1、.,1,CRRT的臨床應(yīng)用,趙海霞,.,2,定義,連續(xù)性腎臟替代治療 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) 連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification (CBP) 指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì) 的治療方式的總稱,.,3,意義,是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展 廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域 多種危重病救治所需的輔助治療措施,.,4,CRRT 的概述,發(fā)展： 1977 年 Kramer 等首先報(bào)道了連續(xù)性動靜脈血液濾過搶救急性腎功能衰竭的患者在他的技術(shù)中，以動靜脈壓力作為體外循環(huán)的驅(qū)動壓，以超濾作用清除過量的

2、水，以對流原理清除中小分子溶質(zhì)，具有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性和簡便性等優(yōu)點(diǎn)。近 20 年來，技術(shù)上發(fā)展，多種模式治療方式， 1995 年在美國圣地亞哥舉行的第一屆國際持續(xù)性腎替代療法會議確定的連續(xù)性腎替代療法的定義為：采用 24 小時或接近 24 小時的一種長時間連續(xù)的體外血液凈化法以替代受損的腎功能。,.,5,CRRT 的概述,CRRT 在中國 在八十年代初有學(xué)者應(yīng)用 CAVH 和簡單裝置治療 ARF 九十年代進(jìn)入蓬勃發(fā)展，全國有 200 臺自動化 CRRT 機(jī)器。 1999 年至今，南京軍區(qū)總醫(yī)院連續(xù)三年舉辦全國性 CRRT 學(xué)習(xí)班 2000 年黎磊石，季大璽教授提出鑒于 CRRT 在臨床中

3、的應(yīng)用，并人為該技術(shù)應(yīng)與呼吸機(jī),除顫器一樣應(yīng)用于每個醫(yī)院和 ICU,.,6,.CRRT的原理,CRRT的基本原理是一方面模擬腎小球?yàn)V過，將血液中能透過濾器半透膜的部分溶質(zhì)及水分以對流的形式排出體外；另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補(bǔ)充回體內(nèi)。經(jīng)過數(shù)小時或更長時間的連續(xù)治療，將毒物、代謝廢物及水分排出體外，機(jī)體需要的營養(yǎng)物質(zhì)、藥物、電解質(zhì)輸入體內(nèi)。,.,7,CRRT的作用特點(diǎn),1. 血流動力學(xué)穩(wěn)定 CRRT為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，能隨時調(diào)整液體平衡，對血流動力學(xué)影響較小；同時，由于清除炎癥介質(zhì)等具有血管活性的物質(zhì)，有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。,.,8,CRRT的作用特點(diǎn),2.清除

4、大、中、小分子物質(zhì) CRRT濾器半透膜的濾孔直徑達(dá)50KD，分子量小于此值的中小分子物質(zhì)均可被濾出（2）。CRRT濾器可清除物質(zhì)包括：各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、活化的補(bǔ)體成分；2-微球蛋白、甲狀旁腺激素；多種藥物及毒物等；尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質(zhì)。,.,9,CRRT的作用特點(diǎn),3.有效地消除組織水腫 在跨膜壓的作用下，水和部分溶質(zhì)通過濾器半透膜排出體外。由于蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)不濾出，膠體滲透壓還有所上升，間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)水分被“拉”入血管內(nèi)，使蓄積在細(xì)胞內(nèi)、間質(zhì)和血管內(nèi)的水分同時排除。,.,10,CRRT的作用特點(diǎn),4.置換液補(bǔ)充個體化 CRRT時根據(jù)患者電解質(zhì)和血?dú)夥治銮闆r，配制個體化置換液

5、，可較好的解決水、電 解質(zhì)和酸堿平衡等的內(nèi)環(huán)境紊亂問題。而常用的內(nèi)科方法有以下不足：（1）糾正的效果可能不理想；（2）可能出現(xiàn)矯枉過正的情況；（3）糾正速度無法控制；（4）糾正程度無法預(yù)料；CRRT時根據(jù)患者電解質(zhì)和血?dú)夥治銮闆r，床旁配置換液，根據(jù)患者具體電解質(zhì)情況加入相應(yīng)電解質(zhì)，與碳酸氫鈉分別以不同的途徑進(jìn)入管路，可較好的解決以上問題。,.,11,CRRT的作用特點(diǎn),5.利于營養(yǎng)支持 CRRT能滿足大量液體的攝入，輸液限制少，有利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持正氮平衡,.,12,CRRT適應(yīng)癥,容量負(fù)荷過多 1 維持性血液透析患者，已有血管通路。 （1）急性肺水

6、腫 （2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定 2 急性腎功能衰竭 （1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定 （2）心臟外科術(shù)后 （3）心肌梗塞 （4）敗血癥,.,13,CRRT適應(yīng)癥,3 心力衰竭（泵衰竭） （1）對利尿劑無效 （2）應(yīng)用正性肌力藥物后無尿 4少尿患者而需要大量補(bǔ)液時 （1）全靜脈營養(yǎng) （2）各種藥物，毒物中毒的治療 5慢性液體潴留 （1）腹水 （2）腎性高度水腫,.,14,典型病例,男，83歲 干休所干部 因慢性支氣管炎 肺氣腫 肺心病 呼吸衰竭 住我院呼吸科，呼吸機(jī)輔助呼吸一月 治療出現(xiàn)尿少 全身浮腫 大量腹水 24小時尿量300ml左右，血壓正常，意識模糊，多次查腎功正常，白蛋白偏低，每天用80到100mg

7、速尿無效，經(jīng)全院會診后開始行CRRT治療，每小時脫水100ml,.,15,.,16,.,17,結(jié)果,24小時后患者神志清楚 浮腫逐漸消失，尿量逐漸增加，48小時后24小時尿量達(dá)3000ml，停止CCRT.,.,18,CRRT適應(yīng)癥,清除溶質(zhì) 1 急性腎衰伴心衰 2 急性腎衰伴腦水腫 3 急性腎衰有合并癥 4 需要靜脈營養(yǎng),.,19,CRRT適應(yīng)癥,酸堿和電解質(zhì)紊亂 1代謝性酸中毒 2代謝性堿中毒 3低鈉血癥 4高鈉血癥,.,20,低鈉血癥,血Na20次/分或PaCO212x10的9次方或 4x10的9次方 SIRS時各種炎性介質(zhì)對局部與全身血管張力及通透性產(chǎn)生顯著影響，造成微循環(huán)紊亂，全身內(nèi)皮

8、細(xì)胞及實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生不可逆性休克及MODS等， CRRT可清除細(xì)胞內(nèi)毒素、部分炎癥介質(zhì)、淋巴因子及補(bǔ)體成分（3,4），因而可減輕炎癥反應(yīng)，輔助治療SIRS、MODS。,.,24,CRRT適應(yīng)癥,2 多器官功能障礙綜合癥(MODS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后，同時出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的臨床綜合癥。 3 ARDS:是指以嚴(yán)重低氧血癥，肺順應(yīng)性降低和肺透明膜形成為特點(diǎn)的一種急性進(jìn)行性呼吸衰竭。 以上患者多存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝和容量超負(fù)荷，并且需要營養(yǎng)支持。在其早期應(yīng)用CRRT可明顯減少衰竭器官數(shù)、縮短ICU住院日數(shù)。其機(jī)制是：1.脫水減輕前負(fù)荷、消除重要器官

9、水腫、提供液體輸入空間；2.比其他方法更好地維持酸、堿及電解質(zhì)平衡；3.濾出部分炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子及活化的補(bǔ)體成分；4.血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善灌注；5.代替部分腎功能，清除體內(nèi)代謝廢物及腎毒性物質(zhì),.,25,CRRT適應(yīng)癥,4 擠壓綜合癥（四川大地震時搶救很多此種病人） 橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機(jī)械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。常規(guī)治療方法對于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者效果不佳，而血液濾過有助于清除血中肌紅蛋白的作用是肯定的。同時CRRT為營養(yǎng)支持創(chuàng)造

10、條件、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、外科手術(shù)及時清除擠壓壞死組織等也是治療成功的關(guān)鍵。,.,26,CRRT適應(yīng)癥,5 乳酸酸中毒，用碳酸鹽置換液 多見于糖尿病人口服苯乙雙胍、二甲雙胍合并感染時 典型病例心內(nèi)一區(qū)病人，女、72歲，由馬村區(qū)人民醫(yī)院按心梗轉(zhuǎn)入我院轉(zhuǎn)入后患者出現(xiàn)意識障礙加重，頭顱CT無異常，血壓低（用多巴胺及付腎素勉強(qiáng)維持）因血氧低給予呼吸機(jī)輔助呼吸，腎功異常，無尿 血?dú)夥治鎏崾荆篜H6.6，BE大于-30mmol/L,立刻給予CRRT治療，24小時后患者血?dú)馓崾綪H正常，血壓逐漸回升，第三天升壓要停用，尿量達(dá)5000ml。第 天脫離呼吸機(jī),2020/7/2,.,27,.,28,.,29,一周后,

11、.,30,CRRT適應(yīng)癥,6 心肺旁路 7 慢性心衰 8 肝功能衰竭及肝移植術(shù)后 9. 藥物或毒物中毒,.,31,CRRT的適應(yīng)癥,10急性壞死性胰腺炎 急性重癥胰腺炎的發(fā)生主要與胰蛋白酶的活化、胰腺組織自身消化等有關(guān)，氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)在胰腺組織的損傷過程中起著重要的介導(dǎo)作用。CRRT能清除細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，還能改善SAP患者的免疫調(diào)節(jié)功能，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，為營養(yǎng)與支持治療創(chuàng)造條件,.,32,CRRT的適應(yīng)癥,11.肺水腫、腦水腫 、重型顱腦外傷術(shù)后 充血性心衰和組織器官水腫時，血容量過多、間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)水分蓄

12、積。CRRT一方面脫水調(diào)節(jié)血容量，有利于控制心衰；另一方面，利用血漿膠體滲透壓的作用，將間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)水分持續(xù)、緩慢地“拉”入血管，治療細(xì)胞內(nèi)、間質(zhì)內(nèi)水腫（,.,33,典型病例,某 ,男 ,55歲因突發(fā)胸悶，胸痛伴意識障進(jìn)行性加重左側(cè)肢體無力5小時入院，入院診斷冠心病，急性下壁心梗后壁心梗，心源性休克2.大面積腦梗塞(整個右大腦半球)，因重度腦水腫于2010年10月26開始行CRRT治療，治療期間給予甘露醇250ml4小時1次，2010年11月1日復(fù)查腦CT腦水腫明顯減輕，腎功正常，尿量可，遺憾的是患者11月3日因?qū)?cè)出現(xiàn)腦出血死亡。,.,34,.,35,一周后,.,36,這是我們一個血液凈化治

13、療減輕腦水腫的第一例，也是一個新開始，因過去用的間斷透析都是對腦水腫有所加重的,.,37,.,38,典型病例,此病人為我院燒傷科病人，在恢復(fù)過程中出現(xiàn)血尿、血小板下降、肺水腫、呼吸衰竭、嚴(yán)重低氧血癥，開始上呼吸機(jī)時血氧仍非常低，經(jīng)過呼吸機(jī)支持，加強(qiáng)抗感染輸血小板CRRT治療（48小時脫水1萬毫升）后脫離呼吸機(jī)，病人恢復(fù)。,.,39,水腫,凹陷性水腫 當(dāng)皮下組織間隙中有過多體液積聚時，皮膚蒼白、腫脹、皺紋變淺，局部溫度較低，彈性差，用手指按壓局部（如內(nèi)踝、脛前區(qū)或額、顴部位）皮膚，如果出現(xiàn)凹陷，稱為凹陷性水腫或顯性水腫。在手指松開后，這種凹陷須數(shù)秒致 1 分鐘方能平復(fù)。這是由于凹陷性水腫時，皮下

14、組織間隙中有較多的游離水因按壓局部壓力增高，使游離水移向壓力較低處，故出現(xiàn)凹陷，手指松開后，游離水回復(fù)到原處的時間即為凹陷平復(fù)的時間。,.,40,水腫,隱性水腫 其實(shí)，在出現(xiàn)明顯凹陷性水腫之前，組織間隙中的液體已經(jīng)增多，但按壓局部無凹陷，此種狀態(tài)稱為“隱性水腫”。這是因?yàn)橐后w被組織間隙中的凝膠網(wǎng)所吸附而成為凝膠態(tài)的結(jié)合水只有當(dāng)組織間隙液體增多使組織間液壓由 -0.87kPa （ -6.5mmHg ）升高至 0kPa （ 0mmHg ）以上時，組織間隙中的游離水才會明顯增多。出現(xiàn)顯現(xiàn)性水腫之前體內(nèi)已經(jīng)有組織液增多，體重增加可達(dá)10%。,.,41,CRRT介入的時機(jī),目前存在廣泛的爭論，因?yàn)镃RR

15、T多應(yīng)用于ICU等科室，這與他科醫(yī)生對CRRT的認(rèn)識是密切相關(guān)的。對于SIRS 或多器官功能衰竭何時開始CRRT,目前沒有權(quán)威性界定,多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟,所以決定CRRT治療不能僅以腎功能指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ呤切蜇炐缘?國內(nèi)有專家提出只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝) 衰竭就可以開始CRRT ,甚至在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CRRT 治療。一旦腎功能衰竭或者其它并發(fā)癥的出現(xiàn)則必將貽誤病情,增加死亡率，如CRRT在ARDS和重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用。有報(bào)道認(rèn)為一旦診斷ARDS 就應(yīng)開始CRRT治療,但存在爭議；而血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果目前已獲

16、得廣大學(xué)者的共識，但何時開始CRRT治療以及維持治療多少時間仍有爭論。結(jié)合國內(nèi)幾個大宗病例和我們治療的經(jīng)驗(yàn)，重癥急性胰腺炎的患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應(yīng)該開始CRRT治療。,.,42,CRRT的治療劑量,CRRT應(yīng)用日趨廣泛，不同的治療目的，有不同的劑量要求。單純內(nèi)環(huán)境紊亂的糾正可能需要的治療劑量小，而重癥患者以清除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子為目的，則需要較高的治療劑量才能完成。如何確定滿意的治療劑量，目前尚無統(tǒng)一的意見，有專家提出借用普通血液透析的方法，評估尿素氮的清除，以此來確定治療劑量，然而危重患者的基礎(chǔ)疾病各異、病理生理狀態(tài)和營養(yǎng)代謝狀況

17、均極不穩(wěn)定，要確定患者血清尿素氮控制在什么水平最佳，國內(nèi)外并無定論，是一個尚待解決的問題。,.,43,藥物清除的問題,CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量小于30 KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除。對于蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，血液濾過清除率低。此外，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度，因此藥物劑量需要調(diào)整。在CVVH模式的治療中，可以根據(jù)腎小球?yàn)V過率GFR來調(diào)整藥物劑量，用每天的置換總量除以總治療時間可以計(jì)算出相當(dāng)于GFR的數(shù)值。但在CVVHD模式的治療中，藥物主要是通過彌散清除，很難推算藥物的實(shí)際清除率，所以要監(jiān)測血藥濃度，以確保足夠的治療量。由于危重患者的藥物應(yīng)用較復(fù)雜，CRRT治療劑量又不同，除了參考現(xiàn)有的藥物在CRRT中的劑量調(diào)整表外，很多藥物尚無相關(guān)資料，需要監(jiān)測血藥濃度，而這種方案往往是無法完成的，臨床上很難以建立每種藥物的應(yīng)用指南。如多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素，可以被濾器清除。另外,許多經(jīng)腎臟排泄的抗生素用量也需要調(diào)整。,.,44,展望,CRRT作為一種體外循環(huán)治療新技術(shù)，它是近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一。對于危重患者，掌握應(yīng)用的指征，早期應(yīng)用CRRT將是未來趨勢。其作用迅速、療效確切、應(yīng)用范圍廣泛，為危重病人提供了重要的支持治療手段，隨著CRRT的應(yīng)用研究不斷深入，必將為提高危重患者的搶救成功率貢獻(xiàn)