的護(hù)理，包括診斷性檢查、現(xiàn)場救治措施、或啟動(dòng)的感染控制措施； E ( Evaluation)：評價(jià)或再評估，記錄對救治措施的任何反應(yīng)或病情變化情況。,注 意 ！ 初次評估中，全面評估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。 不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進(jìn)入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室。 保證分診準(zhǔn)確，定期評價(jià)

15、急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。定期評價(jià)急診分診系統(tǒng)和對分診護(hù)士進(jìn)行考核與培訓(xùn)非常重要。,注 意 ！ 如有分診錯(cuò)誤，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會(huì)診， 分診護(hù)士應(yīng)做好會(huì)診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。 遇成批傷員時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告上級及有關(guān)部門，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定 進(jìn)行快速檢傷、分類、分流處理。 遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。 遇身份不明的患者，應(yīng)先予分診處理，同時(shí)按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行登 記、報(bào)告，并做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點(diǎn)其隨身 所帶的錢物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還。,五、分診護(hù)士的資質(zhì),分診護(hù)士是急診科的重要成

16、員之一，扮演著“守門員把關(guān)員”的角色。 急診分診工作是一項(xiàng)要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責(zé)任重大的急診?？谱o(hù)理工作，并不是所有的急診護(hù)士都能勝任。, 接受急診分診系統(tǒng)的培訓(xùn)，且至少具有一定的急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)； 善于溝通，具有良好的溝通技巧； 具有良好的心理素質(zhì)； 決策果斷，應(yīng)變能力強(qiáng)； 善于提問；,【急診分診護(hù)士基本要求】,【急診分診護(hù)士基本要求】, 擁有豐富的急診常見疾病、相關(guān)的人體解剖、病理和生理知識； 熟練掌握和應(yīng)用護(hù)理評估技能評估患者； 掌握疾病控制和感染預(yù)防的相關(guān)知識； 善于學(xué)習(xí)，能夠不斷提高急診分診水平； 掌握急診相關(guān)的法律醫(yī)學(xué)知識；并具有較強(qiáng)的急救能力。,急診

17、護(hù)理評估,概 念：,急診護(hù)理評估，亦稱急診患者評估（patient assessment），是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程。 系統(tǒng)的急診護(hù)理評估方法對立即識別危及生命的狀況、判斷疾病或損傷的癥狀以及決定就診救治級別至關(guān)重要。 急診護(hù)理最初評估（initial assessment）分為兩個(gè)階段：初級評估（primary assessment）和次級評估（secondary assessment。,一、初級評估,初級評估的主要目的是快速識別有生命危險(xiǎn)需要立即搶救的患者，評估內(nèi)容包括：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況和暴露患者，可簡單記憶為 ABC-DE。,1. 氣道及頸椎 2. 呼吸

18、功能 3. 循環(huán)功能 4. 神志狀況 5. 暴露患者環(huán)境控制,二、 次級評估,次級評估的目的是識別疾病與損傷的指征，評估內(nèi)容包括：問診、測量生命體征和重點(diǎn)評估。可以同時(shí)進(jìn)行，在35分鐘內(nèi)完成分診級別的確定。,（一）問 診,目的是了解患者就診的原因。問診需要護(hù)士具備良好的溝通技巧、自信心、友善和關(guān)心，態(tài)度中立平和，隨機(jī)應(yīng)變。問診時(shí)應(yīng)與患著有適當(dāng)?shù)哪抗饨佑|，以示尊重。問診前，先稱呼患者，后介紹自己。如有陪診者，亦應(yīng)打招呼，留意其與患者的關(guān)系。盡量用開放性的問題問診，但如果求診者答非所問，則需用引導(dǎo)性的問題進(jìn)行提問，縮小范圍，有效控制時(shí)間。要尊重患者的隱私和秘密，交談時(shí)避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，注意患者用詞

19、，細(xì)致記錄。如有疑問，及時(shí)澄清，需要時(shí)作概述總結(jié)。 留意陪診者是否搶答問題，如情況允許，應(yīng)先傾聽患者的回答，再聽陪診者回答，注意比較參考。兒童、老人、外地人士表達(dá)能力稍差時(shí)，應(yīng)允許陪診者或翻譯幫助回答。注意患者及陪診者的情緒反應(yīng)、面部表情，靈活提問。如為創(chuàng)傷，認(rèn)真詢問受傷過程，以評估直接、間接和相關(guān)傷勢。,（二）生命體征,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，是反映患者當(dāng)前生理狀況的重要指標(biāo)，應(yīng)按照患者需要進(jìn)行測量。 生命體征的測量可在次級護(hù)理評估之前進(jìn)行，特別是同時(shí)救治危重或受傷患者的時(shí)候。,1. 體 溫 所有急診就診患者均應(yīng)測量體溫，因?yàn)橛袝r(shí)體溫異?？赡苁腔疾〉奈ㄒ痪€索。 2. 脈 搏

20、注意評估脈搏次數(shù)、強(qiáng)弱、是否規(guī)律、心率和脈率的差異等。對電子技術(shù)的依賴往往削弱了觸摸脈搏評估心律失常的作用，應(yīng)注意避免。排除心理或環(huán)境因素，正常范圍以外的脈搏可能是異常生理情況的跡象。,3. 呼 吸 對主訴呼吸系統(tǒng)問題，如哮喘、COPD、肺炎、創(chuàng)傷、氣胸、血胸、胸或肋骨骨折、肺栓塞、藥物中毒等患者，應(yīng)評估呼吸次數(shù)、節(jié)律、深度、對稱程度、輔助呼吸肌應(yīng)用等。準(zhǔn)確的評估有時(shí)需要觀察完整1分鐘的呼吸狀況。,4. 血 壓 如果就診患者為出血、休克、創(chuàng)傷或藥物中毒等，必要時(shí)測量左右 上肢血壓，計(jì)算脈壓差（收縮壓舒張壓）、休克指數(shù)（收縮壓脈 搏）。如脈壓差降低，說明心排出量降低，周圍血管阻力代償性增高， 而

21、休克指數(shù)0.9可能意味著休克。 5. 血氧飽和度（Sp02) 脈搏血氧飽和度測量可有助于評估呼吸或血流動(dòng)力學(xué)受損、意識改 變、嚴(yán)重疾病或損傷等，有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度或治療的有效性。,（三）重點(diǎn)評估,重點(diǎn)評估內(nèi)容主要是采集病史和“從頭到足” （head to toe assessment）的系統(tǒng)檢查。 不同的病變可能具有相同的癥狀，分診護(hù)士需要結(jié)合患者主訴和生命體征與檢查所見，必要時(shí)應(yīng)用其他檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析和判斷。分診問診的目的是為了判斷疾病的嚴(yán)重程度，而不是為了診斷，明確這一點(diǎn)非常重要。病情變化或有疑問時(shí)應(yīng)重新評估和分診。,1. 精 神 評估內(nèi)容包括： 精神狀態(tài)：清醒不清醒、混亂、不

22、合作、有敵意、昏睡、歇斯底里； 說話能力：有條理沒有條理、文靜、不流利、不清楚、哭泣； 行為：有暴力傾向、自殺、傷人、自閉、抑郁、躁狂、強(qiáng)制性重復(fù)、自大； 外表：清潔、不修邊幅、衣著不恰當(dāng)。,2. 腦 檢查頭、面和頸部是否對稱，有無損傷。評估意識狀況（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分級評分( GCS)，失去知覺時(shí)，事后記憶如何，注意有無四肢無力、頭痛（發(fā)怍頻率、程度和形式）、頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)（穩(wěn)定不穩(wěn)定）、血腫（位置、大小）等。,3. 眼、耳、鼻、喉 評估內(nèi)容包括： 眼：觀察瞳孔大小和對光反射是否受影響、瞳孔內(nèi)有無出血；眼部有無紅、腫、痛、流淚；眼部活動(dòng)是否受阻、影響視力，或有無視物模糊、復(fù)

23、視；感覺是否有漂浮的渾濁物或異物等。 耳：評估有無外傷、耳痛、耳漏、耳聾、耳鳴、眩暈等。 鼻：評估有無鼻塞、鼻漏、鼻出血、噴嚏、異物等。 喉：評估有無咽喉痛、異物感覺、聲音嘶啞、說話困難、吞咽困難、異物、氣管移位等。 口腔：評估口腔衛(wèi)生情況，有無張口困難、牙痛、齒齦紅腫或出血等。,4. 心 臟 評估有無胸痛、氣促、出汗；心率或脈搏強(qiáng)弱度；有無惡心、面色蒼白、頸靜脈怒張、下肢水腫；舌下是否含服過硝酸酯類等藥物。,5. 胸、肺 評估有無呼吸或氣促、出汗、呼吸費(fèi)力、喘鳴、咳嗽、咳痰（顏色、性狀）；評估呼吸頻率（過慢過快）、呼吸深淺、胸廓起伏是否對稱。外傷者應(yīng)注意有無傷口或胸壁挫傷、開放性氣胸及大范圍連枷胸等。,6. 胃、腸 評估有無惡心、嘔吐（次數(shù)、顏色）、腹瀉（次數(shù)