1、.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎很美。骨性關(guān)節(jié)炎(OA.Osteoarthritis )，骨性關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)軟骨纖維化、裂紋、潰瘍、脫落引起的關(guān)節(jié)疾病。 其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷和遺傳因素有關(guān)。危險(xiǎn)因素、年齡：年齡增加，軟骨下營(yíng)養(yǎng)血管數(shù)量減少，軟骨生理、生化變化。 60歲以上人中患病率達(dá)到50%，75歲以上人中達(dá)到80%。 西方人的寬Aoa多，東方人的膝蓋Aoa多肥胖：體重每增加10磅，Aoa的發(fā)生率就增加近40%。 減肥能降低PS的發(fā)生率。 BMI、WHR性別：女性發(fā)病率高的關(guān)節(jié)先天性/后天畸形：關(guān)節(jié)力量不足，軟骨變形損傷：注： BMI (身高體重指數(shù)):體重/身高2正常18.523.9 WHR (

2、腰臀比):腰部/臀圍男性WHR0.85女性WHR0.8異常。 病因、病因尚未完全明確。 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。 原發(fā)性多見于50歲以上患者、體力勞動(dòng)者、女性、體型肥胖患者。 續(xù)發(fā)性常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其他傷病。 外傷性先天性：局限性：發(fā)育不良全身性：粘多糖病代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、化膿性、血友病等臨床表現(xiàn).1.疼痛程度：輕度鈍痛活動(dòng)痛的持續(xù)痛和夜間痛多位于髕骨間或髁骨周圍和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。 膝蓋的外側(cè)或后側(cè)很少。 2 .腫脹軟組織變性增殖、關(guān)節(jié)積液以及滑膜肥厚、脂肪墊增大等原因，導(dǎo)致骨增殖、骨贅肉。 3關(guān)節(jié)僵硬：膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于一體位，活動(dòng)

3、不利，特別是啟動(dòng)困難，被稱為膠著現(xiàn)象。 4 .功能障礙、肌肉萎縮：行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)的緊縮鎖、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。 關(guān)節(jié)疼痛和長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，廢用性肌肉萎縮5，畸形，骨摩擦感，病理變化：骨性關(guān)節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。 (我們看x片的時(shí)候，據(jù)說關(guān)節(jié)的間隙變窄，實(shí)際上x片的關(guān)節(jié)的間隙是關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)的間隙變窄的是軟骨損傷)軟骨下骨障礙。 滑膜病變。 關(guān)節(jié)囊纖維變性。 肌肉保護(hù)性痙攣。 關(guān)節(jié)畸形：由于關(guān)節(jié)未受力，軟骨變形隨年齡的增長(zhǎng)，病理學(xué)變化不可逆轉(zhuǎn)，正常的關(guān)節(jié)軟骨、半月板、x線檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨棘形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本x線特征。 如果骨性關(guān)節(jié)炎早期只發(fā)生軟骨退行性變化，x線照片

4、無異常。 隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄變化不均勻。 (標(biāo)準(zhǔn)x線照片顯示，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，不到3mm關(guān)節(jié)間隙狹窄。 60歲以上人正常關(guān)節(jié)間隙3mm，不到2mm關(guān)節(jié)間隙狹窄。 別人關(guān)節(jié)的間隙可以消失。 )軟骨下骨板致密硬化，像牙本質(zhì)狀。 荷重軟骨下骨內(nèi)可見囊性變化。 該囊性變化多，直徑在1cm以下，為圓形、卵圓形、豆粒狀。 在關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)和軟組織的止點(diǎn)形成骨。 或可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨質(zhì)疏松癥、骨端肥大、軟組織腫脹陰影等。 骨奢侈也被稱為骨增殖，軟骨被破壞后，軟骨膜過度增殖而產(chǎn)生新的骨，骨化形成骨奢侈是骨性關(guān)節(jié)炎病理過程中的代償反應(yīng)。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎x射線平

5、片的K/L等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下，等級(jí)0 :正常。 級(jí)：懷疑關(guān)節(jié)間隙變窄，好像有骨頭。 班：關(guān)節(jié)間隙變窄，明顯骨頭很重。 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，中度骨棘，級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，大量骨棘，硬化畸形。0級(jí)、膝關(guān)節(jié)x片完全正常。 關(guān)節(jié)的間隙沒有狹窄的地方。 沒有反應(yīng)性的骨變化。級(jí)、有可疑膝關(guān)節(jié)間隙狹窄現(xiàn)象(關(guān)節(jié)間隙狹窄意味著軟骨磨損)。有可能出現(xiàn)骨棘(膝關(guān)節(jié)邊緣出現(xiàn)骨性突起)，但很輕微。 這限制了膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍，也有可能引起膝關(guān)節(jié)疼痛。級(jí)、立位膝關(guān)節(jié)x片明顯出現(xiàn)小骨棘和可能的關(guān)節(jié)間隙狹窄。級(jí)、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence III級(jí)特征有大量中度骨棘，明確的關(guān)節(jié)間隙狹窄，有軟骨下骨硬

6、化(x片顯示關(guān)節(jié)邊緣增加的白色亮區(qū)域)，膝關(guān)節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、彎曲畸形、級(jí)，出現(xiàn)大量骨棘，重度關(guān)節(jié)間隙狹窄，出現(xiàn)明顯的軟骨下骨硬化(x片顯示關(guān)節(jié)邊緣增加的白亮區(qū)域)，出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)骨性畸形(內(nèi)翻畸形、外翻畸形、彎曲畸形)。檢查、1、實(shí)驗(yàn)室檢查全身情況通常正常。 關(guān)節(jié)滑液分析也正常：清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可達(dá)數(shù)千，主要為單核細(xì)胞。 偶然看到了粘蛋白質(zhì)很牢固。 紅血球、軟骨和纖維屑并發(fā)滑膜炎的患者，可看到c反應(yīng)蛋白和紅血球沉降率輕度上升，3、膝關(guān)節(jié)體格檢查(見附件)、康復(fù)評(píng)價(jià)：1疼痛評(píng)價(jià)：選擇數(shù)字評(píng)價(jià)尺度(numerical rating scale，

7、NRS ) 2關(guān)節(jié)腫脹評(píng)價(jià)：可以選擇關(guān)節(jié)周圍度測(cè)定。 3肌肉力量評(píng)價(jià)：可以選擇徒手肌力評(píng)價(jià)等。 4關(guān)節(jié)可動(dòng)范圍評(píng)價(jià)： ROM。 5關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：根據(jù)患者的病變部位選擇相應(yīng)部位的關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)(ISOA )膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分6ADL的評(píng)價(jià)和生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。診斷、膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)，注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及x線檢查，相當(dāng)于一條、一條、三條、六條、一條或五條，膝關(guān)節(jié)OA-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2007版)，鑒別診斷，急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎結(jié)核，急性風(fēng)濕病青少年經(jīng)常侵犯膝蓋、肘踝等關(guān)節(jié)，具有游走性、對(duì)稱性。 伴心肌炎表現(xiàn)活動(dòng)期血沉上升

8、，抗“o”陽性，鏈激酶80U，抗透明質(zhì)酸128U。 血尿酸正常。 x射線檢查沒有什么特別的。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA )是以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病2 )比三個(gè)關(guān)節(jié)大的關(guān)節(jié)炎3 )手關(guān)節(jié)炎4 )類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎因子(RF )陽性； 5 )抗CCP抗體陽性。 14關(guān)節(jié)區(qū)包括兩側(cè)肘、臂、掌指、近位指間、膝、腳踝和足底指關(guān)節(jié)3個(gè)可診斷RA。 敏感性84.4%，特異性90.6%。 化膿性關(guān)節(jié)炎主要由金黃色葡萄球菌感染引起。 有核電站感染灶，伴有高熱、寒戰(zhàn)、白血球增加等。 關(guān)節(jié)穿刺有膿性分泌物，涂膜培養(yǎng)革蘭氏陽性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。 抗感染治療有效。 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，患

9、者消瘦、盜汗、低熱、白血球稍高。 經(jīng)常波及小關(guān)節(jié)，逐漸波及大關(guān)節(jié)，具有多發(fā)性、游走性的特征。 患者體內(nèi)有活性結(jié)核病灶。 關(guān)節(jié)周圍皮膚出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑x片進(jìn)行性骨質(zhì)破壞，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，關(guān)節(jié)液結(jié)核菌素培養(yǎng)陽性。 抗結(jié)核治療有效。治療、治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，延緩軟骨退化，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 治療原則：物理治療與藥物治療相結(jié)合。 治療應(yīng)個(gè)性化，根據(jù)患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位和程度等選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?根據(jù)需要建議進(jìn)行手術(shù)治療。、一、健康教育二、康復(fù)三、物理因子治療四、整形器和輔助器五、推拿、按摩和針灸六、心理治療七、藥物治療八、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注

10、射治療九、手術(shù)治療。一、健康教育、避寒、受風(fēng)濕病，夏天注意不要冷，癥狀明顯時(shí)盡量避免負(fù)荷，避免外傷，不要勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，肥胖者減肥，使用坐便器，走路時(shí)使用拐杖，膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是大腿四頭肌力的減弱患者需要進(jìn)行股四頭肌肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練。二、康復(fù)、(1)患者應(yīng)進(jìn)行肌力訓(xùn)練：旨在增強(qiáng)肌力，防止廢用性肌萎縮，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練方法可以選擇大腿四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：仰臥位、伸展膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行大腿四頭肌的靜力收縮。 每次收縮都盡量用力，盡量持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，感覺肌肉好幾次都很緊張。 抬起腳訓(xùn)練大腿四頭肌(筆直抬起腳):仰臥在仰臥床上，伸展下肢從床面開始約30分鐘，堅(jiān)持510S，每1O20次組成一組，訓(xùn)

11、練到肌肉松弛。 臀部肌肉：在側(cè)臥位或腹臥位，分別在外展及后伸大腿進(jìn)行臀肌收縮訓(xùn)練。 訓(xùn)練次數(shù)同上。 下蹲訓(xùn)練：彎曲膝蓋、髖關(guān)節(jié)，但9O以上。 蹲下，堅(jiān)持3040 S，每102O次分組。 阻力肌力訓(xùn)練利用皮筋、沙袋和阻力肌力訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行阻力肌力訓(xùn)練。 例如，股四頭肌阻力肌力訓(xùn)練可以用股四頭肌訓(xùn)練裝置進(jìn)行阻力肌力訓(xùn)練，隨著肌力增強(qiáng)阻力增加。 等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：有條件就能進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練。 (2)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)改善血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝，維持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 關(guān)節(jié)活動(dòng)包括關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：手法和器械被動(dòng)活動(dòng)可以采用關(guān)節(jié)。 牽引：主要目的是牽引攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶組織。 關(guān)節(jié)輔助運(yùn)

12、動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在不引起明顯疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)或輔助性的關(guān)節(jié)活動(dòng)，例如在座位或臥位下進(jìn)行下肢活動(dòng)等。 (3)Ia級(jí)證據(jù)證明了水治療的有效性：水中步行訓(xùn)練和游泳減輕了體重對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有利于肌肉鍛煉，同時(shí)又是一項(xiàng)優(yōu)秀的有氧運(yùn)動(dòng)，能增強(qiáng)體質(zhì)。 (省骨科醫(yī)院實(shí)施) (4)慢跑：慢慢走有助于防止軟骨代謝和肌肉廢用性萎縮。 以上各種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者身體能承受，不引起局部關(guān)節(jié)痛、腫脹為限度。三、物理因子治療、可選物理因子治療包括高頻電治療(短波、超短波)、冷治療、蠟治療、局部溫水浴激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、中頻電治療、超聲波等治療。 其中PS級(jí)證據(jù)推薦短波、激光、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和超聲波療法。四、矯治器和輔助

13、器，需要在專家指導(dǎo)下，選擇使用矯治器、輔助器、拐杖和拐杖，調(diào)整關(guān)節(jié)力線和負(fù)荷，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。五、推拿、按摩和針灸六、心理治療、七、藥物治療、(1)止痛藥：藥物原則： 1、用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，關(guān)注潛在的內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。 2 .根據(jù)個(gè)體情況，劑量會(huì)個(gè)體化。 3、盡量使用最低有效劑量，避免過量給藥和類似藥物的重復(fù)和重復(fù)使用。 4、用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血液、大便的常規(guī)、大便的潛血和肝腎功能。 給藥方法： 1、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)OA的患者一般優(yōu)先使用對(duì)氨基酚，每天最大量在4000mg以下，2、對(duì)氨基酚治療效果差的OA患者在權(quán)衡患者胃腸、肝腎、心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)后，可以根據(jù)情況使用NSADS。

14、由于口服nsrads的療效和副作用在個(gè)人患者中并不完全相同，所以請(qǐng)參照藥品說明書，評(píng)價(jià)nsrads的危險(xiǎn)因素后再選擇給藥?；颊呶改c不良反應(yīng)危險(xiǎn)性高時(shí)，可以使用非選擇性NSADS加H2受體拮抗劑(西美他嗪、拉尼丁、法莫替丁)、質(zhì)子泵抑制劑(I -奧美拉唑、蘭索拉唑、潘特拉唑、水平拉唑)或米索前列醇等胃粘膜保護(hù)劑3、其他止痛藥： NSADS治療無效或無法忍受的OA患者可以使用曲馬多、阿片止痛藥，或乙酰氨基酚和阿片復(fù)合制劑。 (屬于非選擇性NSAIDs的有苯丙胺、乙磷酸、氟利芬、布洛芬、痛力克、瑞力芬、萘普生、甲氧基萘酸鈉、惡嗪。 環(huán)氧合酶-2選擇性藥物有： seleby (西樂葆)和lofurco

15、keby (萬絡(luò))、NSAIDs分類、水楊酸系阿司匹林、苯胺系對(duì)乙酰氨基酚非那西林、有機(jī)酸系、奈基羧酸奈米松(瑞力芬)、伊苯乙酸奈普生布洛芬，古布類塞來西布，NSAIDs，非選擇性NSAIDs，選擇性NSAIDs，、洛芬類洛芬鈉、NSADS治療危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)、(2)病情類藥物和軟骨保護(hù)劑的改進(jìn)：雙醋酸瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables，ASU )、多元環(huán)素等。 此類藥物具有一定的軟骨保護(hù)作用，可以延緩病程，改善患者的癥狀。 二醋瑞有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。八、關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療，1 -透明質(zhì)酸鈉(玻璃酸鈉):透明質(zhì)酸鈉是關(guān)節(jié)液的主要成分之一，

16、注射后具有增加關(guān)節(jié)內(nèi)潤(rùn)滑作用，減少組織間磨損，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生的作用。 減輕疼痛，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。 臨床應(yīng)用的有效率約為70 80。 用法2025 ml，每周一次，五周一酷。 2腎上腺皮質(zhì)類固醇：a級(jí)證據(jù)顯示，對(duì)NSAIDs藥物治療無效的患者或不能經(jīng)受NSAIDs藥物治療，持續(xù)疼痛、炎癥顯著者，可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。 但是，這種藥物有破壞軟骨細(xì)胞合成、減少糖蛋白等副作用，如果長(zhǎng)期使用，會(huì)使關(guān)節(jié)軟骨的損害惡化，使癥狀惡化。 因此，我不主張?jiān)陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)自由注射糖皮質(zhì)激素，反對(duì)多次重復(fù)使用。九、手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換、手術(shù)指標(biāo)由于有關(guān)節(jié)障礙的放射學(xué)證據(jù)而對(duì)各種有嚴(yán)重持續(xù)疼痛和障礙的非手術(shù)治療無效的患者。 1根據(jù)患者的具體情況，非手術(shù)治療無效者可以選擇手術(shù)治療。 2IA級(jí)的研究顯示，關(guān)節(jié)清洗術(shù)和關(guān)節(jié)清掃術(shù)不能明顯改善關(guān)節(jié)功能和癥狀，只能起到安慰劑一樣的作用，但可以選擇合并半月板損傷和關(guān)節(jié)游離體的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。 3級(jí)證據(jù)顯示，非藥物聯(lián)合藥物治療后疼痛未明顯緩解，功能未得到改善，應(yīng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。 對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重、功能限制明顯、生活質(zhì)量下降的患者，關(guān)節(jié)置換術(shù)比保守治療更有效、更有成本效果。 4關(guān)節(jié)融合術(shù)是關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗后的救濟(jì)措施。手術(shù)指標(biāo)一、K -L等級(jí)、和級(jí)、ISOA 14人時(shí)，應(yīng)選擇非手術(shù)治療或關(guān)節(jié)鏡治療的K