1、腦震蕩疾病查房,目 錄,目 錄,體格檢查+輔助檢查,護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理問(wèn)題。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià),健康教育,相關(guān)知識(shí),一般資料+簡(jiǎn)要病史,姓名：錢彩梅 性別：女 年齡：49歲 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 民族：漢族,一般資料,入院時(shí)間：2015-01-28 入院原因：車禍傷致全身多處疼痛，頭昏頭痛2小時(shí) 入院診斷：腦震蕩、頭皮挫傷 多處軟組織挫裂傷 資料收集時(shí)間：2015-01-28 資料可靠程度：高 入院類型：急診 入院方式：搶救車,體格檢查,體溫36.5C, 脈搏75次|分 呼吸20次|分， 血壓138|90mmHg, 神志清楚。雙側(cè)瞳孔等圓，對(duì)光反射靈敏。頭顱頂部可見(jiàn)一約1cm的挫裂傷口，無(wú)活動(dòng)性

2、出血。右肘右踝軟組織腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肢體末梢活動(dòng)感覺(jué)正常,輔助檢查,頭顱CT，右肘右踝正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常,疼痛 活動(dòng)能力受限 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 皮膚組織完整性受損 有感染的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏,1疼痛,相關(guān)因素與外傷有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 自訴疼痛逐漸減輕，舒適感增加。,1.,護(hù)理措施,1、盡量使打針和檢查一起進(jìn)行，可減輕疼痛刺激。 2、病情允許情況下，采取舒適體位。 3、宣教疼痛的原因，并告知放松療法，給予心理安慰與精神支持。 4、觀察疼痛分級(jí)，生命體征，疼痛的程度、部位、性質(zhì)及其伴隨的癥狀。 5、減少環(huán)境的暗示因素。 評(píng)價(jià),送入留觀時(shí)患者未發(fā)出痛苦呻吟聲，但眉頭緊鎖,皮膚完整性受損,相關(guān)因素與致傷因子導(dǎo)

3、致皮膚組 織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 傷口得以妥善處理，受損皮膚組織未進(jìn)一步損傷。,護(hù)理措施,1、評(píng)估傷口情況，協(xié)助醫(yī)生給予傷口清創(chuàng)。 2、保持傷口皮膚清潔干燥。 3、保持床單位清潔。,評(píng)價(jià),患者傷口無(wú)出血，敷料外觀干燥,相關(guān)因素與頭痛嘔吐所致厭食，低于機(jī)體需要有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 患者食欲恢復(fù)，能正常進(jìn)食,3.,3營(yíng)養(yǎng)失調(diào),護(hù)理措施,1.頭痛和失眠者可頭痛者給予鎮(zhèn)痛劑，傷后早期嘔吐明顯而影響進(jìn)食，靜脈補(bǔ)充液體。 2.傷后早期宜安靜休息，少思考問(wèn)題和閱讀報(bào)章，并注意減少對(duì)病人的不良刺激，促進(jìn)食欲。 3. 改善飲食種類。,評(píng)價(jià),患者食欲恢復(fù),4有感染的危險(xiǎn),相關(guān)因素與外傷后的傷口敷料外滲有關(guān)。 預(yù)期

4、目標(biāo) 體溫正常 白細(xì)胞正常 傷口情況良好,4.,1.保持傷口、皮膚干潔。 2.各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌。 3.監(jiān)測(cè)生命體征，觀察感染的癥狀和體征。 4.保持搶救室空氣流通，減少人員走動(dòng)，并注意保暖。,護(hù)理措施,傷口敷料干潔，體溫正常。,評(píng)價(jià),相關(guān)因素 與缺乏知識(shí)來(lái)源，突發(fā)意外事故有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo) 對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能積極配合治療。,5知識(shí)缺乏,5.,護(hù)理措施,1、向患者解釋疾病發(fā)生發(fā)展情況。 2、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作。 3、經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法。 4、解釋用藥的作用,評(píng)價(jià),對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)，能夠積極配合治療。,健康教育,1、保證充足睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體能鍛煉（氣功、太極拳等）

5、，避免過(guò)度用腦和過(guò)度勞累。 2、保持室內(nèi)空氣清新，保持周圍環(huán)境安靜舒適。 3、解除思想上對(duì)所謂“后遺癥”的緊張和憂慮，保持心情愉快。 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食健腦食品（如栗子、核桃等）,腦震蕩定義,指頭部遭受外力打擊后，即刻發(fā)生短暫的腦功能障礙,病因,暴力所引起的腦細(xì)胞分子紊亂、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)障礙、中間神經(jīng)元受損以及中線腦室內(nèi)腦脊液沖擊波等因素有關(guān)。 近代，據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)電生理的研究，認(rèn)為因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，影響上行性活化系統(tǒng)的功能才是引起意識(shí)障礙的重要因素。 但是，這些學(xué)說(shuō)還不能滿意地解釋腦震蕩的所有現(xiàn)象，比如有因腦震蕩而致死的病例，職業(yè)拳師發(fā)生慢性腦萎縮損害甚至癡呆，以及業(yè)余拳擊者亦有

6、腦功能輕度障礙的報(bào)道。,發(fā)病機(jī)制,腦震蕩致傷機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)有的各種學(xué)說(shuō)都不能全面解釋所有與腦震蕩有關(guān)的問(wèn)題。對(duì)腦震蕩所表現(xiàn)的傷后短暫性意識(shí)障礙有多種不同的解釋，可能與暴力所致的腦血液循環(huán)障礙、腦室系統(tǒng)內(nèi)腦脊液沖擊、腦中間神經(jīng)元受損及腦細(xì)胞生理代謝紊亂所致的異常放電等因素有關(guān)。近年來(lái)認(rèn)為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損才是引起意識(shí)喪失的關(guān)鍵因素。,輔助檢查,1.顱骨X線檢查 無(wú)骨折發(fā)現(xiàn)。 2.顱腦CT掃描 顱骨及顱內(nèi)無(wú)明顯異常改變。 3.腦電圖檢查 傷后數(shù)月腦電圖多屬正常。 4.腦血流檢查 傷后早期可有腦血流量減少。,臨床表現(xiàn)：,1.意識(shí)障礙：程度較輕而時(shí)間短暫，可以短至數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，但不超

7、過(guò)半小時(shí)。 2.近事遺忘（逆行性遺忘）：清醒后對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況及受傷經(jīng)過(guò)不能回憶，但對(duì)受傷前的事情能清楚地回憶。 3.其他癥狀：常有頭痛、頭暈、惡心、厭食、嘔吐、耳鳴、失眠、畏光、注意力不集中和反應(yīng)遲鈍等癥狀。 4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。,用藥治療,1.病情觀察 傷后可在急癥室觀察24h，注意意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)和生命體征的變化。對(duì)回家病人，應(yīng)囑家屬在24h密切注意頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)情況，如癥狀加重即應(yīng)來(lái)院檢查。 2.對(duì)癥治療 頭痛較重時(shí)，囑其臥床休息，減少外界刺激，可給予羅通定(顱痛定)或其他止痛藥。對(duì)于煩躁、憂慮、失眠者給予地西泮(安定)、氯氮卓(利眠寧)等；另可給予改善自主神經(jīng)功能藥物，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及鈣離子拮抗藥尼莫地平等。,預(yù)后,腦震蕩預(yù)后良好，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，但有少數(shù)病人也可能發(fā)生顱內(nèi)繼發(fā)病變或其他并發(fā)癥，因此，在對(duì)癥治療期間必須密切觀察病人的精神狀態(tài)、意識(shí)狀況、