1、.,1,第十九章 神經(jīng)-肌肉接頭疾病,Diseases of Neuromuscular Junction,神經(jīng)病學(xué)(第 5 版),.,2,本章重點,1. 重癥肌無力(MG)的概念、臨床表現(xiàn)及治療 2. MG有哪些臨床診斷試驗 3. MG危象的概念、類型及臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及搶救原則 4. MG與肌無力綜合征的鑒別,.,3,第一節(jié) 概述,.,4,概念,神經(jīng)-肌肉接頭 (neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一組NMJ處傳遞功能障礙疾病,電沖動必須通過 NMJ &突觸間 化學(xué)傳遞,中樞,運動神經(jīng) 末梢,支配 骨骼肌 運動,.,5,NMJ傳遞是復(fù)雜的電化學(xué)過程,突觸: 突

2、觸前膜: 內(nèi)含神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)囊泡 ACh釋放至突觸間隙 ACh與突觸后膜(肌膜)皺摺內(nèi)乙酰膽堿受體(acytylcholine receptor, AChR)結(jié)合,運動單位: 運動神經(jīng)元及支配的肌纖維,概念,.,6,產(chǎn)生AChR自身抗體, 使AChR受損或減少,重癥肌無力,肉毒桿菌中毒 高鎂血癥,抑制膽堿酯酶活力, 導(dǎo)致ACh作用過度延長,ACh合成&釋放減少,有機磷中毒,Lambert-Eaton綜合征 氨基甙類藥物,阻礙鈣離子進入神經(jīng)末梢,美洲箭毒素,與AChR結(jié)合, 阻斷ACh與AChR結(jié)合,肌無力,本組疾病發(fā)病機制涉及不同的環(huán)節(jié),.,7,第二節(jié) 重癥肌無力 Myasthen

3、ia Gravis,.,8,神經(jīng)-肌肉接頭處(neuromuscular junction)定位 發(fā)生傳遞障礙的(transmission dysfunction) 獲得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)定性,神經(jīng)肌肉接頭,概念,.,9,部分&全身骨骼肌易疲勞, 呈波動性 肌無力特點: 活動后加重, 休息后減輕, 晨輕暮重,臨床特征,概念,.,10,人群發(fā)病率820/10萬 患病率約50/10萬 2040歲常見, 2年從型 發(fā)展為aB型,型: 眼肌型,A型: 輕度全身型,B型: 中度全身型,型: 重癥急進型,型: 遲發(fā)重癥型,臨床分型,.,26,型: 占

4、15%20%, 僅眼肌受累,A型: 30%, 進展緩慢, 無危象, 可合并眼肌受累, 對藥物敏感。,B型: 25%, 骨骼肌&延髓肌嚴(yán)重受累, 無危象, 藥物敏感性欠佳,型: 約10%癥狀同型,型: 15%, 癥狀危重, 進展迅速, 數(shù)周至數(shù)月達高 峰, 胸腺瘤高發(fā), 可發(fā)生危象, 藥效差, 常需氣管 切開&輔助呼吸, 死亡率高,臨床分型,.,27,具有HLA-A1A8B8B12 & DW3抗原的MG 患者多為女性, 2030歲起病 AChR-Ab檢出率較低 合并胸腺增生, 早期胸腺摘除效果好,2. 根據(jù)發(fā)病年齡性別伴發(fā)胸腺瘤AChR-Ab(+) HLA相關(guān)性&治療反應(yīng)等綜合評定 MG分為兩個

5、亞型:,臨床分型,.,28,具有HLA-A2A3抗原的MG 多為男性, 4050歲發(fā)病 AChR-Ab檢出率較高, 多合并胸腺瘤 皮質(zhì)類固醇療效好,臨床分型,.,29,3. 其他類型,約12%MG母親的新生兒出現(xiàn)吸吮困難, 哭聲微弱, 肢體無力, 呼吸功能不全癥狀 生后48h內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 持續(xù)數(shù)日至數(shù)周, 逐步改善, 直至完全消失 母親&患兒都能檢出AChR-Ab, 新生兒癥狀隨抗體滴度降低而消失 嚴(yán)重呼吸功能不全患兒可血漿交換治療, 呼吸機支持&營養(yǎng),新生兒MG,臨床分型,.,30,少見, 癥狀重, 家族史. 新生兒期通常無癥狀, 嬰兒期表現(xiàn)眼肌麻痹&肢體無力,(2) 先天性MG,AChR基

6、因突變導(dǎo)致離子通道病, 包括:,慢通道綜合征: 離子通道開放期異常延長 對ACh反應(yīng)增強 奎尼丁有效,快通道綜合征: 對ACh反應(yīng)減弱 抗膽堿酯酶藥可能有效,臨床分型,3. 其他類型,.,31,可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 40歲以上患者常見,輔助檢查,1. 胸部X線 & CT平掃,.,32,約90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重復(fù)電刺激 出現(xiàn)衰減反應(yīng)(神經(jīng)肌肉傳遞障礙) 眼肌型陽性率低, 故正常不能排除診斷,2. 電生理檢查,低頻波幅遞減 (5HZ, 右面神經(jīng)),輔助檢查,.,33,3. AChR-Ab測定,85%90%的全身型, 50%60%單純眼肌型 MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗體水平可與臨床

7、狀況不平行,輔助檢查,.,34,1. 診斷,根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌 癥狀的波動性 晨輕暮重特點 服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診,診斷&鑒別診斷,.,35,可疑病例可通過下述檢查確診,重復(fù)活動后受累肌肉 肌無力明顯加重,AChR-Ab滴度測定,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,AChR-Ab增高 敏感性88% 特異性99% 但正常不能排除診斷,疲勞試驗(Jolly試驗),.,36,疲勞試驗(Jolly試驗),重復(fù)活動后受累肌肉 肌無力明顯加重,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,.,37,新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善, 約持續(xù)2h為(+),新斯的明(neostigmine)試驗,注射前,注

8、射后,診斷&鑒別診斷,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多 腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng),抗膽堿酯酶藥物試驗,1. 診斷,.,38,騰喜龍10mg+注射用水稀釋至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s內(nèi)i.v注射8mg 30s內(nèi)肌力改善, 持續(xù)約5min為(+),抗膽堿酯酶藥物試驗,診斷&鑒別診斷,騰喜龍(tensilon)試驗,1. 診斷,.,39,用低頻(5Hz)&高頻(10Hz以上)重復(fù)刺激 尺神經(jīng)、腋神經(jīng)&面神經(jīng) 如動作電位波幅遞減10%以上為(+), MG(+)率 約80% 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24h后檢查, 否則可假陰性,神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,.,40,2

9、. 鑒別診斷,(1) MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別要點,診斷&鑒別診斷,.,41,明確的病史 新斯的明&騰喜龍也可改善癥狀,(2) 肉毒桿菌&有機磷中毒蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,.,42,肌萎縮側(cè)索硬化 進行性肌營養(yǎng)不良伴延髓麻痹甲亢&神經(jīng)癥等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 其他肌無力,.,43,1. 抗膽堿酯酶藥,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根據(jù)癥狀確定個體化劑量) 吞咽困難可餐前30min服藥 晨起無力可起床前服長效溴吡斯的明180mg,少數(shù)患者可用新斯的明12mg, 肌肉注

10、射,可改善癥狀, 不能影響病程,治療,.,44,腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管 分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等,毒蕈堿樣副作用,預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動過強&唾液過多,治療,1. 抗膽堿酯酶藥,.,45,抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差, 已行胸腺切除患者適用,用藥早期肌無力可能加劇, 應(yīng)住院治療, 劑量& 療程個體化,Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍,白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等,副作用,病因治療,治療,2. 皮質(zhì)類固醇,.,46,大劑量潑尼松(開始6080 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔 日515mg/d),隔日用藥可減輕副

11、作用, 1個月癥狀改善, 數(shù)月療效達峰,甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用35d, 13個療程,用于反復(fù)發(fā)生危象& 大劑量潑尼松不緩解,治療,2. 皮質(zhì)類固醇,.,47,硫唑嘌呤(azathioprine) 23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開始,嚴(yán)重或進展型病例胸腺切除術(shù)后, 用抗膽堿酯酶藥 改善不明顯可試用 小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者,骨髓抑制, 易感染 應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞3109/L停用,治療,3.免疫抑制劑,病因治療,.,48,驍悉(mycophenolate mofetil) 1g, p.o, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效,選擇性抑制T &

12、B淋巴細(xì)胞增生,治療,3.免疫抑制劑,副作用輕微(腹瀉惡心腹痛發(fā)熱白細(xì)胞 減少&水腫等),.,49,療效持續(xù)數(shù)日&數(shù)月, 安全, 費用昂貴,暫時改善病情急驟惡化&肌無力危象患者癥狀,胸腺切除術(shù)前處理, 避免&改善術(shù)后呼吸危象,治療,4. 血漿置換,病因治療,.,50,劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用35d 用于各種類型危象, 較血漿置換簡單易行 副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 12d可緩解,治療,5. 免疫球蛋白,病因治療,.,51,胸部CT (縱隔窗),胸腺瘤,治療,6. 胸腺切除,.,52,200%為(+),與MG表現(xiàn)相反,輔助檢查,.,66,高頻電刺激20HZ(尺神經(jīng))波幅遞增,輔助檢查,1. 神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查,.,67,可呈(+)反應(yīng), 但不如MG明顯,3. NMJ突觸前膜電壓門控性鈣通道自身Ab-P/Q亞型, 對任何病因Lambert-Eaton綜合征均呈高度敏感性 &特異性,4. AChR-Ab滴度不高, 個別病例合并眼瞼下垂& AChR-Ab水平增高,輔助檢查,2. 騰喜龍新斯的明試驗,.,68,中老年男性肺癌患者 出現(xiàn)肌無力&易疲勞 患肌短暫用力收縮后肌力反而增強, 持續(xù) 收縮后又呈病態(tài)疲勞 2. 高頻神經(jīng)重復(fù)電刺激波幅明顯增高 3. 騰喜龍&新斯的明試驗() 4. 可檢出電壓門控性鈣通道自