1、.,子宮內(nèi)膜癌,.,子宮內(nèi)膜癌是婦科最多常見的三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有上升趨勢。子宮內(nèi)膜癌中以內(nèi)膜樣腺癌占絕大多數(shù)。其擴散方式是局部蔓延及淋巴轉移為主，癌在宮體上段可轉移到腹主動脈旁淋巴結，癌在宮體下段可轉移到盆腔淋巴結。子宮內(nèi)膜癌擴散的較晚，早期病例多，故療效較好。,.,（一） 癥狀1. 陰道出血：如接觸性出血或不規(guī)則陰道出血。2. 白帶增多：為漿液性、粘液性、米湯樣、或混合性的白帶。3. 疼痛：常為晚期的表現(xiàn)，可有下腹痛、腰痛或下肢痛。（二） 體征1. 子宮增大：2/3有子宮增大。2. 根據(jù)腫瘤擴展的部位不同，而有不同的體征。,.,（三） 輔助檢查1. 病理組織學檢查：內(nèi)膜刮取活檢或診

2、斷性刮宮（分段）取得。2. 細胞學涂片檢查：宮腔吸取物涂片檢查。3. 宮腔鏡檢查：用于組織學檢查未證實，但仍不排除者用之。4. B超：對診斷特別對肌層浸潤的判斷較準確。磁共振、CT檢查：對癌擴散的診斷有幫助。,.,子宮內(nèi)膜癌的放射治療,子宮內(nèi)膜癌的治療以手術為主 單純放射治療占同期治療的18.7%-23.06% 放射治療多用于術前或術后的綜合治療中 子宮內(nèi)膜癌的放射治療仍存在技術上的困難,.,子宮內(nèi)膜癌放療的適應證,單純放療主要適合于 有嚴重內(nèi)科合并癥、老年、肥胖或 、期不宜手術者 晚期或復發(fā)轉移患者的姑息治療 術前放療主要用于子宮體增大或宮頸受累 的、期患者。 術后放療用于具有高危因素者,.

3、,后裝腔內(nèi)放射治療：將宮腔容器置于宮腔內(nèi)，根據(jù)宮腔深度及治療需要決定宮腔放射源移動的長度、放射源在宮腔容器內(nèi)根據(jù)計劃在不同位置上停留不同時間，則形成治療子宮內(nèi)膜癌需要的與子宮形態(tài)相近似的倒梨形劑量分布曲線。子宮內(nèi)膜癌病灶的位置、范圍和深度均無法準確判斷，腫瘤劑量就更無法計算。,.,因此，固定某一個點作為子宮內(nèi)膜癌劑量計算點是不全面的，應該以實際不同大小的子宮肌層為劑量參考點可能更好些。可以用治療計劃系統(tǒng)計算出子宮肌層的劑量外，還可計算出膀胱、直腸及各主要區(qū)域的劑量分布情況，如不理想可以進行調(diào)整至理想為止。子宮肌層劑量應爭取達到50Gy以上為好，每周一次，每次10Gy，分4-5次進行，同時要適當

4、補充陰道腔內(nèi)照射，以減少陰道復發(fā)。如陰道內(nèi)有明顯的轉移灶時，局部應按陰道癌進行照射。,.,內(nèi)膜癌放療技術和劑量問題,參考點選擇 目前醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采用二個參考點，A點和F點（F點位于宮腔放射源頂端，旁開子宮中軸2cm處，A點與F點位于同一軸上） 劑量分布應為倒梨型,期患者A點和F點劑量相似 放射治療要精確靶體積、高劑量區(qū)集中在靶體積內(nèi)和劑量分布要保持均勻性 遵循個體化原則和提高腫瘤劑量的同時減少周圍正常組織和器官的受量,.,內(nèi)膜癌的放療方法,單純放療 單純腔內(nèi)放療 體外和腔內(nèi)結合的方法 術前放療 術前腔內(nèi)放療有全量和非全量放療兩種 術后放療 全盆 DT45Gy/5周， 腹主動脈旁淋巴可疑或陽性

5、者，應加延伸野， DT40-45Gy/5-6周 陰道切緣陽性或切除不足者采用術后腔內(nèi)放療,一 般以陰道粘膜或粘膜下0.5cm處予以20Gy左右。,.,卵巢惡性腫瘤,.,卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，約占女性生殖器惡性腫瘤的20%左右，卵巢惡性腫瘤中上皮癌占60-70%。其中漿液癌最多見。卵巢癌的擴散方式，除直接蔓延及淋巴轉移外，種植轉移也經(jīng)常出現(xiàn)，由于卵巢癌擴散早，因而預后很差。,.,晚婚晚育(35歲)、不育患卵巢癌危險相對較高；早孕早育(25歲),妊娠期不排卵及長期服用避孕藥，可減少其發(fā)生。 和遺傳相關的卵巢癌約占5%，遺傳有關的基因（BRCA1和BRCA2），如直系親屬有卵巢癌和乳腺癌者，

6、其發(fā)病率明顯升高。 其他危險因素：環(huán)境、飲食、服用外源性非避孕性雌激素等。,.,高危因素：子宮內(nèi)膜癌史、乳腺癌史、不育、絕經(jīng)后,.,組織學分類：卵巢的種類繁多，分類復雜，目前尚無統(tǒng)一適合的臨床病理分類。常見歸納為3類。 1、上皮性腫瘤：占80，來自被復卵巢表面的體腔上皮和 卵巢間質。 漿液性腫瘤： 良：漿液性卵巢瘤（鏡下為良性形態(tài)）； 惡：漿液性囊腺癌，占卵巢惡性腫瘤 40。 黏液性腫瘤， 良：黏液囊腺瘤。 惡：黏膜腺癌，占卵巢惡性腫瘤的10。 2、性索間質腫瘤。是由性索或特殊間葉衍化而來的，分化極差。臨床表現(xiàn)女性男性化（顆粒細胞瘤、間質細胞瘤等）。 3、生殖細胞腫瘤如：無性細胞癌5。胚胎癌，

7、畸胎癌、絨毛膜上皮癌。,.,腫瘤轉移 種植性轉移：腫瘤穿透包膜，廣泛種植于盆腹腔表面，是其主要途徑 直接浸潤：侵犯鄰近組織或器官淋巴道轉移：亦是主要途徑，包括盆腹腔和體表淋巴結。早期轉移率10%20%，晚期40%60% 血行播散：可轉移至肝、肺、骨等,.,（一） 癥狀早期常無癥狀，靠檢查發(fā)現(xiàn)，較晚可出下列癥狀：1. 下腹腫塊：且增長迅速。2. 腹?jié)q：常因腫瘤播散引起腹水所致。3. 壓迫癥狀：根據(jù)腫瘤壓迫的部位而異。4. 合并癥：可有轉移、破裂、出血等。,.,（二） 體征婦科檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔有實性和/或囊性腫物，表面可光滑，亦可呈結節(jié)不平感，有的甚至在盆腔內(nèi)有散在結節(jié)或腹水。,.,.,（三） 輔助

8、檢查1. 有腹水者可抽腹水送細胞學檢查可見癌細胞。2. 腫瘤已破者自陰道后穹可穿刺活檢，（如腫瘤完整者絕對不能穿刺活檢）。3. B超、CT、MRI檢查：可確定腫物大小位置、囊實性、有無腹水等。4. 免疫學診斷：CA125增高（上皮癌），甲胎蛋白增高（內(nèi)胚竇瘤）CEA升高（粘液腺癌）。,.,CA125 卵巢上皮性癌的標志物，80%以上的上皮癌升高（35u/ml），敏感性及特異性分別為89.1%及94.4% 監(jiān)測預后比診斷價值更大 正常半衰期4.8d，半衰期越長，惡化或進展機會越大 開始治療后3月內(nèi)CA125不降至正常，或下降80%，預后差。術后或化療后弱（+）持續(xù)或出現(xiàn)，常提示微小病灶存在或復發(fā)

9、,.,CA125不是卵巢癌特異性標志1、其他惡性腫瘤也可升高2、月經(jīng)期、早期妊娠、宮內(nèi)膜異位癥、結核也可升高，卵巢良性囊腫2030%陽性， 65u/ml少,.,甲胎蛋白（AFP）是否升高取決于是否有內(nèi)胚竇瘤成分，對內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，敏感性幾乎100%。但應排除肝癌、肝炎、妊娠等。5.腹腔鏡或剖腹探查能在直視下觀察盆腔的病變性質、范圍，并作活檢，是最后診斷和分期依據(jù)。,.,分期,FIGO（國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 ，1987,分期) 分期 描述 發(fā)生率 存活率 I局限于卵巢 20% 73% II 局限于盆腔 5% 45% III 累及腹腔或淋巴結 58% 21% IV 遠處轉移 17% 5%,.,卵巢

10、惡性腫瘤的放射治療,卵巢惡性腫瘤的治療以手術加化療為主 放射治療是治療卵巢癌的輔助手段,.,放療是卵巢癌綜合治療中的輔助手段,卵巢惡性腫瘤易發(fā)生腹、盆腔廣泛擴散，而盆 腹腔內(nèi)的重要器官放射的耐受性差 放射治療是個局部治療手段 較易發(fā)生放療并發(fā)癥，如有多次手術史，放 療后并發(fā)癥增加 近20年來卵巢惡性腫瘤的化療有長足的進展 但目前化療已基本代替放療，國外幾個大的 腫瘤治療中心，在卵巢癌治療中仍較多應用,.,卵巢惡性腫瘤對放療的敏感性,無性細胞瘤對放療高度敏感 顆粒細胞瘤次之 上皮癌敏感性較低 惡性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤等 放療敏感性最差,.,卵巢癌放療適應證,早期卵巢上皮癌的術后治療 卵巢上皮癌晚期或

11、復發(fā)患者的姑息治療 卵巢癌耐藥病人放射治療，僅限于二次減瘤術后有小的殘存病灶者。 化療難治性或復發(fā)性無性細胞瘤的拯救性治療。 局限性轉移性卵巢惡性腫瘤的治療， 卵巢癌二探陰性病人的術后預防性治療和二探陽性小病灶患者術后的輔助治療。,.,卵巢癌放療方法,全腹加盆腔照射 腹腔內(nèi)放射性同位素治療 局部放療,.,.,.,.,卵巢癌全腹加盆腔照射,采用全腹加盆腔照射方法的原因： 卵巢癌具有盆腹廣泛播散的特點 即使早期上腹也可能有潛在種植或腹膜 后轉移 卵巢癌原發(fā)灶在盆腔可能有潛在或較多 的腫瘤殘存。,.,全腹加盆腔照射的照射范圍,采用全腹開放大野前后垂直照射，目前 此放射技術已基本代替既往的腹部移動 條

12、形野照射技術。 野上界于膈上1cm， 下界至骨盆腔閉孔下緣，包括腹膜在內(nèi) 的盆腹腔。,.,全腹加盆腔照射的照射劑量,全腹照射腫瘤量22-28Gy/6-8周，后增加盆 腔野照射，DT20-25Gy/2周，使盆腔DT達45-50y。 采用腹腔照射時注意肝、腎的保護，治療前模擬 機定位，腎掃描，后野擋腎（ 5個半價層）劑量 限于15-18Gy，前野部分擋肝，劑量22-25Gy。 劑量分割：全腹照射DT 100-120 CG 盆腔照射DT 160-180 CGY/日 8-10周,.,腹腔內(nèi)放射性同位素治療,目前多采用膠體32P或198Au 僅用于腹腔內(nèi)有小的散在的殘存腫瘤者 的術后治療 如腹腔內(nèi)有粘連，劑量分布不均可導致 嚴重的放療并發(fā)癥如腸粘連、腸梗阻。 近期并發(fā)癥有腹疼等 目前已多數(shù)被腹腔化療替代,.,卵巢癌的局部放療,耐藥的復發(fā)腫瘤限于盆腔，可采用盆腔照射 腫瘤量為40-50Gy/5-6周 腹主動脈淋巴結轉移可采用以腫瘤為中心多野 照射。DT40-50Gy/5-6周 鎖骨上或腹股溝淋巴結轉移者，采用局部照射 腫瘤量60Gy/6-8周 孤立的腦、肺轉移者，可先行手術切除，術 后輔以放療或化療加放療 陰道轉移或復發(fā)者除盆腔放療外，可合并腔內(nèi)