1、入選，胸廓出口綜合征，馮，南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，入選，胸廓出口綜合征(TOS)是由鎖骨下動脈、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓引起的一系列癥狀。通常，這種疾病被認(rèn)為是由頸椎病、臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病、血管疾病、心臟、肺和縱隔疾病引起的。胸廓出口綜合征的主要癥狀是神經(jīng)受壓、感覺異常、手臂內(nèi)側(cè)麻木和疼痛。胸廓出口綜合征是最常見的綜合征之一。TOS可分為三類：上干型、下干型和臂叢混合型。總結(jié)和選擇胸廓出口綜合征；解剖結(jié)構(gòu)、病因和病理變化、臨床表現(xiàn)、體格檢查、診斷和鑒別診斷、治療和康復(fù)訓(xùn)練；選擇胸廓出口綜合征。胸廓出口的上邊界是鎖骨，下邊界是第一肋，前邊界是肋間韌帶，后邊界是中斜角肌。肋間間隙被前斜角肌分

2、為前部和后部。鎖骨下靜脈位于前斜角肌和鎖骨下肌之間。鎖骨下動脈和臂叢位于前斜角肌后面和中斜角肌之間。臂叢血管神經(jīng)通過肋間間隙到達(dá)腋三角底部。任何導(dǎo)致胸廓出口通道變窄的原因都會導(dǎo)致神經(jīng)血管受壓并產(chǎn)生癥狀。解剖結(jié)構(gòu)，選擇，選擇，選擇，選擇，由前、中斜角肌和第一根肋骨形成的三角形空間稱為斜角肌空間。選擇，支配上肢的血管和神經(jīng)是臂叢和鎖骨下動脈和靜脈。鎖骨下動脈從主動脈弓發(fā)出后，以弧形穿過第一根肋骨，穿過斜角肌間隙，進(jìn)入肋間間隙。鎖骨下靜脈不穿過斜角肌間隙，而是穿過前斜角肌前方并注入頸靜脈。解剖結(jié)構(gòu)，選定，臂叢由C5 to T1神經(jīng)根的前支組成，每個神經(jīng)根在離開椎間孔后向外和向下延伸，并穿過鎖骨下動脈

3、后上部的斜角肌間隙。C5和C6神經(jīng)根構(gòu)成臂叢的上干，C7神經(jīng)根單獨構(gòu)成中間干，C8和T1神經(jīng)根構(gòu)成臂叢的下干，其中下干直接跨越第一根肋骨，每根干分為前股和后股，在肋間空間共同運行。向外向下穿過這個空間后，進(jìn)入胸小肌后面的胸小肌后空間，然后進(jìn)入腋窩。在神經(jīng)和血管束周圍，有帶纖維連接組織的神經(jīng)和血管鞘。解剖結(jié)構(gòu)，選擇，在上述臂叢神經(jīng)的行程中，下列部位最容易被壓縮：斜角肌間隙、肋間間隙、胸小肌后間隙、解剖結(jié)構(gòu)，選擇，上述解剖部位的先天或后天因素引起的任何異常都能直接或間接壓縮鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致臨床癥狀。病因，選擇，先天性解剖異常，包括骨骼異常和軟組織異常。常見的骨骼異常包括頸椎肋骨、第七頸椎

4、橫突過長以及第一肋骨向上運動導(dǎo)致的肋間間隙狹窄。前、中斜角肌肥大可引起軟組織異常；斜角肌的先天性條帶，主要在前斜角肌和第一肋之間形成條帶，壓迫血管和神經(jīng)；斜角肌攣縮使斜角肌間隙變小。胸小肌止點異常和其他部位纖維帶先天性異常受壓。病因先天性因素，經(jīng)選擇，上述解剖部位的肌肉組織增生和萎縮導(dǎo)致肌肉力量失衡、解剖位置改變、血管和神經(jīng)束的牽引和壓迫。長脖子和肩胛骨下垂的人容易出現(xiàn)胸廓出口綜合征。創(chuàng)傷也在胸廓出口綜合征的發(fā)生中起一定的作用。鎖骨和肋骨骨折不僅會直接損傷鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，還會壓迫血管神經(jīng)束長時間的神經(jīng)壓迫會通過交感神經(jīng)導(dǎo)致血管舒縮障礙。鎖骨下動脈血管壁可能改變，動脈外膜增厚，間質(zhì)水腫，同

5、一膜增厚，腔內(nèi)血栓形成。早期血栓形成為纖維素血小板型，并可能出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。病變、選擇、交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。當(dāng)靜脈過度擴(kuò)張或內(nèi)收時，就會被壓縮?？捎^察到血液逆流停滯和外周靜脈壓升高，壓迫消失并恢復(fù)正常。炎癥后靜脈壁的反復(fù)損傷可發(fā)展成纖維化樣變化。靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài)，直徑明顯縮小，形成側(cè)支循環(huán)。早期發(fā)展趨勢是靜脈血栓形成。如果側(cè)支循環(huán)尚未形成，可能會導(dǎo)致指尖壞死。病理變化、選擇、臨床表現(xiàn)常見于中年女性，2040歲時占80%，且大部分有頸部損傷史。臨床癥狀差異很大，分為神經(jīng)壓迫和血管壓迫。神經(jīng)受壓更常見，神經(jīng)和血管同時受壓。臨床表現(xiàn)、選擇、選擇、神經(jīng)壓迫癥狀包括疼痛、異常

6、感覺和麻木，通常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)。它還會導(dǎo)致上肢、肩帶和同側(cè)肩背部疼痛，并輻射到上肢。后期感覺消失，運動減弱，魚際肌和骨間肌萎縮，45指伸肌麻痹形成爪形手。臨床表現(xiàn)、選擇、臂叢神經(jīng)受壓：臂叢神經(jīng)最容易被穿過第一根肋骨的下干壓縮，而上干壓縮較少，主要表現(xiàn)為臂叢神經(jīng)下干受壓的癥狀?；颊叩闹饕憩F(xiàn)是肩部和患側(cè)上肢疼痛和無力。疼痛在發(fā)病早期是間歇性的，可輻射到前臂和手的尺骨側(cè)，當(dāng)肩部外展和內(nèi)旋時疼痛加劇。在嚴(yán)重的情況下，前臂和手的尺骨側(cè)可能發(fā)生異常感覺，甚至可能發(fā)生肌肉麻痹。肌肉麻痹和萎縮尤其發(fā)生在魚際和骨間肌肉，表現(xiàn)為爪形手畸形，有時魚際肌肉和前臂肌肉的肌力可能下降。鎖骨上區(qū)域有壓痛，并輻

7、射到前臂。臨床表現(xiàn)、選擇、血管壓迫：一般患者沒有嚴(yán)重的血液循環(huán)障礙。當(dāng)病變刺激血管時，上肢可能有異常袖感。當(dāng)患肢抬起時，感覺寒冷、蒼白，橈動脈脈搏減弱。當(dāng)鎖骨下靜脈嚴(yán)重受壓時，患肢遠(yuǎn)端會出現(xiàn)水腫和紫紺。當(dāng)血管處于嚴(yán)重壓力下時，可能會發(fā)生鎖骨下血栓形成和遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)、選擇、選擇和首次就診時間：約30%的病例在發(fā)病后1年內(nèi)就診，其中一半在12年內(nèi)就診，另外20%在2年內(nèi)就診。感染肢體：非優(yōu)勢手很常見，占2/3以上。發(fā)病率特征：55%的患者為急性，45%為慢性。疼痛的性質(zhì)：它與身體姿勢密切相關(guān)，95%的患者有間歇性發(fā)作。其他癥狀：幾乎所有病例都有異常的頸部、肩部和背部，其中約一半有疼痛

8、。此外，幾乎95%的患者在睡覺時感覺不舒服，伴有肩部抬高無力，少數(shù)患者可能出現(xiàn)耳鳴、頭暈和屈肘無力。臨床表現(xiàn)、選擇和癥狀激發(fā)試驗是最重要的早期診斷方法，包括Adson試驗、Wright試驗、Moslege試驗、Roos試驗等。體格檢查，選擇，體格檢查Adson征，Adson征：病人坐起來，手放在膝蓋上，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，抬起下頜伸直頸部，并指示病人在深吸氣后屏住呼吸，如果橈動脈搏動減弱或消失，則為陽性，選擇，賴特征：病人采取坐姿，檢查者用一只手觸摸病人的橈動脈，同時上臂被動過度伸展，如橈動脈選擇時，病人坐在那里，露出脖子，檢查者用中指反復(fù)敲擊病人的鎖骨上窩，他的手麻木或奇怪的感覺是積極的。陽性意義類

9、似于Tinels征，表明神經(jīng)有脫髓鞘病變。在這個測試中有假陽性，應(yīng)該在雙方進(jìn)行比較。TOS患者的陽性率為88.2%。體格檢查法(鎖骨上撞擊試驗)、選擇檢查法、輔助檢查法和影像學(xué)檢查法X線頸椎片和胸片可排除頸椎肋骨、第七頸椎橫突過長、鎖骨、第一肋骨畸形或其他骨病。經(jīng)選擇，多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)血管的壓迫性狹窄。血管造影可以確定狹窄和壓迫的位置。CT和MRI是敏感和無創(chuàng)性的檢查方法，有助于TOS的診斷。輔助檢查、選擇，通過肌電圖檢測和分析，不難診斷，下干TOS也被稱為典型的TOS，也是最具電生理診斷的TOS。下干神經(jīng)阻塞，主要表現(xiàn)為手和前臂尺側(cè)麻木。在嚴(yán)重的情況下，表現(xiàn)為手無力和肌肉萎縮，這種阻塞最早

10、會改變感覺神經(jīng)。最敏感的電生理指標(biāo)是前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，表明前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和尺神經(jīng)的感覺電位幅度減小。輔助檢查、選擇，根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸部x光片及尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測量，診斷一般可明確。由于TOS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，類似于許多神經(jīng)卡壓性疾病(如肘管)和運動神經(jīng)元疾病，單一的檢查方法不能滿足需要。頸椎病的診斷、選擇，也可有上肢疼痛、無力和異常感覺，而手部肌肉萎縮是罕見的，但頸椎病患者常有頸部壓痛，而壓頭試驗和臂叢神經(jīng)牽引試驗往往陽性。x線片顯示退變性改變，如頸椎骨刺增生、椎間隙變窄、鉤關(guān)節(jié)改變。CT和MRI可顯示椎間盤退變和神經(jīng)根及脊髓受壓。肌電圖檢查具有明顯的節(jié)段性特征，C5-C7神經(jīng)支配肌出

11、現(xiàn)頻率高、電位寬，嚴(yán)重時出現(xiàn)自發(fā)電位，神經(jīng)支配肌CMAP延遲，椎旁肌異常電位的安培數(shù)低、陽性率低。雖然患者有麻木，但感覺神經(jīng)功能基本正常，這與頸神經(jīng)根交叉神經(jīng)支配的代償有關(guān)，尺神經(jīng)f波陽性率僅為10%。頸椎病的鑒別診斷，精選，肘管綜合征是一種由尺神經(jīng)壓迫肘管引起的臨床綜合征，其特征為手無力，患肢手尺感覺異常，小魚際和骨間肌肉萎縮，爪形手，其臨床表現(xiàn)與該病引起的臨床表現(xiàn)相似，主要累及尺神經(jīng)，但前者無肩部癥狀，不影響正中神經(jīng)，其體征僅限于肘部以下，且AdSOn、wright、R0Os等特殊檢查均為陰性。肌電圖提示尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)緩慢，具有較高的診斷價值。腕管綜合征的鑒別診斷，選擇腕管綜合征是由腕管正

12、中神經(jīng)受壓引起的，主要表現(xiàn)為手的橈側(cè)23和三個半手指的感覺障礙，以及拇指對手掌的功能障礙，這通過臨床癥狀和檢查不難鑒別。肌電圖對腕管綜合征有重要的診斷和鑒別診斷價值。腕管綜合征的鑒別診斷、選擇、非手術(shù)治療，如患者癥狀輕微且無神經(jīng)損傷，可采用非手術(shù)治療，目的是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸部和肩部肌肉的平衡。包括上肢懸吊、適當(dāng)休息、局部理療、前斜角肌局部閉合、口服止痛劑和非甾體抗炎藥以減輕體重，以及加強肩部功能鍛煉。治療，選擇，1。解釋疾病并給予生活指導(dǎo)，以消除患者的不安，避免使癥狀惡化(如舉重物或抬起上肢等)。)；2.i神經(jīng)不僅控制肌肉組織的運動，還對肌肉組織有營養(yǎng)作用。因此，神經(jīng)受壓后，會導(dǎo)致不同尺度的優(yōu)勢肌肉萎縮，從而降低肌肉力量。如果壓迫因素持續(xù)存在，肌肉最終會變得纖維化并失去收縮功能。胸廓出口綜合征患者通常病程長，上肢肌肉萎縮。手術(shù)松解去除了壓迫因素，但術(shù)后需要功能鍛煉來恢復(fù)肌肉力量。康復(fù)訓(xùn)練、選擇和術(shù)后功能鍛煉應(yīng)根據(jù)受壓臂叢神經(jīng)的不同部位制定不同的訓(xùn)練方案，并指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行早期肢體功能鍛煉。目前提倡手術(shù)后第二天進(jìn)行。阻力訓(xùn)練是加速肌肉力量恢復(fù)和促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的有效方法。例如，訓(xùn)練肩部外展和肘部彎曲是上臂壓迫的主要功能，而手指彎曲、