1、a,1,心臟聽診的位置,a,2,聽診順序：心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）三尖瓣區(qū),a,3,心率（heart rate）： 60100bpm 心律(cardiac rhythm): 竇性心律不齊（sinus arrhythmia） 期前收縮（premature beat） 心房顫動（atrial fibrillation）,a,4,正常心音的組成,正常心音：主要有第一和第二心音組成 第一心音（S1）出現(xiàn)在心臟的收縮期，它是心室收縮的標(biāo)志。主要是二尖瓣及三尖瓣的關(guān)閉 第二心音（S2)出現(xiàn)在心臟的舒張期，是心室舒張開始的標(biāo)志。由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引

2、起。,a,5,影響S1強(qiáng)度的因素,1、房室瓣的解剖病變性質(zhì)； 2、心室壓力在收縮期的上升速度； 3、心室舒張期的充盈情況； 4、心室收縮時房室瓣所處的位置。,a,6,第一心音亢進(jìn),常見于二尖瓣狹窄 放音2為二尖瓣狹窄的第一心音亢進(jìn)并開瓣音 放音3為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的第一心音亢進(jìn)(cannon sound),a,7,第一心音減弱,常見于二尖瓣關(guān)閉不全,a,8,S1強(qiáng)弱不等,常見于心房顫動和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。Af時2次心搏相近時S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時S1減弱。,a,9,影響S2強(qiáng)度的因素,循環(huán)阻力的大小 血壓的高低 半月瓣解剖病變,a,10,主、肺動脈的S2亢進(jìn),肺循環(huán)阻力增高，肺血流量增加時，第

3、二心音肺動脈瓣成分增強(qiáng)，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，一般不傳向心尖部。 體循環(huán)阻力增高，循環(huán)血流量增多時，主動脈壓高，主動脈瓣關(guān)閉有力，主動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，可向心尖部傳導(dǎo)，故心尖部的第二心音主要是主動脈瓣成分。,a,11,S2減弱,體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時，均可分別導(dǎo)致S2的A2或P2減弱；如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。,a,12,心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重病變時，S1失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，S2也弱，S1、S2極相似，可形成“單音律”。又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴(yán)重，如：大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。,a,13,心音分裂（splitting of

4、heart sounds）,心音分裂時兩個心音成分的間隔時間在0.03秒以上方可聽清 0.08秒間隔的分裂音 0.06秒間隔的分裂音 0.04秒的分裂音 0.02秒的分裂音,a,14,第一心音分裂,正常情況下，雖然左右心室的收縮不同步，但很少聽到心音分裂 心電圖中右束支傳導(dǎo)阻滯型的心室自身節(jié)律，左室發(fā)生的早搏，左室人工起搏等。右心衰竭，二尖瓣狹窄或左房粘液瘤。,a,15,第二心音分裂,生理性分裂：吸氣時可使第二心音的主動脈瓣成分與肺動脈瓣成分的距離加大，大于0.03以上聽到第二心音分裂。呼氣時可分裂消失，青少年和兒童在胸骨左緣第二、三肋最宜聽到。,a,16,S2通常分裂（general spl

5、itting）,臨床上最為常見。見于某些右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如：cRBBB，肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄）或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉提前（如：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）,a,17,第二心音寬闊分裂,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，右心室收縮舒張均延遲，肺動脈瓣關(guān)閉落后形成第二心音寬闊分裂，呼氣時也能聽到，吸氣時更明顯。,a,18,S2固定分裂（fixed splitting）,如房間隔缺損、肺動脈畸型引流、左往右分流量大時 吸氣時腔靜脈回流多，伴左往右分流少，呼氣時則相反，腔靜脈回流少伴分流多，因此S2分裂不受呼吸影響，稱為固定分裂。,a,19,S2逆分裂（reversed

6、splitting）,完全性左束支阻滯及左室射血時間延長時，主動脈瓣關(guān)閉延遲可發(fā)生第二心音逆分裂，特征是呼氣時分裂音增寬。,a,20,額外音 Extra cardiac sound,a,21,收縮早期喀啦音,肺動脈收縮喀啦音見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、瓣膜型肺動脈口狹窄、肺血流量增加而有肺動脈壓增高者如房間隔缺損、室間隔缺損等，為高頻暴力樣收縮早期音。肺動脈收縮噴射音在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時明顯，吸氣時幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)。,a,22,主動脈收縮喀啦音,主動脈收縮噴射音或稱喀啦音：見于瓣膜型主動脈口狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、主動脈瘤、法魯氏四聯(lián)癥、肺動脈高度

7、狹窄或閉鎖的病人等，也是收縮早期出現(xiàn)的短促、尖銳而清脆的聲音，在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。,a,23,收縮早期喀啦音,3. 收縮早期喀啦音也就是收縮噴射音，是由于心室收縮噴射時擴(kuò)大的肺動脈或主動脈突然擴(kuò)張振動，或在主動脈或肺動脈阻力增高時半月瓣有力的開放，或者是狹窄的半月瓣開放過程中突然受限，而產(chǎn)生的振動所產(chǎn)生心室收縮早期出現(xiàn)額外音。,a,24,收縮中晚期喀啦音,一種高頻、短促、清脆的爆裂樣音，可以由心外的原因如胸膜與心包粘連、心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫等引起，也可以是心內(nèi)的原因，由于房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致，稱為腱索拍擊音，此種額外音多位于心尖部

8、、胸骨下端段，或心前區(qū)，乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂、喀啦音綜合征等，在心尖部或胸骨下端除能聽到收縮中晚期喀啦音外，尚伴有收縮晚期雜音，為二尖瓣脫垂綜合征,a,25,醫(yī)源性額外音1,人工器材植入心臟，導(dǎo)致額外心音。常見的有二種。人工瓣膜音和人工起搏音。 人工機(jī)械瓣：高音調(diào)、響亮、短促的金屬樂音。人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響，開瓣音在胸骨左下緣。主動脈瓣開瓣音在心底及心尖部，關(guān)瓣音僅在心底部聞及。,a,26,醫(yī)源性額外音2,安裝人工起搏器后可有2種額外音： 起搏音：發(fā)生于S1前0.080.12s處，高頻、短促，帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極刺激局部心肌收縮和起搏

9、電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動引起的振動所致。 膈肌音：起搏電極發(fā)放的電刺激膈肌或膈神經(jīng)所致膈肌收縮。伴上腹部肌肉收縮。,a,27,心室舒張期額外音,生理性的第三心音：正常青少年在心尖部可以聽到，出現(xiàn)在心室快速充盈之末，心室肌纖維伸展延長使房室瓣、腱索及乳頭肌突然緊張血流減速所致，聽診在舒張期的前1/3與中1/3之間，隨呼吸變化坐位消失，在運(yùn)動、發(fā)燒或心率加快等心室舒張期充盈加速時明顯,a,28,舒張?jiān)缙诒捡R律（一）,舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動或振動房室瓣所產(chǎn)生的聲音，常見于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。,a,29,舒張?jiān)缙诒捡R律（二）,病人左側(cè)臥位用鐘

10、型聽診頭在心尖部聽診最清楚，是一種低調(diào)的聲音。如果是右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽診最清楚。,a,30,二尖瓣關(guān)閉不全時出現(xiàn)的第三音,這種心室充盈增加性第三音習(xí)慣上不稱為奔馬律，如果聽診器加壓則可以聽不到。,a,31,收縮期前奔馬律（一）,也稱為舒張晚期奔馬律、房性奔馬律或第四心音奔馬律，實(shí)際上也就是加強(qiáng)的第四心音。一般正常人聽不到，但有時在40-50歲以上的老年人能聽到，心房增大時亦聽到，但房顫時消失。,a,32,收縮期前奔馬律（二）,當(dāng)心室過度充盈或順應(yīng)減低而充盈阻力增高時，心房壓增高，心房收縮加強(qiáng)，此時心室壁張力高能很好的傳導(dǎo)音響，所示在胸壁可以聽到心房音，常見嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗塞、心肌

11、炎、心肌病、心絞痛發(fā)作中、高血壓、重度主動脈口狹窄等。如為右心病變則可見于肺心病或肺動脈口狹窄以及肺動脈高壓,a,33,收縮期前奔馬律（三）,左心病變者，左側(cè)臥位在左室搏動最強(qiáng)處聽診最清楚；右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽診，聽診時應(yīng)用鐘型頭輕放，如果聽診器在胸壁加壓時則可聽不清楚。,a,34,收縮期前奔馬律（四）,心房音受呼吸影響，左心第四音在呼氣時增強(qiáng)。右心相反。 收縮期前奔馬律，AMI絕大多數(shù)在發(fā)病1-2天內(nèi)出現(xiàn)，隨著病情恢復(fù)，S4與S1之間的間距逐漸縮短，最后消失。,a,35,重疊性或舒張中期奔馬律,是加強(qiáng)的S3和S4重疊所致，心動過速可使舒張期縮短，心室快速充盈與心房收縮同時發(fā)生，兩音重疊

12、，下面是一位冠心病患者的重疊性奔馬律，開始為正常心音，然后加入重疊音，形成重疊性奔馬律。,a,36,火車頭奔馬律,用藥物或刺激迷走神經(jīng)使心率減慢，兩音分開，此時，可能兩音都聽不到或只聽到其中之一，或兩者均可聽到，這時又叫四音律，也可以形象的稱為火車頭奔馬律，再請聽四音律，開始為正常心音，然后依次加入第四音及第三音，形成火車頭奔馬律。,a,37,a,38,開瓣音（opening snap）,正常房室瓣開放時也產(chǎn)生振動，在心音圖上構(gòu)成第二心音的第四部分，但在聽診時聽不到，二尖瓣狹窄時心房壓力增高，心室舒張時，產(chǎn)生拍擊性的聲音，即稱之為開瓣音。是二尖瓣瓣葉彈性和活動良好的間接指標(biāo)。,a,39,開瓣音

13、,二尖瓣狹窄的程度與開瓣音及第二音主動脈瓣成分的時距成比例，時距越短，說明左房壓越高，二尖瓣狹窄越重。,a,40,開瓣音,開瓣音強(qiáng)度的變化。,a,41,開瓣音,開瓣音在胸骨左緣第四肋間聽診最清楚，在心尖部有舒張中期雜音的干擾，開瓣音不宜聽清。,a,42,開瓣音,在肺動脈瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)都可以聽到開瓣音，主動脈瓣區(qū)聽到的額外音多數(shù)為開瓣音。,a,43,心包叩擊音（pericardial knock）,見于縮窄性心包炎者。在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。心室在舒張過程中被迫驟然中止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。,a,44,腫瘤撲落音（tumor pl

14、op）,見于左房粘液瘤患者。在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在S2后約0.080.12s，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。,a,45,心臟雜音（一）,心音和附加音以外，持續(xù)時間較長的聲音，心臟雜音的聽診對心臟疾病的診斷具有重要的臨床意義。,a,46,心臟雜音（二）,心臟雜音是由于某些原因血液在心臟和大血管中流動過程中發(fā)生湍流（turbulent flow）和旋渦沖擊附近組織機(jī)構(gòu)引起振動而產(chǎn)生的,a,47,心臟雜音（三）,常見原因： 血流速度加快：貧血、甲亢以及正常人群中的生理雜音；房間隔

15、缺損時胸骨左緣的收縮期雜音就是由于通過肺動脈瓣口血流增大，血流加速產(chǎn)生的。,a,48,流速,血管壁,a,49,血流速度,各種液體有一個臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時，液體就變?yōu)橥牧鳌?雷諾常數(shù)Re=RDV/。R血管半徑；V血流速度；D密度；粘度系數(shù)。,V （血流速度快） ，Re ，產(chǎn)生湍流。 液體粘度減低，越容易形成湍流；則 ，Re 。故貧血者易有雜音。,a,50,心臟雜音（四）,瓣膜口狹窄，半月瓣口狹窄產(chǎn)生的是SM，請聽AS時在胸骨右緣第二肋間聽到的這種雜音。 房室瓣口狹窄產(chǎn)生是DM，請聽MS時在心尖部聽到的這種雜音。,a,51,瓣膜或通道的狹窄,血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通

16、道而產(chǎn)生雜音。 血流經(jīng)過時，在狹窄前后形成湍流。,狹窄,相對狹窄,a,52,心臟雜音（五）,瓣膜關(guān)閉不全是血液返流發(fā)生激流和旋渦產(chǎn)生雜音,半月瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是舒張期返流性雜音，下面聽到是主動脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)的這種雜音。 房室瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是全收縮期返流性雜音，下面是三尖瓣關(guān)閉不全時在胸骨下端聽到的這種雜音。請注意吸氣時雜音增強(qiáng)呼氣時雜音減弱的特點(diǎn)。,a,53,血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會產(chǎn)生漩渦,收縮期 血流,舒張期血流,a,54,心臟雜音（五）,心腔或大血管之間異常通道導(dǎo)致血液分流時產(chǎn)生的心臟雜音，例如VSD時在胸骨左緣第三、四肋間可以聽到由于血液從左向右分流產(chǎn)生的這樣一個響亮、粗糙的雜音。

17、,a,55,異常通道,血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時，形成湍流。,a,56,心臟雜音（六）,斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著的瓣膜，在血流中振動，也可產(chǎn)生雜音，這些血流中的漂浮物象樂器的簧片一樣振動時可產(chǎn)生音樂色調(diào)的樂性雜音，請聽主動脈瓣翻轉(zhuǎn)時聽到的樂性雜音。,a,57,心腔內(nèi)的異常漂浮物,心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。,a,58,. 血管擴(kuò)張,a,59,心臟雜音（七）,心臟雜音聽診要點(diǎn)： 雜音的聽診部位和傳導(dǎo)，雜音出現(xiàn)的時間；雜音的強(qiáng)度；雜音的音調(diào)和音色；一些引起血流動力學(xué)改變的因素對雜音的影響,a,60,1、最響部位與傳導(dǎo)方向,每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該

18、瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。 例如 Mitral stenosis ：二尖瓣區(qū)最響 Aortic stenosis/insufficiency：主動脈瓣區(qū)最響 Ventricular septal defect：胸骨左緣、肋間 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間,a,61,心臟雜音（八）,雜音的聽診部位和傳導(dǎo)：不同的心血管病產(chǎn)生雜音有其特有的聽診部位和傳導(dǎo)方向。 下面的雜音是在一位二尖瓣狹窄的病人二尖瓣區(qū)聽到的。,a,62,心臟雜音（九）,二尖瓣關(guān)閉不全時在心尖部可以聽到這樣一個全收縮期返流性雜音。傳導(dǎo)：腋下、背部（前瓣損害）；心前區(qū)、心底部（后瓣）。,a,63,

19、心臟雜音（十）,雜音出現(xiàn)的時間：出現(xiàn)在S1之后S2之前的雜音叫收縮期雜音，按其出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時間長短又分為收縮早期、收縮中期、收縮晚期和全收縮期雜音。,a,64,分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。 意義：不同時期的雜音反映不同的疾病 例如 Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期。 Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期。 Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙凇?Aortic stenosis：主動脈瓣區(qū)，收縮中期。 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性。,a,65,

20、心臟雜音（十一）,收縮早中期雜音 收縮晚期雜音,a,66,心臟雜音（十二）,出現(xiàn)在S2之后S1之前的雜音叫舒張期雜音，有舒張?jiān)?、中、晚期和全舒張期雜音之分。,a,67,心臟雜音（十三）,二尖瓣狹窄時心尖部聽到的舒張中期雜音和舒張晚期雜音。先聽開瓣后的舒張中期雜音，然后加入舒張晚期雜音。,a,68,3、性質(zhì)（1）,雜 音 性 質(zhì),柔和/粗糙 的程度,人們共知的 聲音來形容,雜音粗糙 雜音柔和,吹風(fēng)樣 雷鳴樣 嘆氣樣 機(jī)器樣,a,69,3、性質(zhì)（2）,指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。 不同病變有不同的雜音性質(zhì)。 不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。,a,70,雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)

21、柔和常為功能性雜音。 例如： Mitral insufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。 Mitral stenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。 Aortic insufficiency：主動脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?，嘆氣樣（潑水樣）。 Patent ductus arteriosus：胸骨左緣、肋間，連續(xù)性，粗糙的機(jī)器樣。,a,71,心臟雜音（十四）,雜音的強(qiáng)度；一般來說功能性雜音強(qiáng)度較弱，病理性雜音一般較強(qiáng)，但病變程度和雜音強(qiáng)度往往不呈平行關(guān)系，請聽小的室間隔缺損可以出現(xiàn)這樣響亮的雜音。,a,72,4、雜音強(qiáng)度與形態(tài),強(qiáng)度：雜音的響度變化 影響因素： 狹窄程度；瓣膜口壓

22、力階差；血流速度；心肌收縮力 強(qiáng)度分級： 根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P138)。舒張期雜音不分級。 記錄法：2/6級；3/6級 意義：雜音2/6級，常為功能性雜音；3/6級，為器質(zhì)性雜音。,a,73,雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。 常見類型： 遞增型：Mitral stenosis 遞減型：Aortic insufficiency 遞增遞減型：Aortic stenosis 連續(xù)型：patent ductus arteriosus 一貫型：Mitral insufficiency,a,74,一般來講： 器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)。 功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）。,a,75,5、體位、呼吸、運(yùn)動的影響,體位 某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。 例如 Mitral stenosis 左側(cè)臥位清楚 Aortic insufficiency：前傾坐位清楚 由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r，雜音減弱。,a,76,呼吸影響 呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。 如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時，二尖瓣、主動脈瓣雜音增強(qiáng)。 運(yùn)動 血流加速，雜音增強(qiáng)。,