1、急性左心衰竭，2，急性左心衰竭，通常指左心室心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致心輸出量急劇下降，組織器官灌注不良，急性肺靜脈充血和肺水腫。國外很少提到“急性左心衰竭”，但通常使用“急性心力衰竭”。2005年，歐洲心臟協(xié)會將急性心力衰竭定義為心功能不全癥狀和體征的急性發(fā)作。過去，AHF心功能不全伴或不伴基礎(chǔ)心臟病的原因包括：收縮功能障礙、舒張功能障礙、心律異常和心臟負(fù)荷過重。急性心力衰竭通常危及生命，需要緊急治療。4.AHF的病因和誘因。冠心病占急性心力衰竭病因的60%70%，尤其是老年人。在年輕患者中，AHF的常見疾病是擴(kuò)張型心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心臟病和心肌炎，5、AHF病因、

2、AHF的病因和誘因慢性心力衰竭失代償性急性冠狀動脈綜合征：心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗塞機(jī)械并發(fā)癥、右心室梗塞、高血壓危象、急性心律失常、心臟瓣膜返流、心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、急性重癥心肌炎、心臟壓塞、主動脈夾層、產(chǎn)后心肌病、非心血管因素：容量超負(fù)荷、嚴(yán)重腦損傷、腎功能障礙、高心輸出量綜合征：敗血癥、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、 分流綜合征、6、HQ、伴發(fā)疾病、歐洲心力衰竭調(diào)查研究住院患者：心?；颊咝墓δ懿蝗陌l(fā)生率高達(dá)30%35%，不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率為9%。 超聲心動圖亞組顯示二尖瓣反流占29%，主動脈瓣反流占7%，主動脈瓣狹窄占7%，二尖瓣狹窄占3%，急性失代償心力衰竭占44%，急性失代

3、償心力衰竭：包括新的急性失代償心力衰竭和慢性失代償高血壓性急性失代償心力衰竭肺水腫、心源性休克、高輸出心力衰竭、右心衰竭、8、急性失代償心力衰竭、急性失代償心力衰竭癥狀和體征較輕，不能滿足心源性休克、肺水腫和高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。9，高血壓性心力衰竭，伴有急性心力衰竭的癥狀和體征，伴有高血壓，左心室功能正常，胸部X線符合急性肺水腫，10，肺水腫，經(jīng)胸部X線確診，伴有嚴(yán)重呼吸困難，肺部羅音和端坐呼吸，治療前室內(nèi)空氣吸入下氧飽和度u 90%，11，心源性休克是指糾正前負(fù)荷和心力衰竭引起的組織灌注不足的表現(xiàn)，通常具有以下特點(diǎn)：血壓降低(收縮壓u 90毫微克或平均動脈壓從低心排血量綜合征到心源性休克是

4、一個連續(xù)的過程，12，高心排血量心力衰竭，其特征是：心排血量增加常伴有心率加快(病因包括心律失常、甲狀腺毒癥、貧血、佩吉特病、醫(yī)源性等)，外周發(fā)熱，肺充血，有時出現(xiàn)低血壓(如膿毒性休克)，13，右心心力衰竭等。頸靜脈壓升高、肝大、血壓低、14、HQ、AHF的特征是臨床和血液動力學(xué)特征、15、分級，通常根據(jù)急性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。目前常用的方法有三種：Kilip級、Forrest級、臨床嚴(yán)重度級、16級、Kilip級、I級無心力衰竭。無心臟失代償?shù)呐R床表現(xiàn)和體征，但PCWP可增加0 5%的死亡率，二級輕至中度心力衰竭，兩個肺野的肺羅音小于50%，低第三心音，舞動節(jié)律，持續(xù)性竇性心動過

5、速或其他心律失常，靜脈壓增加，以及肺充血的X線表現(xiàn)，死亡率為10% 20%，17，雙肺的肺羅音范圍大于50%，可發(fā)生急性肺水腫。死亡率為35% 40%，包括低血壓(收縮壓90毫微克)和外周血管收縮，如少尿(20毫升/小時)、紫紺、皮膚濕冷、心動過速和氣短。病死率為85%95%，18，福雷斯特分級，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀況分為四個等級。有四個關(guān)鍵指標(biāo)：外周組織是否有低灌注，是否有肺充血，心排血量指數(shù)是否2.2分鐘，PCWP增加量是否 18mmhg，19，弗勒斯分級，20，臨床嚴(yán)重程度分級，根據(jù)灌注和肺部啰音分為一級(A組)，暖干，二級(B組)，暖濕，三級(L組)，冷干，四級(C組)，21，HQ，

6、臨床嚴(yán)重程度分級，22，AHF病理生理學(xué)心輸出量、低血壓、外周灌注、重塑、血虛、纖維化、細(xì)胞壞死、細(xì)胞凋亡、心肌肥大、心動過速、冠狀動脈灌注、酸中毒、化學(xué)組負(fù)荷、心輸出量減少、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：交感神經(jīng)RASS、ADH等。墻壁張力？血容量？血管阻力？腎血流量和心肌耗氧量減少？收縮力失調(diào)的弗蘭克-史達(dá)琳機(jī)制？肌肉力量-頻率關(guān)系？降低對兒茶酚胺的敏感性？與慢性心力衰竭相比，急性心力衰竭的機(jī)械、血流動力學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化具有共同特征，但并不完全一致。這些變化的發(fā)生、發(fā)展時間或可逆性有很大差異，主要取決于左心室功能障礙和基礎(chǔ)心臟病的原因。因?yàn)樗鼈兊目焖僮兓?，急性心力衰竭與慢性心力衰竭有很大的不同

7、，24，癥狀，25，AHF的診斷，對疑似急性心力衰竭的左心室功能障礙的癥狀和體征的評估，心臟??？心電圖/腦鈉肽/X光？超聲心動圖和其他成像技術(shù)用于評價心臟功能、分類和嚴(yán)重程度分級、特殊類型及其臨界程度，以及其他診斷、選擇性檢查(血管造影血流動力學(xué)試驗(yàn)、心臟導(dǎo)管試驗(yàn)等)。)，異常，異常，正常，正常，26，治療，即時治療目標(biāo)是改善癥狀和穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)，27，26急性心力衰竭，即時復(fù)蘇，如果死亡，基本支持和高級生命支持，明確的診斷，診斷過程，明確的治療，疼痛或疼痛，動脈氧飽和度 95%，正常心率和節(jié)律，平均血壓70毫微克，適當(dāng)?shù)念A(yù)負(fù)荷，適當(dāng)?shù)男妮敵隽浚捍x性酸中毒的正確靜脈氧飽和度為65%，體征

8、顯示充分的組織灌注，鎮(zhèn)靜和止痛，增加氧濃度， 考慮CPAP、SIPPV、起搏、抗心律失常、血管擴(kuò)張和容積負(fù)負(fù)荷，考慮利尿和補(bǔ)液，考慮陽性肌肉藥物以進(jìn)一步調(diào)整后負(fù)荷，并進(jìn)行動態(tài)評估。，是，是，否，否，否。大直徑吸痰氣管切開或插管，心肺復(fù)蘇，29，二次評估和治療，疑似左心衰竭：外周血灌注不足和/或肺水腫的突發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)：呼吸困難、坐著呼吸、窒息、面色蒼白、嘴唇發(fā)紺、易怒、出汗、咳嗽、粉紅色泡沫痰、少尿。嚴(yán)格限制探視，大流量吸氧，用酒精去除氣泡，保持氧飽和度在95%以上。面罩給氧的效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧。應(yīng)給予心理安慰和指導(dǎo)：高度重視這項(xiàng)措施，密切觀察病情，建立靜脈通道，控制液體量，進(jìn)一步監(jiān)測心電圖、

9、血壓、脈搏和呼吸。注意記錄尿量，31，急救，32，鎮(zhèn)靜。在治療的早期，特別是對煩躁和呼吸困難的患者，應(yīng)盡快靜脈注射嗎啡，特別是對焦慮和呼吸困難的患者，強(qiáng)鎮(zhèn)靜可減輕焦慮，減輕患者的焦慮和自主神經(jīng)系統(tǒng)活動。減少靜脈回流，緩解心室充盈壓，緩解肺充血，增加射血分?jǐn)?shù)，降低呼吸頻率和心率，33，鎮(zhèn)靜，嗎啡：310mg靜脈注射/im，必要時每15分鐘重復(fù)一次，持續(xù)23次。也可使用二乙酰嗎啡(5毫克緩慢靜脈注射)或哌替啶(50 100毫克靜脈注射/分鐘/小時)。嗎啡和哌替啶可以皮下注射或肌肉注射，但對于有明顯外周血管收縮的患者，不能保證完全吸收。34、利尿劑，通過促進(jìn)水、鈉等離子的排泄，可以增加尿量，減少血漿

10、和細(xì)胞外液的量以及體內(nèi)水和鈉的總量，降低心室充盈壓，緩解外周循環(huán)充血和肺水腫。首先，靜脈注射負(fù)荷，然后連續(xù)靜脈滴注比單次“顆?！弊⑸涓行А?5歲。利尿劑，速尿：20 40毫克靜脈注射用于液體潴留較少的患者，40 100毫克靜脈注射或5 40毫克/小時靜脈注射用于液體潴留嚴(yán)重的患者。持續(xù)滴注達(dá)到目標(biāo)劑量比單次大劑量應(yīng)用更有效。靜脈注射還可以擴(kuò)張血管，降低右心房壓和肺動脈楔壓，降低肺循環(huán)阻力。噻嗪類利尿劑(二氫氯噻嗪25 50毫克，每日兩次)和螺內(nèi)酯(25 50毫克，每日一次)可與袢式利尿劑聯(lián)合使用。低劑量聯(lián)合用藥比單次大劑量用藥更有效，副作用更少。與單次大劑量應(yīng)用相比，環(huán)利尿劑和血管擴(kuò)張劑的組

11、合更有效且副作用更少。36歲。新型利尿劑和加壓素V2受體拮抗劑抑制加壓素對腎集合管的作用，從而增加游離水的清除。腺苷受體拮抗劑可減少近端腎小管對鈉和水的重吸收，并發(fā)揮利尿作用，但不會引起尿鉀排泄的腦鈉肽、37、血管舒張一種減輕心臟前后負(fù)荷、松弛血管平滑肌并引起靜脈血容量增加和心臟血容量減少的藥物。心室容積、充盈壓和舒張壁張力降低(前負(fù)荷降低)。心臟附近的大動脈舒張可以降低全身阻力(后負(fù)荷降低)和肺動脈阻力。降低心室半徑和壁張力可以降低心肌耗氧量。通過擴(kuò)張狹窄的冠狀動脈和降低冠狀動脈阻力，可以增加冠狀動脈灌注和心臟供氧。38、硝酸甘油，從1020g/min開始，每510分鐘可增加510 g/mi

12、n，并可逐漸增加至200 g/min，從而獲得預(yù)期的血液動力學(xué)和臨床反應(yīng)。嚴(yán)重低血壓、胸部不適、心悸、焦慮、肌肉痙攣、暈厥等?？赡馨l(fā)生在靜脈給藥期間(尤其是給藥過快時)，以避免嚴(yán)重低血壓、低血容量、嚴(yán)重貧血、機(jī)械性梗阻引起的心力衰竭或腦出血引起的顱內(nèi)壓。使用硝酸鹽前后24小時，禁止使用磷酸二酯酶抑制劑。硝酸酯類藥物，39，硝普鈉，0.35 g/(kgmin)對依賴于前負(fù)荷的右室心肌梗死禁用。靜脈滴注，初始劑量為0.3 g/(kgmin)，每510分鐘增加一次劑量，直至出現(xiàn)預(yù)期的血流動力學(xué)反應(yīng)。常用劑量為10200 g/min，最大劑量為300 g/min。遠(yuǎn)離光線。用藥期間，密切監(jiān)測血壓和酸堿

13、平衡，避免血管外滲漏。對于肝腎損傷、腦供血不足和甲狀腺功能減退的患者，應(yīng)慎用或停用72小時以上，并監(jiān)測血漿氰化物濃度。當(dāng)藥物停止時，劑量逐漸減少以避免反彈。0，40，酚妥拉明，0.1毫克/分鐘，靜脈滴注，每10分鐘調(diào)整一次，最大可增加到1.5 2毫克/分鐘。對最合適劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效的外周血管灌注不足(低血壓和腎功能不全)或肺充血和肺水腫的強(qiáng)心正性肌力藥物是使用強(qiáng)心正性肌力藥物的指征。正性肌力藥物有潛在的危害，因?yàn)樗鼈冊黾恿搜跣枨蠛外}負(fù)荷，所以我們應(yīng)該根據(jù)平均血壓謹(jǐn)慎使用多巴酚丁胺：大劑量會引起血管收縮。嚴(yán)重的心流出道梗阻是禁止的，急性心肌梗死和伴有嚴(yán)重低血壓的心源性休克應(yīng)慎用。服藥

14、72小時后出現(xiàn)耐受性。如果繼續(xù)用藥，多巴胺的劑量應(yīng)該增加。如有可能，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓和心輸出量患有嚴(yán)重阻塞性主動脈和肺動脈瓣疾病、肥厚型心肌病、心房顫動和心房撲動的患者應(yīng)慎用或禁用。44、左西孟旦：給藥前糾正血鉀異常和低血容量，注意檢測給藥后血鉀的變化。腎上腺素：使用腎上腺素需要直接監(jiān)測動脈壓和血液動力學(xué)反應(yīng)。45，洋地黃，洋地黃：左心衰時，心輸出量略有增加，充盈壓因強(qiáng)心苷而降低。洋地黃是導(dǎo)致心肌梗死和急性心力衰竭患者心律失常的威脅生命的因素。因此，建議不應(yīng)在急性左心衰竭中使用強(qiáng)心苷，尤其是心肌梗死后的最佳適應(yīng)癥：心動過速誘發(fā)的心力衰竭，如快速心室率房顫。西地蘭：0.2 0.4

15、毫克靜脈推注或靜脈滴注，可每2小時重復(fù)一次。46歲。需要進(jìn)一步的評估和治療。對于沒有明顯改善的患者，有必要實(shí)時調(diào)整治療方案，包括增加藥物劑量、轉(zhuǎn)用藥物、考慮聯(lián)合藥物治療等，以發(fā)現(xiàn)病因并進(jìn)行病因治療。47，無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫，無創(chuàng)通氣：持續(xù)正壓通氣(CPAP)，無創(chuàng)間歇正壓通氣(NIPPV)，48，主動脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP，主動脈內(nèi)球囊反搏泵是左心室輔助裝置。基本原理：將一個體積約為40毫升的長氣球通過股動脈放置在距離左鎖骨下動脈1 2厘米的降主動脈內(nèi)。主動脈瓣關(guān)閉后，觸發(fā)球囊擴(kuò)張，導(dǎo)致主動脈舒張壓、心輸出量和舒張期冠狀動脈灌注增加。在心臟收縮之前，球囊被放氣，這減少了左心室后負(fù)荷、心

16、臟工作和心肌耗氧量。舒張期、冠狀動脈灌注期、球囊膨脹期、舒張壓增加期、收縮期、球囊塌陷后負(fù)負(fù)荷減少期、49、IABP，適用于急性左心衰竭合并明顯二尖瓣反流或室間隔破裂，對快速補(bǔ)液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物支持無反應(yīng)，IABP在嚴(yán)重心肌缺血時獲得血流動力學(xué)穩(wěn)定。IABP可以為冠狀動脈造影術(shù)或血管成形術(shù)做準(zhǔn)備。50.IABP可顯著改善血液動力學(xué)，但其應(yīng)用僅限于基礎(chǔ)疾病可被糾正(如冠狀動脈重建、瓣膜置換或心臟移植)或可自發(fā)恢復(fù)(如急性心肌梗死后早期心肌頓抑和心肌炎)的患者。IABP禁止主動脈夾層或明顯主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，也不用于患有嚴(yán)重外周血管疾病、心力衰竭原因無法糾正或多器官衰竭的患者。51歲。心室輔助裝置，使用機(jī)械方法將心房或心室的血液直接引至體外，然后通過輔助泵將其輸送至動脈系統(tǒng)。它是一種輔助循環(huán)方法，即一個左心室輔助裝置(LVAD)、一個右心室輔助裝置(RV