1、抗菌藥合理應(yīng)用訓(xùn)練，1、學(xué)習(xí)交流PPT，主要內(nèi)容，1 .選擇抗菌藥抗菌藥的特征，2 .重視病原學(xué)檢測(cè)，3 .學(xué)習(xí)抗菌藥的合理使用基本原則，2、學(xué)習(xí)交流PPT，高稀釋度對(duì)特定特異微生物有殺菌和抑制作用的微生物產(chǎn)物，抗生素，合成類， 抗感染藥Antiinfectivedrugs抗病毒藥、抗真菌藥、抗微生物藥、抗寄生蟲藥，是指具有殺菌或抗菌活性，用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥、抗生素、各種病原體(微生物和寄生蟲)的治療。 微生物包括細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次氏體、螺旋體、真菌、病毒等)引起的感染性疾病的藥物。 3、學(xué)習(xí)溝通PPT、多藥耐藥性菌(Multidrug-ResistantOrganism，

2、MDRO )，主要是指對(duì)臨床使用的3種以上抗菌藥同時(shí)顯示耐藥性的細(xì)菌。 常見的多藥耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA )、耐萬古霉素腸球菌(VRE )、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs )細(xì)菌、碳青霉烯類抗菌藥腸桿菌科細(xì)菌(CRE ) (新德里產(chǎn)金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1和產(chǎn)碳青霉烯KP 有碳青霉烯類抗菌藥鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB )、多藥耐性/泛藥耐性綠膿菌(MDR/PDR-PA )和多藥耐性結(jié)核分枝桿菌等。 多藥耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)需要明確的概念，4、學(xué)習(xí)交流PPT，常用抗菌藥物分類，抗生素類： 1，-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、其他-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類、氧頭孢

3、菌素類、單環(huán)-內(nèi)酰胺類、碳青霉素類、內(nèi)酰胺類學(xué)習(xí)交流PPPT，常用抗菌藥分類抗生素類： 2，氨基糖苷類3，大環(huán)內(nèi)酯類4，林霉素類5，四環(huán)素類6，多肽類7，其他抗菌藥，6，交流PPT，常用抗菌藥的分類，合成抗菌藥：喹諾酮類咪唑類磺胺類常用抗菌藥作用機(jī)制，8、交流PPT，常用抗菌藥特征青霉素類，繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低，敏感菌感染治療效果確實(shí)便宜，誘導(dǎo)抗性低，9，交流PPT，青霉素類臨床常用藥物，天然青霉素：高效，主要面向球菌。 抗藥性酶青霉素：苯并唑啉、氯唑啉氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林、膽汁排泄率高，腦脊髓液濃度能達(dá)的治療濃度對(duì)綠膿菌有效：梅洛西林、哌拉西林、卡西林、膽汁排泄率高

4、，腦脊髓液濃度為綠學(xué)習(xí)頭孢菌素的特點(diǎn)，具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜的霸蓋常見病原菌的酶耐性、耐酸過敏少，輕微缺點(diǎn)：腸球菌、脆弱桿菌差，11，學(xué)習(xí)溝通PPT頭孢菌素類抗g球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代第二代頭孢噻姆(西力欣)第三代頭孢噻姆(，12， 學(xué)習(xí)溝通PPT，頭孢菌素系臨床常用藥物特征，第一代：頭孢菌素、耐藥性酶、腎毒性低的二代：頭孢呋辛、低毒性、耐藥性酶，進(jìn)入腦但效果不佳，頭孢菌素難以進(jìn)入腦，頭孢菌素有出血傾向。 三代：誘導(dǎo)酶產(chǎn)生頭孢哌酮：弱于酶，進(jìn)不了腦，肝膽排，腎功能衰竭，抗綠膿，凝血功能障礙。 頭孢他啶：抗綠膿，抗酶，進(jìn)入大腦。 頭孢曲松：肝膽列，半衰期長，入腦(首位)頭孢噻肟：腸桿菌科

5、最強(qiáng)，入腦。 四代：強(qiáng)化對(duì)陽性菌的作用，對(duì)廣域內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。13、學(xué)習(xí)溝通PPT，作為其他內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特征的頭孢菌素類(對(duì)厭氧菌有抗菌活性，對(duì)ESBLs酶菌有效)頭孢西丁對(duì)各種厭氧菌有良好的抗菌活性，腦頭孢西丁優(yōu)于好氧g，G-，其他厭氧菌， 脆弱的頭孢肟類(兼具對(duì)抗厭氧菌的雙重光譜作用)可以進(jìn)入氧頭孢肟腦，對(duì)脆弱的棒狀桿菌有很強(qiáng)的血液凝固功能影響的單環(huán)系氨基蒽抗綠等G-桿菌，狹窄的光譜、膽汁排泄率高，作為耐性酶的卡巴胱氨酸超廣譜抗菌(對(duì)MRSA、非典型病原體、腸球菌、好麥芽窄食單細(xì)胞菌、黃桿菌無效)、14、交流PPT、碳青霉烯系常用品種比較、15、交流PPT、內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、16、交

6、流PPPT氨基苷類、靜止期殺菌劑進(jìn)行過敏試驗(yàn)不需要腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯作用不作為一線藥物使用，17，學(xué)習(xí)溝通PPT，氨基糖苷類是常用抗菌藥，美洲星的抗菌作用比慶大霉素弱，但抗綠色的異美拉星的穩(wěn)定性比美洲星強(qiáng)，對(duì)綠色以外的陰性菌強(qiáng)博萊霉素對(duì)綠色有很強(qiáng)的作用，但對(duì)鈍化酶不穩(wěn)定。 學(xué)習(xí)18、交流PPT、林可霉素類、林可霉素、克林霉素抵抗g、抗厭氧菌。 克林霉素(吸收、組織濃度、抗菌活性、副作用)優(yōu)于林霉素。 抗菌作用強(qiáng)，金葡萄菌等g和厭氧菌感染*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高，進(jìn)不到腦*會(huì)引起假膜性腸炎(口服甲硝唑、萬古霉素)，19、交流PPT、氟喹諾酮類、廣譜： g為主，耐藥性菌、 半衰期長，口服生物

7、利用度高，分布廣泛作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，兒童、孕婦細(xì)菌抗性快，交叉抗性不適合具有癲癇和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。 引起皮膚的光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，引起心電圖QT期間的延長等。 學(xué)習(xí)20、交流PPT、喹諾酮類藥物的分類，第一代萘啶酸、亞氨基戊酸對(duì)G-桿菌有較強(qiáng)的作用，尿路、腸道感染第二代諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星對(duì)G-桿菌有較強(qiáng)的作用，體內(nèi)比較穩(wěn)定，毒性下降的各系統(tǒng)依諾沙星、沙星、洛美沙星、環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星給第二代增加了對(duì)g球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核菌的作用，安全性高、半衰期長的第四代克林沙星、加替沙星莫西沙星在第三代增加了對(duì)g球菌的活性，增加了對(duì)厭氧菌的抗菌活性，學(xué)習(xí)了

8、21、交流PPT、喹諾酮類的常用抗菌藥，但近年來很多新型喹諾酮類上市困難的梭菌以外的厭氧菌的有效耐藥率已顯著上升，新型喹諾酮對(duì)糖代謝障礙和QT延長者要慎重使用。22、學(xué)習(xí)交流PPT，衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)200938號(hào)文嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系感染的其他感染性疾病的治療逐漸參照病原菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇嚴(yán)格控制外科圍手術(shù)期的預(yù)防藥。23、交流PPT、大內(nèi)酯類、抗菌光譜狹窄，主要作用于好氧g球菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等，因青霉素過敏者替代藥品在不同品種間的抗交叉堿性環(huán)境下抗菌活性強(qiáng)， 尿路感染時(shí)堿性化尿是前列腺濃度相

9、對(duì)高難以進(jìn)入血液腦屏障的典型病原體，具有良好的抗菌活性，半衰期長組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外，24，學(xué)習(xí)交流PPPT，毒性低，主要是胃腸反應(yīng)和肝功能障礙，應(yīng)在肝病患者和妊娠期患者中應(yīng)用紅霉素酯化物具有抑制細(xì)菌生物被膜的作用，結(jié)合其他抗生素治療生物被膜細(xì)菌引起的慢性感染免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)DPB (彌漫性泛細(xì)支氣管炎)有特殊治療效果的亞太地區(qū)肺炎球菌耐藥性迅速上升，可能在臨床治療中失敗，學(xué)習(xí)大環(huán)內(nèi)酯類、25、交流PPT， 經(jīng)常學(xué)習(xí)抗MRSA藥物的特點(diǎn)，萬古霉素和萬古霉素的療效相同，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。 人參對(duì)溶血性葡萄球菌無效，對(duì)其他陽性菌的治療效果與萬古霉素相似。 半衰期長，不易透過血液腦屏障。 丈

10、夫西地酸： MRSA有良好的抗菌活性，但對(duì)腐生葡萄球菌和其他陽性菌作用差，容易耐性。 用膽汁排泄。 利奈唑胺：對(duì)MRSA等陽性菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，長期使用能抑制骨髓。 赤霉素：限于右心血流感染，分布容積小，體外對(duì)鏈球菌有效，但體內(nèi)無效，被肺表面活性物質(zhì)滅活，不用于肺部感染替代環(huán)孢素：抗菌譜寬，半衰期長，除綠膿菌以外基本敏感，進(jìn)不了腦。 26、交流PPT、磷霉素、化學(xué)合成類藥物、分子小和其他抗生素協(xié)同作用組織分布較好：蛋白結(jié)合率低、CSF光譜寬、對(duì)常見病原菌有良好作用毒性的肝腎功能不全者安全廉價(jià)，27、學(xué)習(xí)交流PPT、磺胺藥、肺孢子蟲感染的優(yōu)先藥物學(xué)習(xí)腸道感染皮疹、黃疸和肝臟毒性、28、交流P

11、PPT的硝基咪唑類，對(duì)厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性口服，能治療幽門螺桿菌的難航菌感染，29、學(xué)習(xí)交流PPT，重視病原學(xué)，重視病原學(xué)觀念，30、重視交流PPPT 病原的檢測(cè)是診斷感染性疾病的主要依據(jù)。 正確的檢查是確定治療方案的基礎(chǔ)。 標(biāo)本取材不好，檢查結(jié)果幾乎沒有意義。 區(qū)分病原菌和定植菌。 抗菌藥的臨床療效不僅與體外藥敏試驗(yàn)有關(guān)，而且與體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)。 學(xué)習(xí)31、交流PPT、標(biāo)本采集的注意點(diǎn)，在使用抗菌藥前盡量采集。 從感染處正確采集，避免污染。 注意采集時(shí)間。 標(biāo)本有足夠的量。 用合適的器具搬運(yùn)標(biāo)本。32、學(xué)習(xí)交流PPT，正確采集臨床標(biāo)本，(1)部位正確：痰清潔口腔，咳嗽深部痰(2)時(shí)間合適

12、：痰、尿清晨； 敗血癥寒戰(zhàn)前(3)標(biāo)本的量：血液培養(yǎng)成人8-10ml，嬰幼兒1-3ml(4)及時(shí)繳納，33 )學(xué)習(xí)交流PPT，判斷可能引起病原菌的經(jīng)驗(yàn)藥品的基礎(chǔ)，根據(jù)感染部位感染的臨床表現(xiàn)根據(jù)感染發(fā)生的時(shí)間根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌學(xué)資料，34 )。 判斷可能引起病原菌的經(jīng)驗(yàn)藥品基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)為病原菌移動(dòng)性膿菌、消化鏈球菌、桿菌感染部位的組織壞死，惡臭厭氧菌膿液帶熒光的黃綠膿菌感染組織壞死，學(xué)習(xí)黑色桿菌組織壞死和壞疽氣體發(fā)生劑莢膜桿菌，35，交流PPT，院內(nèi)肺炎晚期，135101520，肺炎鏈球菌，流感菌，黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌，肺克，大腸菌，綠膿菌，不動(dòng)桿菌，麥芽窄食菌，住院天數(shù)，36，交流PPT，抗

13、菌藥臨床應(yīng)用指南(2015版)，第一部分抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥臨床應(yīng)用管理第第四部分學(xué)習(xí)各種主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)抗菌治療原則、37交流PPT、抗菌藥的治療應(yīng)用的基本原則，一、被診斷為細(xì)菌性感染者的一方以使用抗菌藥為特征，早期弄清感染病原，根據(jù)病原的種類和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥三、抗菌藥的經(jīng)驗(yàn)治療四， 根據(jù)藥物抗菌作用及其體內(nèi)過程特征選擇藥物五，綜合患者病情、病原菌種類和抗菌藥物特征制定抗菌治療方案，38，學(xué)習(xí)交流PPPT，被診斷為細(xì)菌性感染者的使用抗菌藥物，從患者癥狀、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和放射線、超聲波等影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)細(xì)菌， 被診斷為真菌感染者的人，在使用抗菌藥的結(jié)核分

14、支桿菌、非結(jié)核分支桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體及部分原蟲等病原微生物的感染上也指出了抗菌藥的應(yīng)用。 細(xì)菌和上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)不足，診斷不成立者，病毒性感染者，沒有應(yīng)用抗菌藥的特征。 39、學(xué)習(xí)交流PPT，二、早期弄清感染病原，根據(jù)病原的種類和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇抗菌藥，抗菌藥的種類的選擇，原則上要根據(jù)病原的種類和病原菌的抗菌藥敏，即細(xì)菌藥敏試驗(yàn)(以下簡稱藥敏試驗(yàn))的結(jié)果來決定。 臨床上被診斷為細(xì)菌性感染的患者，在開始抗菌治療前，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)臉?biāo)本(特別是血液等無菌部位的標(biāo)本)進(jìn)行病原學(xué)檢查，盡快查明病原菌和藥物敏感性的結(jié)果，并在此基礎(chǔ)上調(diào)整抗菌藥物治療方案。 40、學(xué)

15、習(xí)交流PPT，對(duì)臨床被診斷為細(xì)菌性感染的患者，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性結(jié)果不詳之前或無法獲得培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，從患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病狀況、發(fā)病場(chǎng)所、過去抗菌藥的藥品使用歷史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)知道病原學(xué)檢查和藥敏結(jié)果后，結(jié)合以前的治療反應(yīng)調(diào)整藥物處方培養(yǎng)結(jié)果為陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況，采取進(jìn)一步的診療措施。 三、抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療，41、學(xué)習(xí)交流PPT，各種抗菌藥藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)特征不同，并有不同的臨床適應(yīng)證。 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥的藥學(xué)特征，根據(jù)臨床適應(yīng)證正確選擇抗菌藥。 四、根據(jù)藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特征選擇藥品，42、

16、學(xué)習(xí)交流PPT，掌握抗菌藥物的抗菌光譜。 如頭孢菌素抗菌特征g代G-三代G-三代二代：不耐酶。頭孢噻肟、金葡萄菌、外科手術(shù)預(yù)防藥、頭孢噻肟的獲得性腹腔內(nèi)感染和骨盆內(nèi)感染頭孢哌啶醇、上呼吸道感染二代：耐藥性酶、抗菌譜廣。 頭孢呋辛、流感菌、肺炎球菌、呼吸道感染三代：抗菌光譜廣，耐酶性。 頭孢他啶、綠膿菌、氨基糖苷類有協(xié)同作用的頭孢他啶、廣譜； 頭孢曲松，淋菌，傷寒沙門氏菌，唯一長的。 43、學(xué)習(xí)交流PPT，抗菌藥組織通透性、骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素、林霉素/克林霉素前列腺分布：氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、四環(huán)素類的血液腦屏障：脂質(zhì)可溶性大、電離小抗生素對(duì)腦脊液的滲透性：即使存在a腦膜炎

17、，如果存在腦脊液滲透性好的b腦膜炎，如果有足夠的腦脊髓膜炎，滲透性差，44，學(xué)習(xí)溝通PPT，抗生素對(duì)腦脊液的滲透性氯霉素，或磺胺嘧啶、TMP-SMZ、異煙肼、氟康唑、伏坦康唑好b青霉素類：青霉素g、氨芐西林、梅洛西林、哌拉西林、卡西林頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢曲松頭孢噻肟喹諾酮類：氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、加替沙星、莫西沙星等：蒽南、亞胺培南、帕尼培南、舒巴坦、克拉維酸、利福平差c胺托溴霉素等：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、45、溝通PPT、安全性-學(xué)習(xí)藥物中的毒副作用，有時(shí)要禁忌或特別慎重地使用，喹諾酮類-軟骨發(fā)育(避免孕婦和18歲以下使用)。 注意誘發(fā)痙攣、癲癇，避免神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇的感光反應(yīng)。 四環(huán)素類-可能會(huì)引起牙齒的黃染和釉質(zhì)的發(fā)育不良，不能用于8歲以下的兒童。 由于頭孢烯系-雙硫侖樣反應(yīng)，在使用本產(chǎn)品的時(shí)間和數(shù)日內(nèi)，必須避免服用含有和服酒精的藥物。 碳青霉烯類-避免使用眩暈、痙攣、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇。 綜合萬古霉素、多粘菌