1、血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液,1,學(xué)習(xí)交流PPT,主要內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的基本概念,置換液的概念： 就是血液凈化時(shí)，經(jīng)濾器前或?yàn)V器后輸入的液體，以替代出血液內(nèi)有毒物質(zhì)的超濾液，保證體內(nèi)各種物質(zhì)在正常范圍內(nèi)。 是連續(xù)血液凈化專用藥物，用于血液濾過(guò)治療時(shí)置換體內(nèi)的水分和電解質(zhì)，替代腎臟部分功能。 CBP治療中透析液和置換液的配置及要求相同，可以統(tǒng)一由置換液代替。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的基本概念,血液凈化的概念： 血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱； 血液凈化包括RRT、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等； RRT是利用血

2、液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法1，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過(guò)（HF）和血液透析濾過(guò)（HDF）； 單次治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)； 將治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,4,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的基本概念,置換液的配置原則： 無(wú)致熱原； 電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)； 緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽； 置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方。,摘

3、自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,5,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的基本概念,置換液（成分）濃度的要求： 血漿濃度正常的Na +、CL -、鎂，應(yīng)接近生理濃度； 血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、糖應(yīng)高于生理濃度； 血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（如鉀、磷），置換液應(yīng)低于生理濃度； CRRT過(guò)程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸堿平衡及其他溶質(zhì)的平衡。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的配方選擇,置換液的配方選擇： HCO3-可自由通過(guò)濾器而丟失，故需補(bǔ)充。可直接或間接提供HCO3-的常用配方有：碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。 推薦意見(jiàn)： 重癥患者RRT的

4、置換液首選碳酸氫鹽配方?！綛級(jí)】,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,7,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的配方選擇,碳酸氫鹽配方： 碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶18 級(jí)證據(jù)，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)19級(jí)證據(jù)。,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,8,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的配方選擇,乳酸鹽配方： 乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程丟失的HC

5、O3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正常患者。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估20級(jí)證據(jù)。,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,9,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的配方選擇,檸檬酸鹽配方： 檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療21級(jí)證據(jù) 。,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,10,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的配方選擇,置換液的無(wú)菌要求： 因與血液直接接觸-細(xì)菌學(xué)（內(nèi)毒素）質(zhì)量要求； 置換液的無(wú)菌包括：液體生產(chǎn)過(guò)程的無(wú)菌、置換液配制過(guò)程的無(wú)菌； 商品

6、化的成品置換液其細(xì)菌學(xué)質(zhì)量可能較自行配制液體好； CRRT治療過(guò)程中使用自配置換液時(shí)，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等不良反應(yīng)，可能是被細(xì)菌感染，當(dāng)立即更換置換液，對(duì)剩余置換液進(jìn)行封存和細(xì)菌學(xué)檢查。,摘自臨床輸液藥品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn),11,學(xué)習(xí)交流PPT,生理濃度和若干置換液的配方濃度對(duì)比（mmol/L）,血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液說(shuō)明書(shū),*: 為公告號(hào)CN1173709C的中國(guó)專利血液透析液的配方組成； *: 是與250ml碳酸氫鈉配合使用時(shí)形成的最終離子濃度；,置換液的配方選擇,12,學(xué)習(xí)交流PPT,國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀,13,學(xué)習(xí)交流PPT,國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀,自行配置和online生產(chǎn)的置換液保存時(shí)間短，一般都24H。

7、,14,學(xué)習(xí)交流PPT,國(guó)內(nèi)置換液的現(xiàn)狀,2013年5月17日,血液濾過(guò)置換液應(yīng)當(dāng)有 食品藥品監(jiān)督管理部門 批準(zhǔn)文號(hào)。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,成都青山利康公司的置換液,本品通用名：血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液 劑型：注射劑 主要成分：無(wú)水葡萄糖、氯化鈉、六水合 氯化鎂、二水合氯化鈣 規(guī)格：4000ml/袋；4袋/件 生產(chǎn)單位：成都青山利康藥業(yè)有限公司 批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080452 專利號(hào)：ZL2.8,本品是國(guó)內(nèi)目前唯一獲得批準(zhǔn)生產(chǎn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過(guò)置換液,16,學(xué)習(xí)交流PPT,成都青山利康公司的置換液,血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液的主要成分：,本品為酸性，4L配合250ml的5%碳酸氫鈉的PH值是7.4

8、0。并根據(jù)需要加入 10%KCl至4.5mmol/L時(shí)，本品的滲透壓約280m0sm/L。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,酸性（PH 7.0 7.1）,堿性（PH 8.3）,4L,0.25 L,PH = 7.40,成都青山利康公司的置換液,18,學(xué)習(xí)交流PPT,成都青山利康公司的置換液,19,學(xué)習(xí)交流PPT,成都青山利康公司的置換液,本品置換液的生產(chǎn)工藝： 按照大容量注射劑的工藝進(jìn)行生產(chǎn)； 無(wú)菌：采取除菌過(guò)濾+熱壓滅菌工藝保證無(wú)菌; 采用0.22m高分子過(guò)濾器除菌過(guò)濾; 115C熱壓滅菌30min(F08min); 無(wú)熱原：細(xì)菌內(nèi)毒素0.1EU/ml(普通輸液產(chǎn)品細(xì)菌內(nèi)毒素0.5EU/ml)。,20,

9、學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整鉀： 正常生理濃度（鉀）：3.55.5mmol/L。 高鉀患者（K5.5mmol/L）可以先使用無(wú)鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。 為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈉： 正常生理濃度（鈉）：135155mmol/L。 本品配合5%碳酸氫鈉250ml后鈉離子終濃度為：141mmol/L。（兩者不能直接混合使用） 調(diào)整置換液中的鈉濃度：每增減5%碳酸氫鈉50ml后

10、可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈣： 正常生理濃度（鈣）：1.051.30mmol/L。 本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后鈣離子終濃度為：1.5mmol/L。 使用本品置換液時(shí)一般不需補(bǔ)充離子鈣。若血液凈化前游離鈣0.95mmol/L，上機(jī)前可緩?fù)?10%葡萄糖酸鈣 10-20ml 。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整堿基： 正常生理濃度（堿基）：2535mmol/L。 本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后碳酸鹽終濃度為：35mmol/L。 5%碳酸氫鈉250ml = 10%NaCL 70ml。 5

11、%碳酸氫鈉50ml可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L，改變置換液中堿基濃度約7mmol/L 。 嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，可提高堿基濃度至35 mmol/L以達(dá)到治療目的。 嚴(yán)重代謝性堿中毒時(shí)，可降低置換液堿基濃度+ 10%NaCl 。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量。當(dāng)患者存在嚴(yán)重的高鉀血癥及酸中毒危及患者生命時(shí)，可“脈沖式”的在短時(shí)間內(nèi)加大CRRT的治療劑量，有助于患者內(nèi)環(huán)境的早期穩(wěn)定。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,用法： 本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用

12、；碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請(qǐng)按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行； 本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過(guò)多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測(cè)病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L； CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整； 不推薦將5%碳酸氫鈉直接注入置換液后使用； 在CRRT治療中（CVVHD、CVVHDF模式）對(duì)透析液的有效成分及配置要求與置換液相同，所以本品置換液亦可用作透析液；,26,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,稀釋方式：

13、 置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi))； 一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng)，而凈化血液的效率較低30級(jí)證據(jù)。后稀釋方式則反之； 置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異；,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,27,學(xué)習(xí)交流PPT,置換液的應(yīng)用,用于低分子肝素抗凝時(shí)（普通肝素抗凝也適用）：,治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置換方式：前置換、后置換、前后置換,血流量：200300ml/min,置換液量：10004000ml/h,透析量：10003000ml/h,低分子肝素用量： 首劑1500U4000U 維持150400U/h,10%KCL用量： 014ml/4L,5%碳酸氫鈉用量：125500ml/h,治療時(shí)間：12h,超濾量：個(gè)體化定制,10%葡萄糖酸鈣用量： 020ml/h,28,學(xué)習(xí)交流PPT,用于4%枸櫞酸鈉抗凝時(shí)：,血流量：130180ml/min,置換液量：10004000ml/h,4%枸櫞酸用量： 15022