1、,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)課件（2018年版）,第五課氣管插管和喉罩氣道,中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組編制,氣管插管,是復(fù)蘇全程中最核心的一項(xiàng)救命技術(shù)。但技術(shù)要求高，難度大，不過一旦掌握作用也最大！,5-5,替代氣道,1.氣管插管：用一根較細(xì)的氣管導(dǎo)管通過聲門在兩條聲帶之間插入。氣管插管要求使用喉鏡（可發(fā)出亮光而直視聲門的器械）將氣管導(dǎo)管插入聲門、直到聲門下一定距離，謂聲門下氣道裝置。,5-6,替代氣道,2.喉罩氣道：是一個小的喉部罩體并連有通氣導(dǎo)管，從口腔插入直達(dá)喉部并罩在聲門上，并不穿過聲門，謂聲門上氣道裝置。當(dāng)面罩正壓通氣效果不好及氣管插管不成功、不可用時是最好的替代選擇。,氣管插管的指征,羊

2、水胎糞污染新生兒無活力，需氣管內(nèi)吸引胎糞面罩正壓通氣無效，或時間過長需做胸外按壓時氣管內(nèi)給腎上腺素（臍靜脈插管前）,氣管插管的特殊指征,極早產(chǎn)兒（需PS時）懷疑膈疝,每次分娩如需插管都應(yīng)有一位有插管經(jīng)驗(yàn)的人到場,氣管插管的器械和用品,器械應(yīng)保持清潔，防止污染,氣管導(dǎo)管的特征,無菌，一次性使用管徑一致無縮窄（管端不帶肩）有cm標(biāo)記和聲帶線（有助于辨認(rèn)插入深度）,5-11,選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管,氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重孕周而定導(dǎo)管剪短至1315cm管芯(可選),導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）新生兒體重（g）妊娠周數(shù)(w)2.53,00038,氣管插管：導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置導(dǎo)管管端應(yīng)位于氣管中點(diǎn),*1指氣管導(dǎo)管管端

3、至上唇距離*2新生兒體重750g，僅需插入6cm,準(zhǔn)備喉鏡,物品首先選擇適當(dāng)型號的鏡片早產(chǎn)兒用0號足月兒用1號檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到-100mmHg連接10F（或10F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物如需經(jīng)氣管導(dǎo)管作氣管內(nèi)吸引，則用較小號(5F或6F)的吸引管,準(zhǔn)備插管,準(zhǔn)備一應(yīng)復(fù)蘇裝置產(chǎn)房及手術(shù)室應(yīng)有空壓機(jī)、空氧混合儀及脈氧儀需調(diào)節(jié)21%100%氧濃度，氧流量應(yīng)調(diào)到5至10升/min聽診器、胎糞吸引管、復(fù)蘇囊及T組合復(fù)蘇器剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管。,5-16,準(zhǔn)備插管-調(diào)整體位,新生兒頸部過度仰伸和屈曲將會阻擋氣道的觀察，如肩下的肩墊太大或頸部過度仰伸，則聲門將會升至

4、你的視線之上。如頸部屈曲至胸部，你只能看到后咽部而不能見到聲門。如有必要，調(diào)整床的高度，使新生兒的頭部與操作者的上腹部或下胸部在同一水平，這樣可使新生兒的頭鄰近操作者眼的水平，能使其更好的觀察氣道。,5-17,氣管插管：擺放體位,插管的輔助工作,助手的工作準(zhǔn)備好器械擺好新生兒位置，固定頭部常壓給氧（足月兒100%，早產(chǎn)兒65%）吸引給插管者遞送氣管導(dǎo)管如需要，壓環(huán)狀軟骨協(xié)助暴露聲門,插管的輔助工作,助手的工作兩次插管的嘗試之間給面罩正壓通氣連接氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇裝置聽診心率評估是否有改善聽診心音，觀察胸廓運(yùn)動固定氣管導(dǎo)管,5-20,氣管插管：氣道解剖,甲狀,氣管插管：解剖標(biāo)志,氣管插管：左手持喉鏡

5、,氣管插管：第一步：準(zhǔn)備插管,穩(wěn)定新生兒頭部在“鼻吸氣位”整個過程中應(yīng)常壓給氧(100%),氣管插管：第二步：插入喉鏡,喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入將舌頭推至口腔左邊推進(jìn)鏡片直至其頂端剛超過舌根，至?xí)捾浌枪取?氣管插管：第三步：提起鏡片,提起整個鏡片，不僅是尖端暴露聲門不可用旋轉(zhuǎn)動作如聲門關(guān)閉，不要等待其開放，助手用右手食、中指指端在新生兒胸骨下1/3處急速向下壓一次會使聲門張開。,氣管插管：第四步：尋找解剖標(biāo)記,尋找解剖標(biāo)記，聲帶看起來象聲門兩側(cè)的垂直條紋，或象反向的字母“V”小指向下壓環(huán)狀軟骨有助于看到聲門吸出分泌物也有助于改善視野,5-27,小指的兩個用法（1）固定下頜（2）壓環(huán)狀軟骨,

6、會厭谷,聲門,杓狀軟骨,食道口,會厭,聲帶,氣管插管：第五步：插入氣管導(dǎo)管,沿著口腔右側(cè)進(jìn)入導(dǎo)管插入導(dǎo)管經(jīng)聲門直到氣管中點(diǎn)位置。整個操作時間不超過30秒,5-31,氣管導(dǎo)管位于氣管中點(diǎn)的三個標(biāo)記,氣管中點(diǎn)的三個骨性標(biāo)記：1.鎖骨中點(diǎn)的連線水平2.胸骨上切跡3.胸片顯示平第二胸椎,5-32,氣管導(dǎo)管位于氣管中點(diǎn)的四種方法,1.聲帶線法：氣管導(dǎo)管上的聲帶線與聲門吻合(事先應(yīng)檢查導(dǎo)管聲帶線正確標(biāo)記)。2.體重法：體重(kg)*2插入深度(cm端唇距離*1)16-727-838-949-10*1指氣管導(dǎo)管管端至上唇距離*2新生兒體重750g，僅需插入6cm,5-33,氣管導(dǎo)管位于氣管中點(diǎn)的四種方法,3

7、.NTL法：可有效地用于足月兒和早產(chǎn)兒計算導(dǎo)管進(jìn)入深度（管端至氣管中點(diǎn)），NTL是指新生兒的鼻中隔至耳屏的距離，用一個卷尺測量NTL，插入的深度（cm）應(yīng)是NTL加1cm（見圖）。將測出的深度標(biāo)記在氣管導(dǎo)管上即導(dǎo)管在唇端的位置。,5-34,NTL法,插入深度（唇端距離）=新生兒的鼻中隔至耳屏的距離+1,nasal-septumtraguslength,5-35,氣管導(dǎo)管位于氣管中點(diǎn)的四種方法,4.根據(jù)胎齡確定插入深度優(yōu)點(diǎn)是出生前可預(yù)知，可貼于搶救臺旁邊,氣管插管：第六步：撤出喉鏡,將導(dǎo)管按在新生兒上腭，撤出喉鏡金屬芯從氣管導(dǎo)管中撤出。,Clickontheimagetoplayvideo,通過

8、氣管導(dǎo)管吸引胎糞,連接氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管及吸引器。按住其上的手控口，啟動負(fù)壓吸引器，邊吸引氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢退出導(dǎo)管。一次吸引時間不超過35s，要求在20s內(nèi)完成插管及胎糞吸引。,胎糞吸引管,氣管內(nèi)吸引胎糞,2000AAP/AHA,氣管插管是否成功的判斷迅速的心率增加是氣管插管成功并位置正確的最好指標(biāo)另一個判斷指標(biāo)是胸廓起伏和雙肺呼吸音。呼氣時氣管導(dǎo)管內(nèi)的霧氣及患兒的呼出CO2檢測也是氣管插管是否成功的有效指標(biāo)。,5-41,氣管插管是否成功的判斷,呼出氣CO2（可在正壓通氣810次時顯示，但如新生兒有氣管阻塞、肺部疾病或心功能差致CO2排不出時顯示不出）和迅速的心率增加是確定氣管插管位置正

9、確的主要指標(biāo)。,CO2檢測器,CO2檢測器,氣管插管：檢查導(dǎo)管位置,如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管：盡管進(jìn)行正壓通氣新生兒仍紫紺及心動過緩未聽到良好的雙肺呼吸音可見腹部膨脹聽到胃內(nèi)有嘈雜聲導(dǎo)管內(nèi)無霧氣每一次正壓通氣時無雙側(cè)對稱性胸廓運(yùn)動,氣管插管：X線確認(rèn),正確不正確,避免插管時的低氧血癥,在氣管插管前預(yù)先給正壓通氣(插管吸引胎糞除外)氣管插管時常壓給氧（100%）插管努力限制在30s內(nèi)完成,5-47,DOPE記憶法,如新生兒使用氣管導(dǎo)管后情況惡化，可能的原因是導(dǎo)管移位或阻塞，可能有氣胸或正壓通氣裝置故障。,DOPE記憶法,Displace,Obstruction,Pneumothora

10、x,Equipment,氣管插管的替代裝置：喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置由可膨脹軟邊圈（充氣囊）、橢圓型罩體與彎曲的通氣導(dǎo)管組成型號-1為最小的型號用于新生兒,經(jīng)典型,雙管型,一次性經(jīng)典型,一次性雙管型,插管型,插管型,插管型導(dǎo)管,可視型,加強(qiáng)型,可曲型,雙管型,喉罩氣道,喉罩氣道的應(yīng)用指證：當(dāng)面罩通氣失敗，氣管插管又不成功或不可行時，可用喉罩氣道。也可用于腭裂、小下頜、大舌等畸形患兒。一般用于體重2000g或孕周34周的新生兒。但對體重2000g或孕周34周者的應(yīng)用已有報道。,喉罩氣道的使用限制,1.此裝置一般不能從氣道內(nèi)吸引分泌物或胎糞。2.很少報告描述在施行胸外按壓時使

11、用喉罩氣道，但嘗試與胸外按壓配合是合理的。3.氣管內(nèi)給藥依據(jù)尚不充分，可能漏進(jìn)食道而不進(jìn)入肺。4.最好不用于高壓力通氣，因氣體可由喉罩周邊空隙漏出，導(dǎo)致通氣不充分。5.一些報告已將1號喉罩成功用于1500g的VLBW。,5-52,準(zhǔn)備喉罩氣道,1.帶上手套按規(guī)范操作，從無菌袋取出1號-型喉罩，采用清潔技術(shù)。2.立即對其進(jìn)行檢查,保證罩體、中線孔柵、通氣導(dǎo)管、15mm接口以及充氣囊完整無損。3.連接注射器到充氣囊,并抽出充氣囊內(nèi)空氣,囊內(nèi)成真空變扁,喉罩呈鍥形,維持張力,取下注射器。4.可在喉罩后面(背部)使用水溶性的潤滑劑。,喉罩氣道如何安放？,1.如同拿鋼筆一樣將氣導(dǎo)管握在食指與拇指間，邊圈

12、不充氣。2.打開新生兒口腔，并引導(dǎo)喉罩的背部或平坦部緊靠新生兒口腔頂部（硬腭）。喉罩的背部是不開口的部分。3.用你的食指引導(dǎo)喉罩沿著新生兒硬腭至喉部直到你感覺有阻力。,喉罩氣道如何安放？,4.用你另外一個手保持氣導(dǎo)管的位置，由新生兒口腔撤出手指。5.用5ml注射器將2-4ml空氣注入喉罩邊圈，使其膨脹到一定程度。6.連接正壓裝置如復(fù)蘇囊到15mm接口上。7.大致像固定氣管插管一樣固定喉罩。,5-55,喉罩氣道插管方法圖示,5-57,5-58,確保喉罩氣道安全,將一條膠帶水平跨過氣導(dǎo)管的固定標(biāo)簽向下壓，將膠布固定在兩頰部并輕壓裝置向下。英文版圖5.40A及B兩圖并立AB,5-59,如何確定喉罩氣道的恰當(dāng)位置？,立即開始PPV,連接CO2監(jiān)測器，確定有顏色改變及呼出氣中有CO2排出。如喉罩氣道位置正確并提供正壓通氣擴(kuò)張兩肺，在8-10次正壓呼吸內(nèi)應(yīng)監(jiān)測呼出的CO2。如同氣管插管位置正確一樣，新生兒胸廓起伏、心率迅速增快，聽診器可聽及兩側(cè)等同的呼吸音和SpO2增加。,5-60,插入胃吸引管（可選擇）,經(jīng)喉罩上的胃吸引口小心地插入滑潤的5F或6F胃管，連接注射器并輕輕吸出空氣和胃內(nèi)容物。取下注射器及保留胃管開放，可排出空氣。插入英文版圖5.41圖示通過胃