1、第三十五章常見骨腫瘤病人的護(hù)理,第一節(jié)概述,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性或是轉(zhuǎn)移性腫瘤，統(tǒng)稱骨腫瘤。,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.,要點(diǎn)：,1、原發(fā)性良性骨腫瘤比惡性多見。2、惡性腫瘤中骨肉瘤占首位。3、良性腫瘤以骨軟骨瘤為常見。4、骨腫瘤的發(fā)病年齡和部位對腫瘤的發(fā)生是很有意義的：如尤文肉瘤多見于兒童，骨肉瘤多見于青少年，骨巨細(xì)胞瘤多見于20-40歲人群，骨髓瘤多見于40歲以上男性

2、。5、骨腫瘤好發(fā)于長骨的干骺端，也是生長最活躍的部位，如股骨下端、脛骨上端，而骨骺則很少受影響；轉(zhuǎn)移癌好發(fā)于脊柱、骨盆等處。,骨腫瘤的臨床表現(xiàn),1、疼痛：惡性腫瘤因生長迅速疼痛劇烈而持久。有些良性腫瘤如骨樣骨瘤也可出現(xiàn)疼痛。2、局部腫脹和腫塊：良性腫塊為堅(jiān)實(shí)而無壓痛。惡性為彌散性腫脹，壓痛，淺靜脈怒張。3、功能障礙和壓迫癥狀：脊柱腫瘤可壓迫脊髓導(dǎo)致截癱。近關(guān)節(jié)處腫瘤可使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。4、病理性骨折和脫位：骨干腫瘤骨質(zhì)破壞，損傷骨的堅(jiān)固性，可發(fā)生病理性骨折。骨干骺端腫瘤可導(dǎo)致病理性脫位。5、轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤可經(jīng)血液或淋巴轉(zhuǎn)移到其他部位。,骨腫瘤輔助檢查,影像學(xué)檢查：1、X線檢查：反映骨腫瘤的基本病

3、變。有些腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積。臨床上把腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的類骨，稱腫瘤骨。有些腫瘤表現(xiàn)為骨破壞或骨吸收。也有腫瘤兩者兼之。正側(cè)位X線片是不可缺少的診斷手段之一。惡性骨腫瘤常規(guī)拍胸片，了解有無非肺轉(zhuǎn)移。,2、CT檢查：確定骨腫瘤及軟組織病變的范圍。,3、MRI檢查：更清楚的反映軟組織的累及范圍，對識(shí)別腫瘤與主要結(jié)構(gòu)如血管或脊髓的關(guān)系很有幫助。,4、放射性核素骨顯像：可明確病損范圍及轉(zhuǎn)移病灶。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,惡性腫瘤患者必須對血鈣、血磷、堿性磷酸酶和酸性磷酸酶進(jìn)行測定。凡骨有迅速破壞時(shí)血鈣常升高。血清堿性磷酸酶反映成骨活動(dòng)，成骨性腫瘤如骨肉瘤，有明顯升高。男性酸性磷酸酶升高提示轉(zhuǎn)移瘤來自晚期的前列腺癌。尿

4、本周蛋白陽性可能為漿細(xì)胞骨髓瘤。,病理檢查：,確診腫瘤唯一可靠地檢查。分為切開活檢和穿刺活檢兩種。切開活檢軟組織腫瘤可在術(shù)中做冰凍切片，立即得出病理報(bào)告。穿刺活檢用于脊柱及四肢的溶骨性病損。,治療要點(diǎn),良性腫瘤：手術(shù)切除為主。惡性腫瘤：手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)前術(shù)后結(jié)合化療、放療、中藥及免疫療法等。,第二節(jié)常見骨腫瘤,骨軟骨瘤,特點(diǎn)：常見的良性腫瘤，多發(fā)生于青少年，隨人體發(fā)育而增大，當(dāng)骺線閉合后，生長停止。分單發(fā)性和多發(fā)性，多見于長骨的干骺端，如股骨下端，脛骨上端和肱骨上端，僅有1%的單發(fā)性骨軟骨瘤可惡變，多發(fā)性骨軟骨瘤及廣基底的骨軟骨瘤有明顯惡變傾向。,病理,1、肉眼觀：自干骺端長出，大小形態(tài)

5、各異。剖面有3層結(jié)構(gòu)：纖維組織膜、軟骨帽、松質(zhì)骨。軟骨帽是透明軟骨，軟骨細(xì)胞排列不規(guī)則，與腫瘤生長是否活躍有關(guān)。2、鏡下觀：表面被覆纖維性包膜，軟骨帽的結(jié)構(gòu)是正常骨骺，但細(xì)胞分布不均衡，排列不整齊，基底為海綿狀骨質(zhì)，骨小梁間為骨髓組織。,臨床表現(xiàn)：長期無癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)而就診。當(dāng)腫瘤壓迫周圍組織或表面的滑囊發(fā)生炎癥則可產(chǎn)生疼痛。體格檢查所見腫塊較X線片顯示的大。,輔助檢查：,X線檢查：干骺端可見骨性突起，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨與正常骨相連。其突起可帶蒂也可無蒂，軟骨帽可呈不規(guī)則鈣化。,治療要點(diǎn),一般無需治療。若生長過快，影響活動(dòng)功能，或壓迫神經(jīng)、血管以及腫瘤自身發(fā)生骨折時(shí)應(yīng)做切除術(shù)。切除應(yīng)從腫瘤基底四

6、周正常骨組織部分開始，包括纖維膜或滑囊、軟骨帽以及腫瘤本身，切除應(yīng)徹底，以免復(fù)發(fā)。,骨巨細(xì)胞瘤,潛在惡性或介于良惡之間的溶骨性腫瘤。年齡好發(fā)20-40歲，好發(fā)于股骨下端和脛骨上端。,病理一級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞少，多核巨細(xì)胞多。二級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞多，多核巨細(xì)胞少。三級(jí)：基質(zhì)細(xì)胞多，且核異形性明顯，多核細(xì)胞很少。,臨床表現(xiàn)：疼痛和腫脹，局部包塊壓之有乒乓球樣感覺和疼痛，病變關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。,輔助檢查：X線檢查：主要表現(xiàn)為骨端偏心位溶骨性破壞而無骨膜反應(yīng)，病灶骨皮質(zhì)膨脹變薄，呈肥皂泡樣改變。,治療要點(diǎn)：,1、屬G0、T0、M0-1者，手術(shù)治療為主，采用切除術(shù)加滅活處理，再植入自體或異體骨或骨水泥，但易復(fù)發(fā)。對于復(fù)

7、發(fā)者，應(yīng)做切除或節(jié)段截除術(shù)或假體植入術(shù)。2、屬G1-2、T1-2、M0者，采用廣泛或根治切除，化療無效。對發(fā)生于手術(shù)困難部位者可采用放療，但放療后易肉瘤變，應(yīng)高度重視。,骨肉瘤最常見的惡性骨腫瘤，好發(fā)于青少年，好發(fā)部位：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端。,病理：,位于長骨干骺端，常累及骨膜、骨皮質(zhì)及髓腔，形成梭形瘤體，切面多處呈魚肉狀。,臨床表現(xiàn)：,局部疼痛，呈持續(xù)性，逐漸加劇，夜間尤重，并伴有全身惡病質(zhì)。附近關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，腫瘤表面皮溫升高，靜脈怒張，紅外線照射時(shí)更明顯。因侵蝕皮質(zhì)骨面而導(dǎo)致病理性骨折。,輔助檢查：1、X線檢查：可有不同形態(tài)，主要表現(xiàn)有成骨性骨硬化灶或溶骨性破壞，可見骨膜三角（

8、Codman三角）或“日光射線”現(xiàn)象。2、放射線核素骨顯像：可確定腫瘤大小及發(fā)現(xiàn)其他骨肉瘤灶。,治療要點(diǎn)：,1、屬G2、T1-2、M0者，綜合治療，術(shù)前大劑量化療，然后根據(jù)腫瘤浸潤范圍做根治性切除，術(shù)后繼續(xù)大劑量化療。2、骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極高，屬G2、T1-2、M1者，除上述治療外，還可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。,護(hù)理,護(hù)理評估,術(shù)前評估：1、健康史：了解患者的年齡、性別、職業(yè)、工作環(huán)境和生活習(xí)慣，有無外傷和骨折史，有無低熱和肢體疼痛等病史，既往有無其他部位腫瘤史。2、身體狀況局部：疼痛的部位，肢體有無腫脹、腫塊和表面靜脈怒張，局部有無壓痛和皮溫升高，肢體有無畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限，有無因腫塊壓迫

9、和轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)體征。全身：患者有無消瘦、體重下降、營養(yǎng)不良和貧血等晚期惡性腫瘤表現(xiàn)，重要器官的功能是否正常，能否耐受手術(shù)和化療。輔助檢查:了解各項(xiàng)檢查的結(jié)果。心理-社會(huì)狀況：骨腫瘤治療過程持續(xù)時(shí)間長，損害較大，常造成外觀改變和遺留殘疾，對患者的身心健康影響較大。尤其是惡性骨腫瘤，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，死亡率高，一旦確診，患者往往難以接受，出現(xiàn)焦慮、恐懼、甚至輕生。因此要了解患者的心理狀態(tài)，對治療的并發(fā)癥及功能改變的心理承受能力，家庭成員對本病的認(rèn)識(shí)程度及家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。,術(shù)后評估,1、手術(shù)情況：手術(shù)、麻醉的方式，術(shù)后傷口引流情況2、康復(fù)狀況：傷口的愈合情況，局部血液循環(huán)及肢體感覺運(yùn)動(dòng)等情況3、

10、心理-社會(huì)狀況：患者及家屬對疾病的認(rèn)識(shí)、術(shù)后健康教育的掌握程度。4、預(yù)后判斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、手術(shù)情況等，評估骨腫瘤的分期和預(yù)后。,常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題：,1、焦慮/恐懼：與擔(dān)心肢體功能喪失或預(yù)后有關(guān)。2、疼痛：與腫瘤浸潤或壓迫神經(jīng)、病理性骨折及手術(shù)有關(guān)。3、軀體移動(dòng)障礙：與疼痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：病理性骨折。5、知識(shí)缺乏：對疾病的診斷、治療及預(yù)后等缺乏應(yīng)有的了解。,護(hù)理目標(biāo)：,焦慮或恐懼減輕或消除；自述疼痛緩解或消失；關(guān)節(jié)功能得到最大限度的恢復(fù)；無病理性骨折發(fā)生；對骨腫瘤的治療措施、預(yù)后等有所了解；能復(fù)述患肢功能鍛煉和化療的相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理

11、：1、心理護(hù)理：消除患者害怕和焦慮，使其情緒穩(wěn)定，積極配合治療。骨肉瘤患者由于疾病本身，以及手術(shù)或化療的影響，生活自理能力下降，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。對于擬行截肢術(shù)的患者，應(yīng)給予精神上的支持，與患者討論術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及可能的解決方案，使患者在心理上有一定的準(zhǔn)備。2、緩解疼痛：避免疼痛的誘發(fā)因素：1、脊柱腫瘤部位墊軟枕，翻身防止扭轉(zhuǎn)。2、下肢腫瘤患者應(yīng)避免下地負(fù)重。3、避免碰觸腫瘤部位。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥：抗癌三級(jí)鎮(zhèn)痛法。3、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)可采用胃腸外營養(yǎng)支持。,4、化療患者的護(hù)理,1、觀察藥物毒性反應(yīng)：觀察化療藥物對骨髓的損害程度，定時(shí)檢查患者的血常規(guī)。2、用藥注

12、意事項(xiàng)：使用化療藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守給藥途徑，根據(jù)藥物代謝特點(diǎn)可采用動(dòng)、靜脈滴注或推注給藥；化療藥物的劑量要準(zhǔn)確；化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免稀釋時(shí)間過長而降低療效；同時(shí)使用幾種藥物時(shí)，每種藥物之間應(yīng)用等滲溶液隔開。化療藥物對血管的刺激性非常大，必須保護(hù)好血管；輸液時(shí)，先用等滲溶液，確認(rèn)針頭在血管中再輸入化療藥物，防止藥液外滲。一旦發(fā)生外滲，立即用50%硫酸鎂溶液濕敷，防止皮下組織壞死。3、飲食指導(dǎo)：對化學(xué)藥物治療引起的消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、厭食等癥狀采取相應(yīng)護(hù)理措施?；熎陂g應(yīng)攝入足夠的水分，選擇高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食蔬菜瓜果，保證營養(yǎng)。,術(shù)后護(hù)理：,1、病情觀察：密切觀察患者的T、

13、P、R、BP。觀察患者有無疼痛及程度變化；切口引流情況，切口有無滲液、滲血及其性質(zhì)、滲出量等；遠(yuǎn)端肢體是否腫脹，有無感覺運(yùn)動(dòng)異常和毛細(xì)血管充盈遲緩。2、疼痛護(hù)理：術(shù)后切口疼痛可影響患者生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠和休息，從而影響切口愈合，故應(yīng)重視術(shù)后疼痛控制，積極采取鎮(zhèn)痛措施。3、生活護(hù)理：患者術(shù)后常臥床休息，護(hù)士應(yīng)做好生活護(hù)理，勤巡視。4、功能鍛煉：術(shù)后48小時(shí)開始肌肉的等長收縮，以改善血液循環(huán)，增加肌肉力量，防止關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮。,5、截肢術(shù)后患者的護(hù)理：,1、心理支持：截肢術(shù)后，患者身體外觀發(fā)生變化，對患者心理造成極大的打擊，患者往往產(chǎn)生壓抑、悲哀情緒。要理解，用耐心、愛心和細(xì)心對待患者

14、并鼓勵(lì)其家屬多關(guān)心患者，給予心理和精神上的支持。2、局部觀察：注意肢體殘端的滲血情況，切口引流液的性質(zhì)及量，有無水腫、感染征象，是否有殘肢疼痛和幻肢痛。3、幻肢痛的護(hù)理：大多數(shù)截肢患者存在已切除肢體仍然疼痛或其他異常感覺，稱幻肢痛。放松療法等心理療法可逐漸消除幻肢痛；殘端熱敷，加強(qiáng)殘肢運(yùn)動(dòng)，感到疼痛時(shí)讓患者自己輕叩殘端，慢慢消除幻肢感，從而消除幻肢痛的主觀感覺。必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥。4、殘肢功能鍛煉：大腿截肢髖關(guān)節(jié)易出現(xiàn)屈曲、外展攣縮；小腿截肢膝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)屈曲攣縮；應(yīng)及早功能鍛煉。一般在2周拆線后，在截肢殘端制作臨時(shí)假肢，以促使早期功能鍛煉，消除水腫，促進(jìn)殘端成熟。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。,健康教育,1、向患