1、1,急 性 胰 腺 炎 診 斷 嚴(yán)重程度評(píng)估,四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 楊曉楠,2,背景,急性胰腺炎是所有與腹腔內(nèi)臟相關(guān)疾患中最可怕的。突然起病，接著是無(wú)窮無(wú)盡的痛苦，緊隨的是必死的命運(yùn)，這真是最可怕的災(zāi)難。 B.Moynihan,1925,3,背景,正 確 診 斷,早期識(shí)別病情輕重,準(zhǔn)確判斷疾病預(yù)后,有效治療,積極搜尋病因,預(yù)防 減少?gòu)?fù)發(fā),4,基本概念,急性胰腺炎診治指南 2002，曼谷,術(shù)語(yǔ) 定義 急性胰腺炎 胰腺的急性炎癥 輕癥急性胰腺炎 無(wú)明顯的器官功能障礙 對(duì)液體治療反應(yīng)良好 重癥急性胰腺炎 具下列之一者： 局部并發(fā)癥 胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫 器官衰竭 Ranson評(píng)分3分

2、 APACHE II評(píng)分8分,5,基本概念,術(shù)語(yǔ) 定義 急性液體積聚 胰腺內(nèi)或胰周液體積聚，發(fā)生于病程早期， 并缺乏完整包膜 胰腺壞死 增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織 急性假性囊腫 有完整包膜的液體積聚，包含胰腺分泌物 胰腺膿腫 胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚,急性胰腺炎診治指南 2002，曼谷,6,臨床診斷思路,癥狀特點(diǎn) 體征特點(diǎn) 臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 有診斷意義的,影像學(xué)評(píng)估 單一危險(xiǎn)因素 多因素評(píng)估系統(tǒng),明確診斷,嚴(yán)重程度評(píng)估,病因診斷,確定相應(yīng)檢查水平 根據(jù)病情及復(fù)發(fā)情況,7,臨床診斷思路（一）,是不是胰腺炎？,8,診斷要點(diǎn)癥狀特點(diǎn),急性腹痛、腹脹 惡心嘔吐 發(fā)熱（時(shí)相性） 全身癥狀,

3、9,診斷要點(diǎn)體征特點(diǎn),以中上腹為主的腹膜炎體征 腹脹或膨隆 腸鳴減弱 腰肋部壓痛和腫脹 Grey-Turner征和Cullen征 腹部以外的病變,10,診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查,血淀粉酶 (1929 Elman等發(fā)現(xiàn)) 常用、簡(jiǎn)便易行,2-12h 24-48h 5-7d 開(kāi)始升高 高峰 恢復(fù)正常,11,淀粉酶同工酶（P-Amy和S-Amy） 用于A(yíng)P診斷時(shí)，敏感性為70-95%，特異性相對(duì)較差 假陽(yáng)性/假陰性 不能作為診斷胰腺炎的唯一標(biāo)準(zhǔn) 淀粉酶的高低與病情的嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)系,12,診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查,脂肪酶,13,相對(duì)于血淀粉酶，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng) 敏感性、特異性?xún)?yōu)于淀粉酶 升高程度與胰腺炎的輕重并不

4、直接相關(guān),14,診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞和紅細(xì)胞比積 沒(méi)有診斷意義 白細(xì)胞升高提示炎癥反應(yīng)及感染 紅細(xì)胞比積升高提示血紅蛋白濃度增加，血液濃縮，間接反映了體液向第三間隙轉(zhuǎn)移的程度,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對(duì)比（美國(guó)紐約大學(xué)） （非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）,15,診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對(duì)比（美國(guó)紐約大學(xué)） （非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）,高血糖 特異性高 300mg/dl 特異性100% 200mg/dl 特異性93% 敏感性低

5、 無(wú)一般診斷價(jià)值，但提示病情嚴(yán)重,16,診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查,低鈣血癥 特異性高 8mg/dl 特異性98% 敏感性低 無(wú)一般診斷價(jià)值，但提示胰腺周?chē)袕V泛的脂肪壞死，病情嚴(yán)重,100例急性胰腺炎和100例非急性胰腺炎的常規(guī)檢查對(duì)比（美國(guó)紐約大學(xué)） （非急性胰腺炎急腹癥包括急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻和急性闌尾炎）,17,診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查,其他診斷性實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2、正鐵蛋白、羧肽酶等 未證實(shí)其診斷價(jià)值優(yōu)于血淀粉酶和脂肪酶,18,診斷要點(diǎn)-影像學(xué),B超 簡(jiǎn)便易行、價(jià)廉 可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水 胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主

6、要因素,19,診斷要點(diǎn)-影像學(xué),CT 表現(xiàn)：胰腺腫大、炎性積液、壞死.,20,早期診斷、準(zhǔn)確率高 診斷急性壞死性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)95以上 病情程度和預(yù)后判斷的重要手段,21,急性胰腺炎診斷的確立（需以下3條中的2條）,*允許Amy或LIP70歲 白細(xì)胞總數(shù)16000/mm3 18000/mm3 血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L LDH350U/L 400U/L AST250U/L 250U/L 入院48小時(shí) 紅細(xì)胞比積（HCT）下降10% 10% 血鈣4mmol/L 5mmol/L 尿素氮增加1.8mmol/L 0.72mmol/L 體液丟失或隔離6L 4L,體液丟失

7、或隔離=48小時(shí)入量-（48小時(shí)胃腸減壓引流量+48小時(shí)尿量+48小時(shí)其他引流量）,28,關(guān)于RONSON評(píng)分的Meta分析顯示： 該評(píng)分預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性為中等 敏感性75%，特異性77%,Forsmark CE,Baillie J.AGA institute technical technical review on acute pancreatitisJ.Gastroenterologe,2007,132(5):2022-2044,29,嚴(yán)重程度評(píng)估Ranson標(biāo)準(zhǔn),我院對(duì)253例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示 對(duì)死亡的預(yù)測(cè) 敏感性93% 特異性70% 對(duì)發(fā)生MODS的預(yù)測(cè) 敏感性85% 特異性

8、83% 對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè) 敏感性89% 特異性26% 1 我院ICU對(duì)134例SAP的預(yù)后評(píng)估研究結(jié)果顯示 Ranson評(píng)分08分，平均3.621.78分 病死率：低分組（3分）為10.26% 高分組（3分） 為39.29% （P20分） 45.45%（PC級(jí)77例） 28.57%（P120次/min；血壓下降或休克；皮膚濕冷 ； 呼吸功能障礙：呼吸急促30次/min；氧分壓下降；胸腔積液 急性腎功不全：少尿或無(wú)尿,54,臨床診斷思路（三）,急性胰腺炎診斷確立 嚴(yán)重程度評(píng)估 是什么原因?qū)е翧P發(fā)作，甚至反復(fù)發(fā)作？,55,急性胰腺炎的病因,常見(jiàn)病因 膽石癥（包括微結(jié)石） 酒精 特發(fā)性 高脂血癥

9、 高鈣血癥 Oddi括約肌功能障礙 藥物和毒物 ERCP術(shù)后 手術(shù)后外傷性,少見(jiàn)病因 胰腺分裂 壺腹周?chē)?胰腺癌 壺腹周?chē)?血管炎,罕見(jiàn)病因 感染性（柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、HIV，蛔蟲(chóng)癥） 自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征） a1-抗胰蛋白酶缺乏癥,56,不同醫(yī)療中心急性胰腺炎的比較病因?qū)W,病因 紐約 瑞典 新德里 膽石 32% 38.4% 49% 酒精 20% 31.8% 23.6% 特發(fā)性 18% 23.2% 16.5% 其他 29% 6.6% 10%,57,膽石,膽石仍然是AP占首位的原因 微結(jié)石（隱性膽結(jié)石） 推薦診斷方法：內(nèi)鏡超聲和膽汁顯微鏡檢查,多項(xiàng)研究表明，以往認(rèn)為

10、是特發(fā)性AP的病人中50%73%的原因?yàn)槲⒔Y(jié)石,58,酒精,大約占所有AP病例的30% 多數(shù)AP病因?qū)W的研究中，酒精是一個(gè)重要的致病因素 壞死纖維化假說(shuō)：認(rèn)為急性酒精性胰腺炎反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致慢性胰腺炎,慢性胰腺炎的急性發(fā)作？,急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作？,59,高脂血癥,1952年，Klaskin報(bào)告1例原發(fā)性高脂血癥導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作 占AP病因的1.3%1.8% I型、V型高脂血癥可引起胰腺炎，特點(diǎn)是顯著地高甘油三酯血癥,60,結(jié)構(gòu)異常,膽管病變： 膽總管囊腫、硬化性膽管炎、原發(fā)性膽管結(jié)石、膽-胰管連接異常,胰管異常： 分裂胰、壺腹或胰腺癌,其他病變： 十二指腸憩室、Oddi括約肌功能障礙 （SOD）,61,ERCP后胰腺炎（1%-10%） 創(chuàng)傷性胰腺炎 特發(fā)性急性胰腺炎,62,急性胰腺炎病人的檢查計(jì)劃,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：包括家族史、飲酒史、服藥史、熱帶地區(qū)居住史 第一階段： 血清生化學(xué)：淀粉酶、脂肪酶、肝功能、血脂、血鈣 腹部超聲 CT掃描 第二階段： ERCP/MRCP 膽汁結(jié)晶體檢查 內(nèi)鏡超聲 Oddi括約肌測(cè)壓,63,急性胰腺炎病人的檢查計(jì)劃,第三階段： 病毒研究，a1抗胰蛋白酶