1、病例分享,蘇某某男，23歲于2014年3月25日入院主訴皮膚瘀斑2周余,主訴,簡(jiǎn)要病史,患者自述于2周前無明顯誘因出現(xiàn)面部、頸前部皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，偶爾刷牙時(shí)出現(xiàn)少量牙齦出血，無鼻衄，無解血尿及黑便，無發(fā)熱、無四肢關(guān)節(jié)痛，外院查血象：WBC30.5109/LHB70g/LPLT64109/L，BM：急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象，原、幼淋98.8%。為進(jìn)一步診治到我院，門診擬“急性淋巴細(xì)胞白血病”收入院。發(fā)病以來，體重明顯減輕約4kg。既往體健，否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史。,T37,P80次/分，R19次/分，BP130/80mmHg神清，貧血貌，全身可見散在瘀點(diǎn)、瘀斑雙側(cè)耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上

2、窩、腋窩、腹股溝均捫及腫大淋巴結(jié)，如綠豆至蠶豆大小不等，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)度可胸骨壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟查體無異常肝右肋下3cm可觸及，脾肋下未觸及雙下肢無水腫,體格檢查,入院診斷,急性白血?。ǚ中痛ǎ?入院后檢查,血象：WBC25.36109/LRBC2.221012/LHB68g/LPLT59.6109/L,骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生極度活躍，原幼淋占92%，細(xì)胞大小不等，以大細(xì)胞為主，提示：ALL-L2,免疫學(xué)分型：cCD79a,CD19,CD20均為陽性Bcr/abl融合基因：陰性,肝腎功能：正常肺CT：前上縱隔見一軟組織密度影，約9.6cmX5.0cmX7.5cm，周圍軟組

3、織受壓向后移位,入院檢查,治療情況,診斷：急性淋巴細(xì)胞白血病-L2（Bcr/abl陰性）誘導(dǎo)化療方案：VDCP化療時(shí)間：2014年3月27日加強(qiáng)護(hù)肝、護(hù)胃、水化等對(duì)癥支持治療,抗感染治療經(jīng)過,2014年3月27日,2014年4月6日,VDCP方案誘導(dǎo),查血常規(guī)：WBC0.08*109/L，Hb41.50g/l，PLT12.10*109/L，N0.02*109/L,發(fā)熱，T最高達(dá)39.6，乏力，查體：T39.6，R24次/分，P110次/分，BP82/42mmHg，神志模糊，貧血貌，散在瘀點(diǎn)、瘀斑,泰能（1.0gq6h）穩(wěn)可信（1.0q12h)科賽斯(50mgQd),4月11日血培養(yǎng)：大腸埃希菌

4、,病例體會(huì),惡性血液病患者由于腫瘤負(fù)荷大，化療后骨髓抑制，中性粒細(xì)胞缺乏，本身抵抗力低下容易合并嚴(yán)重感染，表現(xiàn)為病情進(jìn)展快，而且容易出現(xiàn)敗血癥，危及患者生命對(duì)治療后出現(xiàn)骨髓抑制，合并發(fā)熱的患者，應(yīng)盡早行相關(guān)病原學(xué)檢查，獲得相應(yīng)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果對(duì)治療具有重要價(jià)值，應(yīng)盡可能的獲得病原學(xué)結(jié)果來指導(dǎo)治療,-內(nèi)酰胺酶可使-內(nèi)酰胺類藥物的酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性，-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是G-菌對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要原因廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)屬于A組-內(nèi)酰胺酶，患者感染產(chǎn)ESBL菌株病死率、治療成功率住院時(shí)間延長6-10天治療費(fèi)用增加2-3倍,PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-33

5、3,治療ESBL腸桿菌感染的抗生素選擇,碳青霉烯類是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選治療藥物,產(chǎn)ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇,PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333,Q1,碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的臨床有效率達(dá)80-100%采用碳青霉烯類治療，產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者14天病死率下降83%,Q2,采用四代頭孢菌素治療，近1/3的產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者治療失敗產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑中介或耐藥率高產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥率高氨基糖苷類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者的臨床有效率50%替加環(huán)素治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的臨床數(shù)據(jù)有限,

6、產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑中介或耐藥率高,接種物效應(yīng)即在高接種菌量時(shí)藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時(shí)明顯升高的現(xiàn)象,產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑的中介或耐藥率高即使產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制敏感，由于存在接種物效應(yīng)，其臨床療效也可能不佳雖然部分小樣本研究顯示，-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制能用于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療，但研究者認(rèn)為其臨床療效還待大型研究進(jìn)一步證實(shí),PitoutJDD.Drugs2010;70(3):313-333,病例小結(jié),產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的危害產(chǎn)ESBL腸桿菌感染降低治療成功率，延長患者住院時(shí)間，增加患者病死率及治療費(fèi)用產(chǎn)ESBL腸