1、外科抗菌素的合理應(yīng)用,同德縣人民醫(yī)院馬金文,外科抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用外科抗菌素的治療性應(yīng)用,外科抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用,感染是常見(jiàn)的手術(shù)后并發(fā)癥。正確的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染。但在臨床工作中，不合理或不規(guī)范預(yù)防用藥的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。,存在的問(wèn)題,不少醫(yī)師缺乏應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的理論知識(shí)，不熟悉手術(shù)部位感染病原菌的特點(diǎn)和耐藥情況，以及抗菌藥物的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；選擇藥物、制定方案缺乏理論指導(dǎo)，盲目性很大；對(duì)新知識(shí)、新觀念接受緩慢，對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家常規(guī)做法知之甚少；濫用情況嚴(yán)重，手術(shù)后持續(xù)使用抗菌3-5日甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍是最突出的問(wèn)題。,外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)下述問(wèn)題有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)：圍手術(shù)期

2、應(yīng)用抗菌素預(yù)防的感染種類？何時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素？如何選擇抗生素？何時(shí)開(kāi)始應(yīng)用？應(yīng)用時(shí)間？,一、圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素目的,是預(yù)防手術(shù)部位感染。手術(shù)部位感染是（surgicalsiteinfection，SSI）指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官膿腫、腹膜炎等。手術(shù)部位感染的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及的器官和腔隙感染；又比“手術(shù)后感染”概念要窄而且具體，不包括在手術(shù)后不同時(shí)期但與手術(shù)操作無(wú)直接關(guān)系感染，如手術(shù)后臥床期間發(fā)生的肺炎、長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿引起的尿路感染等。,手術(shù)部位感染約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科病人醫(yī)院感染的35%-40%。,二、手術(shù)部位

3、感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)發(fā)生感染的解剖層次，手術(shù)部位感染分為三類：（一）切口淺部感染（二）切口深部感染（三）器官/腔隙感染,三、手術(shù)切口的分類,手術(shù)部位感染的發(fā)生與手術(shù)野所受污染程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：類清潔切口類可能污染的切口類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類（其中+類相當(dāng)于原來(lái)的類）,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）,病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）,術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差

4、（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）,手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（3h）、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,四、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué),最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次腸桿菌屬科（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌等）。SSI的病原菌分為內(nèi)源性和外源性，大多為內(nèi)源性，即來(lái)自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。,皮膚：革蘭陽(yáng)性球菌，但會(huì)陰、腹股溝區(qū)為革蘭陰性桿菌、厭氧菌（糞便污染所致）。

5、手術(shù)切開(kāi)胃腸、膽道、泌尿、女性生殖道：革蘭陰性腸道桿菌多見(jiàn)，結(jié)直腸、陰道常合并厭氧菌（脆弱擬桿菌）。在任何部位，手術(shù)切口感染：大多為葡萄球菌。新入院病人攜帶單一，逗留后常有耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。,五、什么情況下需要預(yù)防使用抗菌素？,抗菌藥物對(duì)SSI的預(yù)防作用無(wú)可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般I類不需要（如頭頸軀干、體表手術(shù)、乳腺纖維瘤切除術(shù)等）。主要為-類。,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,類清潔-污染切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是胃腸道（從口咽）、呼吸、女性生殖道手術(shù);使用人工材料或裝置的手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝大塊人工材料）；清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大

6、，或涉及重要器官，一旦感染后果嚴(yán)重者（開(kāi)顱、心臟、大血管、門體分流、脾切除等）；病人有明顯感染高危因素如高齡（70歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等。,此外，如病區(qū)監(jiān)測(cè)某種致病菌（如MRSA）發(fā)病率異常增高，應(yīng)針對(duì)預(yù)防用藥。,六、怎樣選擇預(yù)防用抗菌素？,在選擇使用抗菌藥物應(yīng)考慮的因素：該手術(shù)常見(jiàn)感染病原菌；抗菌藥物抗菌譜；抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)；抗菌藥物的不良反應(yīng)。,基本原則：相對(duì)廣譜，同時(shí)殺滅革蘭陰性腸道桿菌和革蘭陽(yáng)性葡萄球菌和鏈球菌的抗菌藥物基本要求：迅速起效，要求殺菌而不是抑菌,頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性

7、生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物（有時(shí)用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）,病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+可用克林霉素,針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用有特殊適應(yīng)癥時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）、頭孢四代，甚至碳青霉烯類（亞胺培南）,七、預(yù)防應(yīng)用抗生素的方法,1給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵內(nèi)酰胺應(yīng)在切開(kāi)皮膚前30min（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開(kāi)始給藥，若用萬(wàn)古霉素或喹諾酮類應(yīng)提前2h給藥，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前

8、血清及組織中藥物已達(dá)有效濃度(MIC90).不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥。結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天MIC(Minimalinhibitoryconcentration最小抑菌有效濃度),2為了掌握抗菌藥物在組織達(dá)到有效濃度的時(shí)間，一般應(yīng)靜脈給藥，且于30min內(nèi)滴完。（萬(wàn)古霉素、克林霉素按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行）。小手術(shù)若肌肉注射，術(shù)前30min給藥，若口服術(shù)前1h。（肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用）。,3血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須覆蓋手術(shù)全過(guò)程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過(guò)1

9、500ml，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。頭孢曲松半衰期（7-8h），一般無(wú)需追加。,八、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的療程,預(yù)防用藥的目的在于及時(shí)消滅手術(shù)過(guò)程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束后，不會(huì)再發(fā)生新的污染，因此抗菌藥物只需短程應(yīng)用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用，至少應(yīng)在24h內(nèi)停用。,抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用,局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海綿）局部應(yīng)用可能有一定益處。慶大霉素-PMMA(多聚甲基丙烯酸甲酯,polymethylmethacrylate),預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤,時(shí)機(jī)不當(dāng)

10、（手術(shù)結(jié)束后再用藥）時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性，如類切口手術(shù)用頭孢3代）,引流問(wèn)題,可放可不放的引流物盡量不放能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流不起作用的引流盡早拔除長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征,外科抗菌素治療性用藥,外科感染是指需要外科手術(shù)處理或發(fā)生于外科病人的感染，按發(fā)感染的范圍分局部感染和全身感染。,外科抗菌素治療性用藥,全身性外科感染按病情嚴(yán)重程度分為膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克。（膿毒癥是細(xì)菌等微生物入侵機(jī)體后引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS）,外科抗菌素治療性用藥,局部感染包括皮膚軟組織感染、腹腔感染、肺部感染、膽道感染、泌尿生殖系感染和血管

11、內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染等。外科手術(shù)部位感染（SSI）是手術(shù)后常見(jiàn)的局部感染。,外科感染的常見(jiàn)致病菌：1.革蘭陰性桿菌（大腸埃希氏菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等）2.革蘭陽(yáng)性桿菌（金葡菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌、耐萬(wàn)古霉素表皮菌等）3.無(wú)芽胞厭氧菌（擬桿菌、梭形桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等）4.真菌（白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌等）,臨床表現(xiàn),主要癥狀：1.全身炎癥反應(yīng)綜合癥，包括寒戰(zhàn)發(fā)熱、疲勞、乏力、焦慮和神志模糊（以下指標(biāo)中有兩項(xiàng)即可診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合癥：體溫38或90次/min;呼吸頻率20次/min或過(guò)度通氣，PaO210*109或

12、4*109）,臨床表現(xiàn),2.寒戰(zhàn)、發(fā)熱（稽留熱、弛張熱）3.呼吸頻率增加4.神經(jīng)精神癥狀（嚴(yán)重者昏睡、昏迷）5.局部感染癥狀（紅、腫、熱、痛）,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查：1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，核左移，可出現(xiàn)毒性顆粒2.不同程度酸中毒，氮質(zhì)血癥，出現(xiàn)代謝失衡和肝、腎受損征象3.寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,外科感染應(yīng)用抗菌素的基本原則,1.只有高度懷疑或明確為細(xì)菌性感染者，方為應(yīng)用抗菌素的指征2.盡早查明致病菌，根據(jù)致病菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3.抗菌藥物治療方案應(yīng)結(jié)合患者、病情種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,1）品種選擇（外科感染的抗感染藥物的選擇一般是經(jīng)驗(yàn)性治療，即急性外科感染一般都是在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行的。外科醫(yī)生要根據(jù)感染的部位、性質(zhì)，估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起，再據(jù)此類細(xì)菌對(duì)哪一類抗菌藥物敏感來(lái)選擇抗菌藥物品種）,2）給藥劑量（按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染和抗菌藥物不易到達(dá)的部位，劑量可加大）3）給藥途徑（輕癥感染口服給藥，危重病人靜脈給藥）,4）給藥次數(shù)（根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥）5）療程（體溫、血白細(xì)胞正常和感染癥狀消退后72h-96h）6）聯(lián)合用藥指征：a.病原菌不明；b.嚴(yán)重感染；c.混合感染,細(xì)菌耐藥與對(duì)策,細(xì)菌耐藥又稱抗藥性（世界性難題），它的生化機(jī)制主要是產(chǎn)生滅酶，包括水解酶如-內(nèi)酰胺酶