1、治療心血管病藥物的合理應(yīng)用,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 嚴(yán)曉偉,用藥中應(yīng)注意的問題,藥物治療的同時應(yīng)重視非藥物治療的作用 掌握藥物治療的時機(jī)，減少不必要的用藥 兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥”的作用 盡量選用循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實有效、安全的藥物 慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長期使用的療效、安全性、以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性 心血管藥物的治療指數(shù)低,降血壓藥物的合理應(yīng)用,ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2007,-控制血壓 所有高血壓患者: BP 140/90 mmHg 高危和極高?；颊? BP 130/80 mmHg -控制全部心血管危險因素 -降低心血管患病率病死率,治

2、療目標(biāo),中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查,Salt intake (g) daily Guang Dong 67 Shanghai 89 Beijing 1415 The Northeast Area 1819 Salt sensitivity General population 25% Hypertensive patients 60%,HOT研究：需要用聯(lián)合治療來血壓達(dá)標(biāo),單藥治療,聯(lián)合治療,Hansson et al 1998,交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素血管緊張素系統(tǒng) 總體鈉,病人 1 病人 2 病人 3,不同高血壓患者血壓升高的機(jī)制不同 藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制降壓，提高療效,利尿劑,ACEI或

3、ARB,交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素血管緊張素系統(tǒng) 總體鈉,聯(lián)合用藥的協(xié)同作用,平均血壓變化,(mmHg),藥物 A,藥物 B,診所血壓 常規(guī)測量時間,動態(tài)血壓,給藥,血壓的“點” 與 “全景” ：診所血壓與動態(tài)血壓,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,24h ABPM和家庭自測血壓,24小時動態(tài)血壓較診所血壓與高血壓導(dǎo)致的靶器官損害及降壓治療的療效更具相關(guān)性 能更敏感地預(yù)測心血管事件發(fā)生 可重復(fù)操作，排除了“白大褂效應(yīng)”和安慰劑影響，因此能更精確地評估血壓下降的幅度 家庭自測血壓與心血管事件相關(guān)性優(yōu)于診室血壓,ASCOT-BPLA:

4、新發(fā)糖尿病,Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,氨氯地平 培哚普利 (No. of events = 567),阿替洛爾 噻嗪類 (No. of events = 799),HR = 0.70 (0.630.78) p 0.0001,%,SystEur研究：心血管事件 老年收縮期高血壓患者 根

5、據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比,治療組,安慰劑組,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒張壓臨界值 mmHg,相對風(fēng)險比,相對風(fēng)險比,舒張壓臨界值 mmHg,INVEST研究：心血管事件 高血壓合并冠心病患者 根據(jù)治療過程中舒張壓水平，校正后的風(fēng)險比,治療組,安慰劑組,5 4 3 2 1 0,5 4 3 2 1 0,90 85 80 75 70 65 60 55 50,90 85 80 75 70 65 60 55 50,舒張壓臨界值 mmHg,相對風(fēng)險比,相對風(fēng)險比

6、,舒張壓臨界值 mmHg,入選標(biāo)準(zhǔn): 排除標(biāo)準(zhǔn): 80歲， -收縮壓 140mmHg 收縮壓：160 -199mmHg -腦卒中不到半年 且舒張壓110 mmHg， -癡呆 知情同意 -需日常護(hù)理 主要終點： 腦卒中（致死性和非致死性）,目標(biāo)血壓 150/80 mmHg,HYVET: 研究設(shè)計,腦卒中發(fā)生率降低30 %,HYVET: 主要終點(致死和非致死腦卒中),納催離緩釋片 雅施達(dá),1912 1933,1484 1557,807 873,374 417,194 229,納催離緩釋片 雅施達(dá) 安慰劑,隨訪時間（年）,百分率%,安慰劑,P=0.046,HYVET: 致死性腦卒中,致死性腦卒中降

7、低39 %,納催離緩釋片 雅施達(dá),安慰劑,納催離緩釋片 雅施達(dá) 安慰劑,隨訪時間（年）,百分率%,1912 1933,1492 1565,814 877,379 420,202 231,安慰劑,納催離緩釋片 雅施達(dá) 安慰劑,HYVET: 總死亡率,總死亡率降低21%,隨訪時間（年）,百分率%,納催離緩釋片 雅施達(dá),1912 1933,1492 1565,814 877,379 420,202 231,頸動脈狹窄患者 血壓對卒中危險的影響,Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583,ECST NASCET UK-TIA,CHHIPS研究,179例缺血性或出血性

8、卒中患者 入選標(biāo)準(zhǔn)：急性卒中36h，SBP160mmHg 干預(yù)：賴諾普利或拉貝洛爾或安慰劑 目標(biāo)血壓：145-155mmHg, 或SBP15mmHg 主要終點：2周死亡或生活不能自理 次要終點：3個月的病死率,CHHIPS研究,次要研究終點：3個月病死率,心力衰竭的藥物治療,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀） -強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”（改善長期預(yù)后） ACEI/ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑、地高辛（癥狀性心衰）,心力衰竭的藥物治療,地高辛在心力衰竭患者對 患病率和病死率的影響DIG研究,Month,病死率 / 心力衰竭住院,

9、DIG-Invest. NEJM 1997; 336:525,安慰劑 (n=3403),地高辛 (n=3397),Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo, N :,Digoxin, N :,3.403,3.397,No. at risk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335

10、,Mortality from any cause (%),0,10,40,20,30,50,Risk ratio 0.99 (95% C : 0.91-1.07) p = 0.80,地高辛組和安慰劑組的病死率,The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33,DIG研究：地高辛在心力衰竭 對患病率和病死率的影響,血清地高辛濃度與心力衰竭 患者臨床預(yù)后的相關(guān)性,Rathore et al. JAMA 2003;289;871,應(yīng)用洋地黃的注意事項,不用于無癥狀患者（房顫除外） 不主張早期應(yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑

11、合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與阻滯劑合用時 定期復(fù)查電解質(zhì),ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A） 對沒有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對液體潴留患者，ACEI應(yīng)與利尿劑合用（1A） 采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量,ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB） 在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥物以改善患病率

12、和病死率（1B） 在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用,ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,受體阻滯劑 推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌癥（1A） 推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾 (nebivolol) 用于心力衰竭治療 (1A）,ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005,受體阻滯劑用于抗心律失常治療 受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A） 在持續(xù)或非持續(xù)性室性快速心律失常的治療中，受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（IIa, C）,阻滯劑治療心衰注意事項,心功能相對穩(wěn)

13、定，無其它禁忌癥 無明顯液體潴留的證據(jù) 利尿劑 地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用 極低劑量開始，每24周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b 阻滯劑的耐受性為8090% 病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥 以靶劑量或最大耐受量長期維持,CIBIS III: 主要聯(lián)合終點,CIBIS III: 全因死亡,治療早期必須觀察的內(nèi)容,癥狀和體征 血壓 心率和心律 體重,必須牢記,Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment, 阻滯劑的起效時間

14、,0,臨床改善,臨床惡化,12,34,56,78,910,1112,月,調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用,新指南：血脂異常危險分層,*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖 *急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,即將發(fā)表中國成人血脂異常防治指南,新指南：危險分層和治療目標(biāo),10年危險性,LDL-C (mg/dl),80 2.07,100 2.6,130 3.4,160 4.1,190,LDL-C(130-159)：高血壓或危險因素 3 無高血壓且危險因素正常上限5倍應(yīng)停藥。,抗栓藥物的合理應(yīng)用,NSTE ACS 急性期治療,對于所有 NSTE ACS患者，如果沒有明確的阿司匹林過敏史，建議即刻753

15、25mg口服，隨后每日75162mg口服（1A級）,阿司匹林,NSTE ACS 急性期治療,NSTE ACS 急性期治療,對阿司匹林過敏的NSTE ACS患者，即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無限期服用（1A級） （該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對較低的位置）,氯吡格雷,CLARITY：主要終點,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,比數(shù)比 0.64 (95% CI 0.530.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格氯更好,安慰劑更好,n=1752,n=1739,3

16、6% Odds Reduction,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,動脈閉塞/死亡/ (%),心血管病死亡、再發(fā)心肌梗死、 再發(fā)缺血需要急診血管重建,COMMIT: 氯吡格雷對院內(nèi)死亡的影響 - STEMI急性期患者的治療,死亡 (%),隨機(jī)后的天數(shù) (至28天),安慰劑 + ASA: 1846 例 (8.1%),氯吡格雷 +ASA: 1728 死亡 (7.5%),7% (SE3) RRR (2P=0.03),CHARISMA: 多重危險因素的人群 次級有效性終點, First occurrence of MI (fatal or not), stroke (fatal o

17、r not), cardiovascular death (including hemorrhagic death), or hospitalization for UA, TIA, or a revascularization procedure For UA, TIA, or revascularization,ACCP指南：PCI中的抗栓治療,對于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75325mg（1級） 對于PCI術(shù)后的長期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級） 對于接受氯吡格雷或華法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術(shù)后的長期治療，推薦使用小劑量阿司匹林 ，75

18、-100mg/d（1C+級）,阿司匹林,ACCP指南：PCI抗栓治療,PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 12個月（Grade 1A） 血栓風(fēng)險低的患者，如孤立性冠狀動脈病變 裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少1個月(Grade 1A),抗血小板治療療程：,ACC/AHA/AMA指南： 心房顫動/心房撲動抗栓治療,ACCP指南：心房顫動復(fù)律,UFH IV: 目標(biāo)PTT60s范圍5070s；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.03.0）,ACCP指南：急性肺栓塞治療,大多數(shù)患者不需要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，這些操作僅用于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，,冠心病二級預(yù)防的藥物治療,冠心

19、病理想的藥物治療,Aspirin and clopidogrel a statin; ACE inhibitor or ARB; beta-blocker; calcium channel blocker OR a nitrate. Lifestyle interventions smoking cessation exercise programs nutrition counseling weight control,入組患者：1999年以來始終存在缺血癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者 排除有左主干病變、不穩(wěn)定性心絞痛、近期進(jìn)行了PCI、早期壓力測試陽性的患者 使用裸金屬支架勿用藥物洗脫支架,C

20、OURAGE 試驗 穩(wěn)定性心絞痛 經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） + 藥物治療 vs 單純藥物治療,COURAGE研究的生存曲線,Boden W et al. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829.,COURAGE研究的結(jié)論,作為穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。–AD）患者的初始治療策略，在OMT治療中加用PCI并不降低死亡、MI或其他主要心血管事件的危險。 不管是PCI+OMT治療，還是OMT單獨(dú)治療，患者的心絞痛均有改善，但是，在心絞痛治療中，PCI + OMT治療確實較OMT治療有更多的益處。 如預(yù)期所料，PCI在隨訪的大部分時間內(nèi)使心絞痛有更好的緩解，但是，OM

21、T治療也非常有效，隨訪5年時，兩組間的無心絞痛情況沒有差異。 與OMT治療比較， PCI + OMT作為穩(wěn)定性CAD患者的首選治療方案的花費(fèi)很高。,COURAGE研究的意義,這些結(jié)果支持現(xiàn)行的ACC/AHA臨床實踐指南，該指南聲稱，PCI可以安全地用于穩(wěn)定性CAD患者，即使是那些有廣泛的多支血管病變以及那些可誘發(fā)心絞痛的患者，即使患者已經(jīng)開始并維持應(yīng)用強(qiáng)化的多種藥物治療。 在不進(jìn)行初始PCI的情況下，絕大多數(shù)的穩(wěn)定性CAD患者可以安全地應(yīng)用最佳的藥物治療和針對多個治療靶位的強(qiáng)化治療，其中2/3的患者在長期隨訪過程中甚至可能不需要首次血運(yùn)重建治療。,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用,抗心律失常藥物的副作

22、用,負(fù)性變時、變傳導(dǎo)作用 負(fù)性變力作用 臟器毒性作用 胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常） 致心律失常作用（proarrhythmia） I類抗心律失常藥物 （奎尼?。?良性室性心律失常的治療對策,多無直接相關(guān)的癥狀 一般不必使用抗心律失常藥物或射頻 充分向病人說明預(yù)后良好，解除心理緊張。 癥狀明顯時，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等 一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。 治療后果的評價以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn),室性心律失常的治療對策,急性心肌梗死： 早期常規(guī)使用利多卡因可增加總死亡率； 對于導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應(yīng)用利多卡因； 再灌注時出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物；,室性心律失常的治療對策,I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風(fēng)險。 II類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預(yù)防的首選藥物。用于先天性長QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用 IV類：維拉帕米可用于QT正常、由配對間期短的室性早搏起始的多形性