1、精選,意識障礙(DisordersofConsciousness),海南省中醫(yī)院中風專科周曉暉,精選,指大腦的覺醒程度中樞神經(jīng)對內(nèi)外環(huán)境刺激應答反應能力機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言軀體運動&行為表達出來,該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識內(nèi)容(認知功能)改變,意識(Consciousness)-概念,精選,1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ascendingreticularactivatingsystem),2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機構(gòu)),維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu),意識(Consciousness)-概念,精選,意識障礙程度,意識

2、障礙-臨床分類,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(stupor),(3)昏迷(coma),精選,患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人,意識障礙程度,(1)嗜睡(somnolence),意識障礙-臨床分類,精選,較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡,意識障礙程度,(2)昏睡(stupor),意識障礙-臨床分類,精選,患者起病狀態(tài)癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺中深昏迷,意識障礙程度,(3)昏迷(coma),意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應,不能被喚醒,意識障礙-臨床分類,精選,意

3、識障礙程度,(3)昏迷(coma),意識障礙的分級及鑒別要點,意識障礙-臨床分類,精選,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高為15分,7分以下為昏迷,精選,意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動過速高血壓多汗蒼白潮紅)運動障礙(震顫或肌陣攣),2.特殊類型意識障礙,(1)意識模糊(acuteconfusionstate),意識障礙-臨床分類,精選,定向力自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺幻覺,錯視為主,形象生動逼真恐懼外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類)慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒中毒,2.特

4、殊類型意識障礙,(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)-較前者嚴重,意識障礙-臨床分類,精選,2.特殊類型意識障礙,無意識的睜眼閉眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài),病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害,去皮層綜合征(decorticatesyndrome),意識障礙-臨床分類,（3）醒狀昏迷(comavigil),精選,心肺復蘇后缺血缺氧性腦?。▏乐啬X水腫）正常MR,精選,3.特殊類型意識障礙-醒狀昏迷(comavigil),對外界刺激無意識反應,四肢不動不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周

5、期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高心率&呼吸節(jié)律不規(guī)則多汗尿便潴留或失禁),無動性緘默癥(akineticmutism),腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害,意識障礙-臨床分類,精選,鑒別-閉鎖綜合征(locked-insyndrome),幾乎全部運動功能喪失(四肢癱中腦以下腦神經(jīng)癱),不能講話吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損),意識障礙-臨床分類,與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別,昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查,病情危重,首先對癥急救同時進行詳

6、細的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查,以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療,病史采集(Tackingthehistory),昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物毒物農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別,昏迷患者一般檢查,高熱-感染性或炎癥性疾病體溫過高-中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)體溫過低-休克甲狀腺功能低下低血糖凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量,1.體溫,緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(40次/min):房室傳導阻滯心肌梗死過速:休克心力衰竭高熱甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克內(nèi)出血,2.脈搏,昏迷患者一般檢查,3

7、.呼吸,深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克心肺疾病藥物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變,昏迷患者一般檢查,長吸式呼吸吸23次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變叢集式呼吸頻率幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變共濟失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害,3.呼吸,昏迷患者一般檢查,A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸,昏迷患者一般檢查,3.呼吸-異常節(jié)律,C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟失調(diào)

8、式呼吸,昏迷患者一般檢查,3.呼吸-異常節(jié)律,過高-腦出血高血壓腦病顱內(nèi)壓增高過低-脫水休克心肌梗死鎮(zhèn)靜藥中毒,4.血壓,昏迷患者一般檢查,5.氣味,酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷蘋果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敵敵畏中毒氨味-尿毒癥,昏迷患者一般檢查,患者皮膚黃染,6.皮膚粘膜,黃染:肝昏迷藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒甲亢危象低血糖蒼白:休克貧血低血糖潮紅:高熱阿托品類CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征,昏迷患者一般檢查,望診可見眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色鼓膜血腫:鼓膜后積血腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實凹陷性

9、顱骨骨折或軟組織腫脹,浣熊眼,7.頭顱外傷體征,昏迷患者一般檢查,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時消失,8.腦膜刺激征,昏迷患者一般檢查,屈頸試驗,克匿格(Kernig)征,布魯津斯基(Brudzinski)征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,瞳孔一側(cè)瞳孔散大固定-該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大固定-中腦受損腦缺氧&阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小-腦橋被蓋損害如腦橋出血有機磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小-Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞,瞳孔散大,瞳孔縮小,瞳孔散大,1.眼征,眼底有否視乳頭水腫、出血眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼

10、神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,1.眼征,定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應,對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應,病側(cè)無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱,2.疼痛反應,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應,2.疼痛反應,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,去大腦強直常提示中腦功能嚴重受損,腦功能障礙更嚴重,去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛受損,觀察昏迷患者自發(fā)活動減少-判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應差消失,可見病理征墜落試驗(揚鞭征):將患者雙上肢同時托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時面頰鼓起,吸氣時陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓,3.癱瘓體征,昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查,病變受累水平可