1、,人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理,陽江市中醫(yī)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 孫小東 2016.12,人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理,概述 TKA術(shù)后疼痛機(jī)制 鎮(zhèn)痛策略 目標(biāo),概 述,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty , TKA） 解除膝關(guān)節(jié)疼痛 重建膝關(guān)節(jié)功能 TKA日趨成熟 TKA數(shù)量10%-20%遞增,概 述,TKA術(shù)后 60%會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重疼痛 30%為中等度疼痛 95%產(chǎn)生焦慮不安,Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461 McHugh GA, physical functioning and quality of

2、 life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26,疼痛：TKA圍手術(shù)期最主要問題,概 述,脈搏 血壓 體溫 呼吸,疼痛: 第五大生命體征,概 述,TKA術(shù)后疼痛 影響術(shù)后的早期功能鍛煉 延遲關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 深靜脈血栓 肺栓塞 感染 ,Buvanendran A, et al. JAMA. 2003, 290(18): 2411-8 吳海山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀及思考.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2007,23 (18):2814-5,TKA術(shù)后良好鎮(zhèn)痛 手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一

3、,概 述,TKA術(shù)后疼痛機(jī)制,機(jī) 制,手術(shù)或創(chuàng)傷,外周炎癥反應(yīng),中樞COX-2表達(dá)增加 痛覺超敏,術(shù)后急性疼痛,中樞神經(jīng)可塑性改變,慢性疼痛,持續(xù)存在,持續(xù)存在,Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5,手術(shù)切口局部的炎癥反應(yīng),纖維膜離子 通透性,改變疼痛的強(qiáng) 度和持續(xù)時(shí)間,炎性介質(zhì),激肽類、5-羥色胺 組胺等,直接或間接,感覺纖維的代 謝和興奮性,術(shù)中止血帶的使用（血管內(nèi)皮損傷、肌肉的損傷、神經(jīng)的損傷）,血管內(nèi)皮,肌肉損傷,缺血、充血,股四頭肌、腓腸肌缺血再灌注損傷,神經(jīng)損傷,神經(jīng)： 神經(jīng)周圍微血管：,止血帶壓力,缺氧導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)

4、減緩甚至停止，引起神經(jīng)麻痹,異常和水腫，使局部組織內(nèi) 營養(yǎng)缺乏，神經(jīng)軸突發(fā)生變 性,疼痛閾值下降,“痛覺致敏”作用,傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng),疼痛閾值下降,痛覺致敏,傳入感覺神經(jīng)元痛閾降低,功能鍛煉,脛骨髓腔壓力改變,手術(shù)后疼痛 慢性疼痛,術(shù)后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛）。神經(jīng)病理性痛是術(shù)后慢性疼痛的主要類型。,成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)(2008),鎮(zhèn)痛策略,人類與疼痛的抗?fàn)?發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì) 新藥的研制,最小有效劑量 個(gè)體化給藥PCA,多模式鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛,圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的新理念,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛手術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)

5、期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預(yù)防性鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。） 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化,預(yù)防性鎮(zhèn)痛,Kissin I. Anesthes

6、iology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.,普遍理解的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應(yīng)當(dāng)超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時(shí)間。,從強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。,超前鎮(zhèn)痛 （Preemptive analgesia）,預(yù)防性鎮(zhèn)痛

7、 （Preventive Analgesia）,策 略,一、術(shù)前心理輔導(dǎo)（Psychological Counseling） 增強(qiáng)信任感 緩解恐懼和焦慮 提高心理承受閾值 減少疼痛放大效應(yīng),Sjoling M，postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient education and counseling.2003.51(2):169-176,策 略,二、超前鎮(zhèn)痛(Pre-emptive Analgesia) 在疼痛出現(xiàn)前給藥 提高痛閾,Skinner：聯(lián)合應(yīng)用非麻醉鎮(zhèn)痛藥的超前鎮(zhèn)痛效果確實(shí) Moiniche：

8、超前鎮(zhèn)痛不改善疼痛,Skinner HB. Results of a multimodal analgesic trial Involving patients with total hip or total knee arthroplasty. AmJOrthop, 2004,33 (2):85-92 Moiniche S.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief the role of timing of analgesia.

9、Anesthesiology,2002;96:725-741,中度,疼痛強(qiáng)度,不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：,手術(shù)前5個(gè)半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：,對乙酰氨基酚 弱阿片類或 曲馬多 強(qiáng)阿片類藥物,重度,如果考慮手術(shù) 術(shù)前用藥,立即手術(shù),延期手術(shù),COX2抑制劑 /弱阿片類藥物 /阿片類藥物（弱強(qiáng)）,Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29,術(shù)前疼痛控制,選擇性COX2抑制劑 非選擇性NSAID,策 略,三、多模式鎮(zhèn)痛方案(multimodel Analgesia) 多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特

10、異性 減少單一藥物的副反應(yīng) 減少嗎啡類藥物用量 避免麻醉藥物的成癮性,Kehlet H,The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment.Anesth Analg,1993;77(5):1048-1056,策 略,1、腰椎中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛 方法：硬膜外（PCEA） 時(shí)間：單次、持續(xù) 藥物：嗎啡、曲馬多、利多卡因、腎上腺素,PCEA 優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，可控性強(qiáng)，全身影響相對小 缺點(diǎn)：呼吸抑制、 惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感染 有出血傾向的病人禁用,策 略,2、全身性鎮(zhèn)痛

11、方法：口服、肌注、靜脈PCA 時(shí)間：一次、持續(xù) 藥物：NSAIDS、強(qiáng)阿片藥物、右美沙芬、可樂定,靜脈PCA 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，起效快 缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓 產(chǎn)生耐受性和依賴性,外周神經(jīng)元,背角,脊根神經(jīng)節(jié),疼痛,選擇性COX-2 抑制劑 抑制COX-2過量表達(dá) 降低術(shù)后痛覺超敏,調(diào)制,外周傷害感受器,Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,選擇性COX-2 抑制劑 抑制外周炎癥,選擇性COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用,策 略,COX-2抑制劑包括 塞來昔布 帕瑞昔布 帕立昔布 伐地昔布,優(yōu)

12、點(diǎn)：安全有效，避免不良反應(yīng) 缺點(diǎn)：心血管副作用，影響腎功能,策 略,3、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 神經(jīng)：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、腰叢 時(shí)間：單次、持續(xù) 藥物：羅哌卡因、布吡卡因 、可樂定、腎上腺素,優(yōu)點(diǎn)：良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應(yīng)，全身副作用少 缺點(diǎn)：技術(shù)要求高；抑制神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，延緩康復(fù)進(jìn)程,策 略,4、關(guān)節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛 時(shí)間：單次、持續(xù) 藥物：嗎啡、利多卡因、腎上腺素 、NSAID,優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單 缺點(diǎn)：傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關(guān)節(jié)感染,Andersen L, Compressing Bandage prolongs an algesic effect of lo

13、cal infiltration an algesiantotal knee arthroplasty.Regional Anesthesia and PaMedicine,2007,32(5Suppl1):23 Toftdahl K. Comparison Of peri2and intra articular analgesia with femoral nerve block After total knee arthroplasty. arandomizedc linicaltrial. ActaOrthop,2007,78:172-179,雞尾酒療法,1996年，美籍華裔科學(xué)家何大一

14、提出：指通過三種或三種以上藥物聯(lián)合地使用,雞尾酒療法,我院膝關(guān)節(jié)置換局部雞尾酒療法（Cocktail） 氟比洛芬酯 100mg 嗎啡 5mg 地塞米松 5mg 慶大霉素 16萬單位 腎上腺素 0.5mg 生理鹽水 用法： 20ml 后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL 20ml 股四頭肌、髕下脂肪墊 60ml 其余部分關(guān)節(jié)囊、皮下,100ml,策 略,5、合理使用止血帶 神經(jīng)肌肉損傷時(shí)間、壓力 縮短使用止血帶時(shí)間; 降低止血帶的壓力：肢體閉塞壓(LOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈，緩慢增加袖帶壓直到動(dòng)脈搏動(dòng)消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP增加安全波動(dòng)數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力 LOP19

15、0mmHg 時(shí)加80mmHg, 兒童患者加50mmHg,Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7,策 略,6、其他 冷療法 減輕患者術(shù)后腫脹程度 減少引流量 減輕疼痛反應(yīng) 鹽酸芬太尼透皮電刺激 自控經(jīng)鼻給藥途徑,Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7,比 較,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛方案(本院) 麻醉科根據(jù)患者具體情況選擇PCA或PCEA 關(guān)節(jié)科,術(shù)前：塞來昔布 2