1、急性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分層與管理策略中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院肺血管疾病診斷與治療中心熊昌明肺栓塞(PE) :是一組病因?yàn)榉嗡ㄈ?、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞的疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥(PTE) :是指由靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理學(xué)綜合征。肺梗死(PI) :指由肺栓塞引起的肺出血或壞死。深靜脈血栓形成(DVT) :血液成分如纖維蛋白、血小板和紅細(xì)胞在深靜脈腔內(nèi)形成凝塊(血栓)。靜脈血栓栓塞癥(VTE) : PTE和DVT是同一疾病過程中的兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE。肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈中的原位血栓形成，不是由外周血栓脫落引起的。肺栓

2、塞的臨床分型：以休克和低血壓為主要臨床表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓為40毫微克，持續(xù)時(shí)間超過15分鐘。除了由感染中毒引起的新的心律失常、低血容量或血壓下降。非大面積肺栓塞：不符合上述大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。繼發(fā)性(大量)肺栓塞：非大量肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能下降或右心室功能障礙。肺栓塞的臨床譜廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原始心肺功能、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)體液反應(yīng)。輕度病例的23個(gè)肺段可能沒有癥狀，重度病例的1516個(gè)肺段可能有休克或猝死。疾病的嚴(yán)重程度決定了患者的預(yù)后和治療策略的選擇。肺血管阻力、肺動(dòng)脈高壓、右心室后負(fù)荷、右心室擴(kuò)張、右心室收縮功能障礙、右心室壁張力、左心室間隔、

3、左心室順應(yīng)性、左心室前負(fù)荷、右心室缺血、冠狀動(dòng)脈血流、心輸出量、低血壓/低灌注、由肺栓塞引起的血液動(dòng)力學(xué)障礙的病理生理學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)分層方法、血液動(dòng)力學(xué)分層、右心室功能障礙分層、生物標(biāo)記分層、解剖分層、血液動(dòng)力學(xué)分層、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性：休克和低血壓是主要臨床表現(xiàn)，即全身動(dòng)脈收縮壓40毫微克持續(xù)超過15分鐘。除了由感染中毒引起的新的心律失常、低血容量或血壓下降。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：全身動(dòng)脈壓無明顯變化。右心室功能不全分層，右心室功能不全評(píng)價(jià)指標(biāo)右心室擴(kuò)張右心室/左心室舒張內(nèi)徑比0.6右心室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱右心室功能降低伴右心室后負(fù)荷增加左心室間隔位移左心室舒張充盈障礙(A/E1)，生物標(biāo)志物形成，右心

4、室壓力增加，壁張力增加，右冠狀動(dòng)脈受壓，心內(nèi)膜下灌注減少，心肌供氧減少，導(dǎo)致心肌缺血和右心室微滲漏血清心肌酶和肌鈣蛋白水平升高。右心室負(fù)荷的增加可增加B型利鈉肽。生物標(biāo)志物的分層對(duì)合并血流動(dòng)力學(xué)異常的肺栓塞患者沒有意義，根據(jù)生物標(biāo)志物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行分層具有臨床價(jià)值。大多數(shù)肌鈣蛋白和B型利鈉肽正常的患者沒有右心室功能障礙。肌鈣蛋白和腦鈉肽升高的患者右心功能可能正常或異常。解剖分層，CT顯示近端有鞍狀或大量肺栓塞。肺栓塞有2個(gè)葉或超過78個(gè)節(jié)段。肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層策略，低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無右心室功能障礙，住院死亡率4%。第二大面積肺栓塞組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，右心室功能不全，住院死

5、亡率為510。大面積肺栓塞組：血流動(dòng)力學(xué)異常伴風(fēng)險(xiǎn)分層和治療(1)大肺栓塞組：如果沒有溶栓禁忌癥，應(yīng)積極快速地進(jìn)行溶栓治療，或在某些情況下進(jìn)行外科血栓切除術(shù)。目前，國內(nèi)推薦的溶栓療法是尿激酶20 000IU/kg連續(xù)靜脈輸注2小時(shí)。靜脈注射rt-PA50-100毫克，持續(xù)2小時(shí)。風(fēng)險(xiǎn)分層和治療(1)溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)作或復(fù)發(fā)后2周內(nèi)。溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8。溶栓后，常規(guī)使用肝素或低分子量肝素，并加入口服抗凝劑(華法林)。在INR達(dá)到目標(biāo)值(23)后，停止肝素。風(fēng)險(xiǎn)分層和治療(2)低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞組：如無抗凝禁忌癥，應(yīng)給予抗凝治療，并應(yīng)首先使用普通肝素或低分子肝素

6、。普通肝素的常用給藥方法是靜脈滴注，負(fù)荷為2 0003 000U/h，隨后為7 001 000 U/h。應(yīng)監(jiān)測普通肝素的治療，部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)應(yīng)至少比對(duì)照值大1.5倍(通常為1.5倍和2.0倍)。低分子量肝素也可以在不監(jiān)測抗凝指數(shù)的情況下使用。通常肝素使用57天。危險(xiǎn)分層和治療(3)，第二大肺栓塞組：溶栓？抗凝劑？意見分歧。我院經(jīng)驗(yàn)：支持溶栓治療，仔細(xì)權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)和益處。肺栓塞的抗凝治療時(shí)間和抗凝時(shí)間應(yīng)因人而異，通常至少需要6個(gè)月。某些病例的危險(xiǎn)因素可在短期內(nèi)消除，如服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、外傷和手術(shù)，療程可為6個(gè)月；對(duì)于第一個(gè)栓子來源不明的病例，抗凝治療至少需要6個(gè)月；抗凝治療時(shí)

7、間，具有長期危險(xiǎn)因素的復(fù)發(fā)性VTE病、肺心病或靜脈血栓栓塞癥患者應(yīng)終身抗凝。如癌癥患者、抗心磷脂抗體綜合征、血栓形成傾向等。風(fēng)險(xiǎn)分層和治療策略圖，肺栓塞的異常血流動(dòng)力學(xué)，TnT BNP升高，TnT BNP陰性，右心功能不全，右心功能正常，溶栓治療，簡單抗凝治療，華法林抗凝治療6個(gè)月(INR2.03.0)，肺栓塞復(fù)發(fā)或因手術(shù)或外傷引起的特發(fā)性肺栓塞患者，停止抗凝和長期抗凝治療、溶栓方案實(shí)施前必須診斷肺栓塞，除非是緊急和無條件診斷，但非常值得懷疑。為了挽救生命，在征得家庭成員同意后，可以謹(jǐn)慎地進(jìn)行溶栓。外周靜脈溶栓的效果與肺動(dòng)脈相似。增強(qiáng)CT和/或肺灌注用于診斷肺栓塞。避免誤診和過度診斷是必要的。

8、加強(qiáng)鑒別診斷，溶栓前準(zhǔn)備，并進(jìn)行常規(guī)檢查：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能(APTT)、動(dòng)脈血?dú)?。血液?zhǔn)備的家庭成員交談并觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等。溶栓前仔細(xì)詢問18導(dǎo)聯(lián)心電圖溶栓的禁忌癥：血壓、痔瘡、外傷性腦出血、外傷、消化道出血等。溶栓前應(yīng)盡可能少選擇溶栓藥物，并明確溶栓方案實(shí)施的絕對(duì)禁忌癥。腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱外傷或手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤)在最近兩個(gè)月內(nèi)活動(dòng)性消化道出血、溶栓方案實(shí)施的相對(duì)禁忌癥、非控制性高血壓(收縮壓180mmHg、舒張壓110mmHg)出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期大手術(shù)(10天內(nèi))、無法壓迫止

9、血的血管穿刺、器官活檢或分娩、近期創(chuàng)傷性感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左心房血栓、咯血和潛在出血性疾病。溶栓治療的并發(fā)癥，溶栓治療最重要的并發(fā)癥是出血每30分鐘做一次心電圖，直到溶栓結(jié)束。在接下來的5天里，每天做一次心電圖。在溶栓過程中，動(dòng)脈和靜脈的穿刺點(diǎn)被壓縮以防止出血。溶栓后，我們?nèi)匀蛔⒁獬鲅Ｈ芩ê?6小時(shí)測量APTT。如果APTT值在基礎(chǔ)值的1.52倍以內(nèi)，則給予低分子量肝素。判斷溶栓的近期和遠(yuǎn)期效果。溶栓后判斷溶栓的近期和遠(yuǎn)期療效。判斷溶栓的即時(shí)效果：患者癥狀緩解，血壓恢復(fù)，脈壓升高，心率減慢，呼吸頻率減慢。心電圖上，右心室負(fù)荷減少，S1變淺，右束支傳導(dǎo)阻滯消失，

10、右胸導(dǎo)聯(lián)T波深度倒置。動(dòng)脈氧分壓的改善。長期結(jié)果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖來證實(shí)。溶栓后，急性肺栓塞患者需要臥床約2周，直到INR達(dá)到目標(biāo)值。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠壓下肢，尤其是下肢深靜脈血栓。溶栓治療在特殊情況下進(jìn)行。妊娠合并肺栓塞是急性肺栓塞溶栓治療的相對(duì)禁忌癥，但當(dāng)發(fā)生危及生命的大面積肺栓塞時(shí)，仍應(yīng)考慮溶栓治療。成功的溶栓不僅能挽救病人的生命，還能提高他們的生活質(zhì)量。國外已報(bào)道妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功，并可繼續(xù)妊娠。除非病人快死了，否則分娩期間不提倡溶栓。溶栓治療在特殊情況下進(jìn)行。妊娠合并肺栓塞和肺栓塞的婦女能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：1。溶栓治療

11、的效果。肺動(dòng)脈壓水平。病人的心臟功能狀態(tài)4。能耐受抗凝治療嗎？經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動(dòng)脈壓仍明顯升高，心功能不佳，不能耐受長期抗凝治療的孕婦應(yīng)終止妊娠。溶栓治療在特殊情況下進(jìn)行。肺栓塞和心肺復(fù)蘇是溶栓的相對(duì)禁忌癥。心肺復(fù)蘇中的溶栓治療可以提高心肺復(fù)蘇的成功率。當(dāng)肺栓塞危及生命時(shí)，應(yīng)在征得患者家屬同意的情況下小心進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療是在特殊情況下進(jìn)行的。肺栓塞二次溶栓的適應(yīng)癥仍不清楚。病情嚴(yán)重，發(fā)病時(shí)間短，溶栓效果不理想(溶栓后第二天經(jīng)增強(qiáng)ct或肺灌注證實(shí))，首次溶栓無明顯并發(fā)癥，無介入治療條件的患者。考慮替代溶栓藥物。二次溶栓可以減少量。在特殊情況下溶栓治療，肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性要仔細(xì)權(quán)

12、衡利弊。既往無出血性疾病的家庭成員在溶栓過程中仔細(xì)交談并密切觀察出血情況。溶栓治療實(shí)施出血并發(fā)癥的治療，并在危及生命的部位(患者頭痛)停止溶栓和抗凝治療。應(yīng)立即進(jìn)行CT檢查。如果排除顱內(nèi)出血，可以繼續(xù)溶栓和抗凝治療。溶栓方案實(shí)施出血并發(fā)癥的治療。大出血是指大咯血(一次100毫升或24小時(shí)400毫升)、消化道大出血、腹膜后出血、低血壓和需要輸血。停止溶栓和抗凝治療，給血小板或紅細(xì)胞輸注6-氨基乙酸。請(qǐng)咨詢相關(guān)部門。實(shí)施溶栓方案是為了處理出血并發(fā)癥。小(輕度)出血是指血尿、血痰或皮膚、粘膜、肉眼和顯微鏡下少量咯血和嘔血。體表局部出血，局部受壓。牙齦和鼻出血可以用紗布填塞。如有必要，請(qǐng)咨詢專家。溶栓前、抗凝后、手術(shù)后和間歇期慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的外科治療指征明確，影像學(xué)檢查提示為中心性肺栓塞(主肺