1、建德怡生堂橋南醫(yī)院婦科專業(yè)病歷名字：性別：帳戶：床號(hào)：病歷號(hào)：住院記錄年齡：職業(yè)：結(jié)婚：聯(lián)系方式：出生地：電話號(hào)碼：民族：其他：病史敘述者：與患者的關(guān)系：住院時(shí)間：出院時(shí)間：主訴：住院情況：診療經(jīng)過(guò)：醫(yī)生簽名：簽名時(shí)間：年月日建德怡生堂橋南醫(yī)院人工流產(chǎn)清宮術(shù)知情同意書名字：性別：帳戶：床號(hào)：病歷號(hào)：這是關(guān)于人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的知情同意書，這種診療操作是醫(yī)生根據(jù)患者的病情、現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)和實(shí)際情況選擇的醫(yī)生認(rèn)為最適合患者的治療方案，醫(yī)生很容易理解地告訴他們有關(guān)這個(gè)操作。 仔細(xì)閱讀，提出有關(guān)操作的疑問(wèn)，并決定是否同意操作。一、患者的病情：二、擬實(shí)施的操作方案：三、操作醫(yī)生：四、預(yù)期效果：明確o病因，

2、完善診斷o確定治療方案，判定預(yù)后o對(duì)癥療法、緩解病情o等：五、備選方案：六、主要事故、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1 .普通人工流產(chǎn)/清宮術(shù)中，(1)可能發(fā)生麻醉事故(2)人出綜合征(3)術(shù)中子宮穿孔，羊水栓塞(4)宮頸裂傷術(shù)中術(shù)后出血多，疼痛(5)全流產(chǎn)再手術(shù)吸漏，吸漏(6)術(shù)后感染，繼發(fā)宮腔宮頸粘連和不孕2 .無(wú)痛人流/清宮術(shù)無(wú)痛人流/清宮術(shù)用彩色通靜脈麻醉鎮(zhèn)痛，患者缺乏知覺(jué)，因此比普通人流更容易發(fā)生手術(shù)中和術(shù)后出血、子宮收縮無(wú)力、子宮穿孔、繼發(fā)周圍器官損傷、羊水栓塞等并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)4 .特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要風(fēng)險(xiǎn)因素七、不進(jìn)行治療可能發(fā)生的結(jié)果： o疾病的診斷不明確o疾病的進(jìn)展不受控制o癥狀不緩解o其他：八、成

3、功的可能性： o大o中o小醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，尚未認(rèn)識(shí)的領(lǐng)域很多，而且患者個(gè)體差異很大，任何診療操作都可能達(dá)不到100%的期望結(jié)果，并發(fā)癥、損傷、病情惡化。 但是，我們的目標(biāo)是嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，仔細(xì)觀察病情，及時(shí)處理，應(yīng)急措施，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。醫(yī)生的陳述：我告訴了患者應(yīng)采取的操作方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他操作方法等相關(guān)事項(xiàng)，并解答了患者有關(guān)這次操作的問(wèn)題。醫(yī)生簽名：簽名日期、年月日、時(shí)分患者的知情同意書：1我的醫(yī)生告訴了我今后要進(jìn)行的操作方法、這次操作和操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)事項(xiàng)。 慎重考慮，我充分理解了本知情同意書的內(nèi)容。2我同意在操作中醫(yī)時(shí)，可以根據(jù)我的病

4、情調(diào)整預(yù)定的操作方法。3我理解了我的操作過(guò)程需要多位醫(yī)生參加。4我沒(méi)有接受操作過(guò)程百分之百成功的約定。患者簽名：簽名日期、年月日、時(shí)分患者不能在知情同意書上簽名時(shí)，請(qǐng)其代理人簽名患者代理簽名：與患者的關(guān)系：簽名日期、年月日、時(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院患者的授權(quán)書名字：性別：帳戶：床號(hào)：病歷號(hào)：告知書尊敬的病人和家人：根據(jù)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)的規(guī)定，“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須把患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)地通知患者，并迅速地回答他們的咨詢。 “必須避免產(chǎn)生對(duì)患者不利的結(jié)果”衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）第10條說(shuō)：“必須按照有關(guān)規(guī)定取得患者的書面同意的醫(yī)療活動(dòng)(例如，特殊檢查、特

5、殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，患者本人必須簽署同意書。 患者沒(méi)有完全的民事行為能力，其法定代理人必須簽字的患者因病不能簽字，其近親必須簽名，其相關(guān)人員必須簽字的患者，法定代理人、近親、相關(guān)人員不能立即簽名為了切實(shí)履行患者的知情同意權(quán)，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施要根據(jù)自己的實(shí)際情況慎重考慮，確定為患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知者，并在各醫(yī)療活動(dòng)同意書上簽字。授權(quán)書上述告知書的內(nèi)容本人十分理解，慎重考慮，我做了以下選擇o選擇本人作為我院醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的告知者，并簽署各種醫(yī)療活動(dòng)同意書?；颊吆灻耗暝氯諘r(shí)分(患者不會(huì)寫字時(shí)，按票據(jù)說(shuō)明年月日)o我允許本人在醫(yī)療期間行使知情同意

6、權(quán)和選擇權(quán)，履行相應(yīng)的簽字手續(xù)被授權(quán)者的行為視為知道并同意了本人?；颊吆灻耗暝氯諘r(shí)分(患者不會(huì)寫字時(shí)，按票據(jù)說(shuō)明年月日)本人經(jīng)患者授權(quán)，代理該患者在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，同意在各醫(yī)療活動(dòng)的同意書上簽字。批準(zhǔn)人簽名：與患者的關(guān)系：電話：身份證號(hào)碼：年月日時(shí)分以下特殊情況，由代理人簽字未成年人(未滿18歲)、沒(méi)有完全民事行為能力的成人患者(昏迷、精神異常等)，由其所有法定代理人協(xié)商，代替其中一個(gè)代理人行使上訴權(quán)利。批準(zhǔn)人簽名：與患者的關(guān)系：電話：身份證號(hào)碼：年月日時(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院24小時(shí)對(duì)話記錄名字：性別：帳戶：床號(hào)：病歷號(hào)：住院后的主要病情輔助檢查結(jié)果住院的初步診斷有可能并發(fā)

7、癥和風(fēng)險(xiǎn)診療計(jì)劃(包括可測(cè)量的目標(biāo))出院計(jì)劃1 .醫(yī)療需求評(píng)價(jià)：l連續(xù)治療需要： o有無(wú)o (o吸痰術(shù)o鼻管灌食術(shù)o導(dǎo)尿管護(hù)理)o胰島素注射o其他： )l心理支持的需求： o沒(méi)有(o自我調(diào)節(jié)o親戚朋友安慰o醫(yī)生)o神職人員o其他： )l交通需求： o 120救護(hù)車o私家車o巴士o步行o其他l特殊設(shè)備需求： o無(wú)o輪椅o拐杖o氣墊o吸氧裝置o其他2 .家庭支持系統(tǒng)的評(píng)價(jià)：l家族看護(hù)者： o沒(méi)有主要看護(hù)者，但可以自己看護(hù)的o沒(méi)有主要看護(hù)者，不能看護(hù)l其他護(hù)理需求： o有無(wú)o (o洗澡o更衣o飲食o活動(dòng))o上樓梯o翻身o尺寸航班o其他： )3 .資源需求評(píng)估：l經(jīng)濟(jì)狀況： o在經(jīng)濟(jì)上十分困難，o在經(jīng)

8、濟(jì)上很難尋求資源，需要社會(huì)的支援l出院配置： o無(wú)o臨終關(guān)懷o必須由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)協(xié)助配置o其他：4 .特殊教育需求評(píng)價(jià)：無(wú)o有o ()看護(hù)人的簽名：年月日時(shí)分主管醫(yī)生簽字：年月日時(shí)分說(shuō)明： 1、現(xiàn)在的診斷、費(fèi)用和診療計(jì)劃根據(jù)你現(xiàn)在的狀況而暫定，有可能根據(jù)診療的深度而變化。2、計(jì)劃實(shí)施前由醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明。 必要時(shí)需要在知情同意書上簽名?；颊呋虼砣耍耗暝氯諘r(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院婦科專業(yè)病歷名字：性別：帳戶：床號(hào)：病歷號(hào)：手術(shù)和術(shù)后第一次的經(jīng)過(guò)記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)間：手術(shù)結(jié)束時(shí)間：術(shù)前診斷：術(shù)后診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)者：麻醉方式：麻醉科醫(yī)生：手術(shù)切除標(biāo)本：術(shù)中無(wú)檢查o，凍結(jié)切片結(jié)果：術(shù)后送檢o有無(wú)o術(shù)中并發(fā)

9、癥： o無(wú)o術(shù)中出血量：約ml術(shù)中輸血量：約ml手術(shù)的簡(jiǎn)單經(jīng)過(guò)(包括“術(shù)中所見(jiàn)):術(shù)后情況：術(shù)后診療計(jì)劃：術(shù)后注意事項(xiàng)：醫(yī)生簽名：簽名日期：年月日時(shí)分患者或代理人的簽名：簽名日期：年月日時(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院病歷紙姓名：性別：科別床號(hào)：病歷號(hào)：建德怡生堂橋南醫(yī)院過(guò)程記錄名字：性別：科別床號(hào)碼：病歷號(hào)碼建德怡生堂橋南醫(yī)院預(yù)防患者跌倒的告知書名字：性別：帳戶：床號(hào)：病歷號(hào)：尊敬的患者(或家人):根據(jù)你(你的家人)住院期間的病的程度、藥物的使用情況、身體狀況等。 我們根據(jù)住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行了評(píng)價(jià)，患者屬于跌落/跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的人，特別通知了。我們也采取了相關(guān)措施，希望你能協(xié)助。 我們共同努力，盡量防

10、止跌落/跌倒事件的發(fā)生。 希望患者注意：1、患者必須穿合適的患者服，穿防滑鞋。2 .避免濕性拖地后不必要地走路。 地面濕的時(shí)候，要通知醫(yī)務(wù)人員不要不慎跌倒。3、盡量把個(gè)人常用的東西放在固定位置，讓通道變得順暢，盡量保持病房的亮度。4、請(qǐng)記住床邊的尋呼機(jī)的使用，把紅綠燈、眼鏡、雜志等馬上放在容易拿的地方。5、上廁所需要陪同，請(qǐng)不要關(guān)門。 廁所發(fā)生頭暈、乏力等異常情況時(shí)，請(qǐng)馬上給護(hù)士打電話。6、睡覺(jué)的時(shí)候請(qǐng)?zhí)鸫矕艡凇?下床的時(shí)候先放下床柵欄，不要越過(guò)。 下床的時(shí)候，請(qǐng)陪護(hù)士，打電話。7看護(hù)人離開(kāi)的情況下，必須互相交接。 如果患者不需要護(hù)理，立即呼叫醫(yī)療人員8、暈眩、服用安眠藥后，請(qǐng)臥床不起，坐在床的邊緣，然后護(hù)理人員從床上起來(lái)。9、走路時(shí)頭暈、眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步調(diào)不穩(wěn)定、不能移動(dòng)時(shí)，就地坐著或靠在墻上，呼救。10、改變體位必須遵守三部曲。 也就是說(shuō)，躺下30秒，起來(lái)30秒，站起來(lái)30秒，走。 不要突然改變體位，特別是夜間。護(hù)士簽名：年月日時(shí)分患者(或家人)的簽名和患者的關(guān)系年月日時(shí)分建德怡生堂橋南醫(yī)院婦科專業(yè)病歷名字：性別：帳戶：床號(hào)：病歷號(hào)：出院記錄住院日期：出院日期：住院診斷：出院診斷：住院天數(shù)：住院時(shí)的狀況：住院診療經(jīng)過(guò)：出院時(shí)的狀況：出院地點(diǎn)： o回家