1、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征Mucocutaneous Lymph Node Syndrome （川 崎 ?。㎏awasaki Disease,目的要求 Objective and Request,熟悉川崎病的病因、發(fā)病機(jī)理及預(yù)防 掌握川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療,重點(diǎn)及難點(diǎn),川崎病的臨床表現(xiàn) 川崎病的診斷及鑒別診斷 川崎病的治療,英文關(guān)鍵詞,Kawasaki disease 川崎病 Super-antigen 超抗原 Heat shock protein 熱休克蛋白 Coronary angiogram 冠狀動(dòng)脈瘤 Vasculitis 血管炎 Rash 皮疹 IVIG 靜脈注射丙球蛋白,概述 病因

2、和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后,定 義,川崎病(Kawasaki Disease, Mucocutaneus Lymph Node Sydroms簡(jiǎn)稱KD或MLNS)由川崎富作于1967年首先報(bào)告，1976年正式命名為川崎病，此病是一種病因未明，臨床以發(fā)熱、皮疹、手足硬性水腫、結(jié)膜充血、口腔粘膜改變、楊梅舌和頸淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。,一般情況,以東方民族、特別是日裔占很高比例，發(fā)病呈小流行性、地方性。 全年均可發(fā)病，冬季和春季發(fā)病率較高，一般以4-9月多見(jiàn)。 半數(shù)以上為2歲以下的兒童

3、,80%為5歲兒童。 男：女為 1.5:1。,發(fā)病率的情況,172194/10萬(wàn),男性發(fā)病率高,男:女 1.31.5:1,冬春季節(jié),好發(fā)于618月,80%85%在5歲以內(nèi),概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別治療 預(yù)后,病 因,病因不清 感染： 細(xì)菌 病毒 立克次體 變態(tài)反應(yīng)： 患者血在急性期中IgE升高，恢復(fù)期下降 患者血管壁中有IgG、IgM沉著,化學(xué)因素： 與環(huán)境污染、毒物因素、藥物的毒性作用或過(guò)敏等因素有關(guān)。 物理因素 遺傳因素,感染,易感人群 （遺傳學(xué)背景）,異常免疫反應(yīng),全身性血管炎， 冠狀動(dòng)脈損害,微生物超抗原(包括葡萄球菌腸毒素, 鏈球菌紅斑毒素，中毒性

4、休克綜合征毒素-1等)激活具有遺傳易感性患兒的T細(xì)胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫性損傷,發(fā)病機(jī)制,病毒及細(xì)菌的特殊成分,具有 遺傳 背景 人群,超抗原- 熱休克 蛋白,T淋巴細(xì)胞,活化T細(xì)胞,全身血管炎,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后,病 理,主要病理為全身性血管炎， 病理變化為血管周圍炎，內(nèi)膜炎或全層血管炎，以冠狀動(dòng)脈受累最明顯，心血管系統(tǒng)受累是本病致死的重要因素。,期: 7周數(shù)年,血管內(nèi)膜增厚,出現(xiàn)瘢痕, 阻 塞的動(dòng)脈可再通。,期: 47周,中動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫，冠脈部分或完 全阻塞。,期: 24周,主要影響中動(dòng)脈,彈力纖維及肌層 斷裂和壞死,血栓

5、形成,發(fā)生動(dòng)脈瘤。,I期: 12周,大,中,小血管炎和血管周圍炎,白 細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫;以T淋巴細(xì)胞為主。,正常冠狀動(dòng)脈,病例變化初期,（1）小動(dòng)脈、小靜脈和微血管及其周圍發(fā)炎；（2）中等和大動(dòng)脈極其周圍發(fā)炎；（3）淋巴細(xì)胞和其它白細(xì)胞浸潤(rùn)及局部水腫。,病理變化極期, 200,血管急性炎變大多消失，代之以中等動(dòng)脈的血栓形成、梗阻、內(nèi)膜增厚而出現(xiàn)動(dòng)脈瘤以及癍痕形成。,冠狀動(dòng)脈血栓形成,冠狀動(dòng)脈造影,冠 狀 動(dòng) 脈 瘤,冠狀動(dòng)脈狹窄,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后,臨床表現(xiàn),（一）主要癥狀： 發(fā)熱：最先出現(xiàn)的癥狀，持續(xù)發(fā)熱，體溫在39-40，持續(xù)7-20

6、天，稽留熱或弛張熱；抗生素治療無(wú)效。,皮膚改變： 本病的第二個(gè)特征.發(fā)熱后25天出疹， 皮疹以向心性、多形性，順序?yàn)樗闹⑿馗?、軀干，最常見(jiàn)的皮疹形態(tài)為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹，無(wú)水泡及結(jié)痂。肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。,皮膚多型紅斑,卡介苗接種處紅斑,粘膜改變：口咽部改變明顯，充血為特征而非化膿性，表現(xiàn)為口唇干裂、潮紅、口腔粘膜彌漫充血、楊梅舌、扁桃體可腫大或有滲出物。,口唇皸裂,草莓舌,球結(jié)膜充血: 常于病后2-5天出現(xiàn),無(wú)膿性分泌物和流淚。熱退后消散,結(jié)合膜炎,四肢末端變化：在急性發(fā)熱早期一周左右手足出現(xiàn)水腫，指趾呈梭形腫脹、疼痛與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，繼之手掌、腳底彌漫性紅斑和膜樣脫皮，重者指甲脫落

7、，甲床處亦可發(fā)生橫溝。,膜 樣 脫 屑,硬性水腫,趾端脫皮,淋巴結(jié)炎：一般在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后三天內(nèi)出現(xiàn)，常為頸部單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)，堅(jiān)硬有觸痛，拇指至雞蛋大小，表面不紅，無(wú)化膿，熱退消散,頸淋巴結(jié)腫大,(二）川崎病心臟損害,冠狀動(dòng)脈炎冠狀動(dòng)脈為主要的損害，多侵犯冠狀動(dòng)脈主支及前降支近端或者右冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈瘤,冠狀動(dòng)脈8mm可診斷冠狀動(dòng)脈瘤； 多發(fā)生在病程23周，發(fā)生率1530%（急性期末治療者）； 采用二維超聲心動(dòng)圖探測(cè)冠狀動(dòng)脈病變，安全，可靠，重復(fù)性好； 與冠狀動(dòng)脈造影比較特異性97% 敏感性100%。,巨大冠狀動(dòng)脈瘤,年齡1歲 男性 長(zhǎng)期發(fā)熱（持續(xù)2周以上或有再發(fā)） 心臟改變：奔馬律，心

8、律失常，心臟擴(kuò)大 心電圖異常：PR間期延長(zhǎng)，Q波,冠狀動(dòng)脈損害的高危因素：,臨床指標(biāo),血沉增快，達(dá)l00mm/h以上， CRP陽(yáng)性； 紅細(xì)胞壓積 0.35， 周圍血白細(xì)胞 30109/L, 血小板計(jì)數(shù) 900109/L， 血漿白蛋白 35g/L 心肌酶譜升高,檢驗(yàn)指標(biāo),間質(zhì)性肺炎 無(wú)菌性腦膜炎 消化道癥狀 關(guān)節(jié)炎等,其他表現(xiàn),概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后,無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查,血液改變 血小板明顯 CRP() 蛋白電泳 球蛋白2明顯 低蛋白血癥 血沉, ASO正常,2、心電圖（E.C.G） ST段，T波該變、 P-R、 Q-T間期延長(zhǎng)、低電壓、心律

9、失常等，R波和T波下降是預(yù)測(cè)冠脈病變的主要線索。,心臟增大,3.X線胸片,恢復(fù)期心影縮小,4. 心臟超聲心動(dòng)圖(U.C.G) 正常冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑 -3歲 正常范圍或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比0.3，提示擴(kuò)張。,冠狀動(dòng)脈病變的分級(jí)： 0 級(jí) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑8mm，廣泛、累及一支以上冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑在3-5mm之間為擴(kuò)大；6mm或呈球狀、紡錘樣改變者稱為瘤。,正常心臟超聲:顯示左冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈,右側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,左側(cè)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,動(dòng)態(tài)超聲心動(dòng)圖箭頭所指顯示冠狀動(dòng)脈瘤,冠狀動(dòng)脈造影： 超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)時(shí)可選擇使用,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒

10、別診斷 治療 預(yù)后,四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮皮膚：多形性紅斑眼結(jié)膜：充血唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、楊梅舌 頸淋巴結(jié)：腫大,診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)熱5天以上 + 以下5項(xiàng)中的4項(xiàng)即可確診,不足4項(xiàng)，而有冠狀動(dòng)脈損害者也可確診,川崎病早期診斷的臨床線索,川崎病的面容 肛周脫皮 陰囊皮膚潮紅 卡介苗接種的部位紅腫 嚴(yán)重的低蛋白血癥,川崎病面容,發(fā)熱早期出現(xiàn)的眼結(jié)膜充血、唇紅干裂有一定特征性，稱之為川崎病面容 多數(shù)于發(fā)熱早期(35天)出現(xiàn) 有誤診為咽結(jié)合膜熱、急性結(jié)膜炎 一定要警惕KD可能而注意尋找KD的其他指征 對(duì)疑似病例早期試用阿司匹林+丙種球蛋白(ASA+IVIG)有益而無(wú)害,皮 疹 櫻桃紅

11、唇 結(jié)膜充血,川 崎 病 面 容,肛周脫皮,肛周脫皮為KD早期診斷的有價(jià)值依據(jù)并具有特異性 66.5患兒在熱程6天內(nèi)出現(xiàn)肛周脫皮 指趾端脫皮74以上在熱程8天后才出現(xiàn) 肛周脫皮比指趾端脫皮早期診斷上更具特征性,敗血癥 滲出性多型紅斑 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型） 猩紅熱 化膿性淋巴結(jié)炎,鑒別診斷,皰疹潰瘍結(jié)痂 血培養(yǎng)有細(xì)菌,與滲出性多形紅斑鑒別,皮疹在其病后第1、2天出現(xiàn)； 皮疹特點(diǎn)為全身皮膚充血發(fā)紅及密集小丘疹，口周蒼白圈和肘窩處可見(jiàn)帕氏線； 以學(xué)齡前兒童多見(jiàn)； 對(duì)抗生素治療有效。,與猩紅熱鑒別,畸形,與類風(fēng)濕疾病鑒別,晨僵,無(wú)脫皮,蝶形紅斑,青枝網(wǎng)斑,與紅斑狼瘡鑒別,Koplikspots

12、,與麻疹鑒別,Rash,色素沉著,與麻疹鑒別,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后,阿司匹林：為首選藥物 大劑量免疫球蛋白療法 激素療法 抗血小板聚集 心血管疾病對(duì)癥處理 支持療法 中西醫(yī)治療,治 療,大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG） 12g/kg, 812hr 注完，發(fā)病10天內(nèi)使用適應(yīng)癥： 男性嬰兒WBC12109/L，血小板350109/L，CRP40.0mg/L，血漿蛋白35g/L，年齡12個(gè)月，RBC壓積0.35。有4項(xiàng)者為IVGG適應(yīng)癥。注意事項(xiàng)： 大劑量用藥應(yīng)于8-12小時(shí)內(nèi)緩慢輸入, 發(fā)病10天內(nèi)應(yīng)用才能有效防止瘤形成。,控制血管炎癥

13、,具有抗炎、抗血小板作用，為治療本病首選用藥。 阿司匹林3050mg/公斤/日，分23次服用，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至35mg/公斤/日，維持68周。 如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。,阿司匹林,有良好的抗炎作用，但由于川崎病患者存在在血小板異常升高，處于高凝狀態(tài)；使用糖皮質(zhì)激素有可能促使血栓形成，并破壞成纖維細(xì)胞，影響動(dòng)脈炎愈合，促進(jìn)形成冠狀動(dòng)脈瘤，目前通常不用，但有嚴(yán)重并發(fā)癥可以使用.,糖皮質(zhì)激素,抗血小板聚集 雙嘧噠莫（潘生?。?5mg/（kgd）,對(duì)癥治療和手術(shù)治療 補(bǔ)液、 護(hù)肝、 護(hù)心及支持治療， 必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),5. 冠狀動(dòng)脈搭橋 適應(yīng)癥

14、： 有心絞痛癥狀 可逆性的心肌缺血癥狀 冠狀動(dòng)脈高度狹窄或閉塞,概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后,癥狀及體征改善時(shí)間,自然病程是在3040天，癥狀會(huì)逐漸改善。 使用IVIG治療的孩子通常可退熱，并在治療的23天內(nèi)，臨床癥狀出現(xiàn)明顯緩解(7080%)。 有心功能不全癥狀(疲勞、胸痛、勞累性呼吸困難等)應(yīng)定期做ECG及超聲心動(dòng)圖檢查。,川崎病的隨訪,檢驗(yàn)及心超觀察,白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和ESR應(yīng)每周1次或2周1次隨訪，直到恢復(fù)正常， 發(fā)病后第26周，心超有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；應(yīng)每周做1次心超檢查；以排除冠狀動(dòng)脈瘤。直到冠狀動(dòng)脈正常為止 如有冠狀動(dòng)脈瘤，應(yīng)做冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查(通常在發(fā)病后812周)。 如有冠狀動(dòng)脈瘤患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪；每隔612月檢查一次,對(duì)末確定或尚未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈后遺癥者