1、欒川縣人民醫(yī)院 程佳林 2018.7.15,糖尿病的治療,一、我國2型糖尿病發(fā)病機制 二、糖尿病臨床表現(xiàn) 三、糖尿病診斷標準 四、糖尿病的治療,一、2型糖尿病的主要發(fā)病機制,糖尿病分型：,妊娠糖尿病：妊娠期初次發(fā)現(xiàn)的IGT或糖尿病。,其他特殊類型,胰島細胞功能的基因缺陷：,二、臨床表現(xiàn),（一）典型臨床表現(xiàn)：三多一少,多飲 多食,多尿,體重 減輕,（二）并發(fā)癥 急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變 糖尿病微血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,1、酮癥酸中毒（DKA）,概念：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮

2、體，這些酮體均為較強的有機酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之 （特點：高血糖、高血酮和代謝性酸中）,1、酮癥酸中毒（DKA）,誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩、應激等 臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重； 酸中毒出現(xiàn)時表現(xiàn)： 1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐 2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果） 3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細速、血壓下降 4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或消失，病人昏迷,化驗 血：血糖16.733.3mmol/L，有的55.5mmol/L； CO2結合力降低，輕者為13.518.0mmol/L 重者9.0mmol/L PaC

3、O2 降低 PH 7.35 尿：糖（） 酮（）,2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）,臨床表現(xiàn)： 多飲多尿加重，并有惡心、嘔吐、發(fā)熱 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢可有癲癇樣抽搐、昏迷 實驗室： 血糖33.3mmol/L（600mg/dl）以上； 一般為33.366.6mmol/L 血鈉可在155mmol/L以上 血漿滲透壓可達330460 mmol/L,3、感染,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥，皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見 泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎 呼吸系統(tǒng)：肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞,糖尿病慢性

4、并發(fā)癥概況,腦血管病,冠心病,周圍 血管 病,?。ㄎⅲ┭懿∽?大（中）血管病變,（一般管腔直徑100微米） (基底膜增厚為主）,其他,（一般管腔直徑500微米） （動脈粥樣硬化為主）,視網(wǎng)膜病變,腎病變,神經(jīng)病變,1、大血管病變,冠狀動脈受累,冠心病,腦動脈受累,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢體動脈粥樣硬化,下肢痛、感覺異常、壞疽,腎動脈,腎功能受損,截肢,2、微血管病變,病理改變 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： 微循環(huán)障礙 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚,2、微血管病變（視網(wǎng)膜病變）,眼：致盲原因 視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因 其他白內(nèi)障、青光眼、屈光

5、改變、虹膜睫狀體病變等,2、微血管病變（腎臟病變）,病史常 10年，分五期 毛細血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一 腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型，其嚴重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變,3、神經(jīng)病變,對稱性，下肢較上肢嚴重 （ 1）感覺神經(jīng) 肢體隱痛、刺痛或燒灼痛，夜間及寒冷季節(jié)加重，肢痛前常有肢端感覺異常，呈襪子或手套狀分布 （2）運動神經(jīng) 肌力減退、肌萎縮和癱瘓；腱反射早期亢進，后期減弱或消失,（3）自主神經(jīng)病變 瞳孔改變，排汗異常，腹瀉或便秘，體位性低血壓，持續(xù)心動過速及尿失禁、尿潴留、陽痿,4、糖尿病足,概念：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠端神

6、經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或踝關節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費巨大,三、糖尿病診斷標準,實驗室檢查：,1. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 適應癥：空腹血糖高出正常范圍，但未達到診斷糖尿病標準者 方法：口服75g葡萄糖負荷后1、2h測血糖 2. 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白是人體血液中紅細胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結合的產(chǎn)物。糖化血紅蛋白的英文代號為HbA1c。糖化血紅蛋白測試通?？梢苑从郴颊呓?12周的血糖控制情況。 3. 血漿胰島素和C肽水平：了解B細胞功能（包括儲備功能）,糖尿病治療原則五駕

7、馬車,健康教育 飲食管理 體育鍛煉 血糖監(jiān)測 藥物治療,治療原則與措施,治療原則： 早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。 具體措施： 以飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎，根據(jù)不同的病情給 口服降糖藥和或胰島素治療。,口服降糖藥物分類,磺脲類胰島素促泌劑： 非磺脲類胰島素促泌劑； 雙胍類； 葡萄糖苷酶抑制劑； 胰島素增敏劑； DPP-抑制劑,胰島素促泌劑,磺脲類 降糖機制：磺脲類藥物主要是直接刺激胰島B細胞釋放胰島素，其作用是關閉胰島B細胞膜上的鉀通道，促使鈣內(nèi)流，提高細胞內(nèi)鈣離子濃度，從而促進胰島素釋放。 磺脲類藥物還可使肝糖原合成增加，分解減少；并通過對靶細胞受體的作用或受體后作用，

8、使周圍組織對胰島素敏感性增強。,適應證 1、2型糖尿病患者，經(jīng)過飲食和運動治療血糖控制不理想。 2、隨著病程延長，胰島功能逐漸減退，促泌劑療效喪失,禁忌證 1、所有1型糖尿病，磺脲類降糖藥的應用基礎即起降糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量的胰島B細胞（30%以上）。 2、2型糖尿病合并嚴重感染、急性代謝紊亂、進行大手術前后及其他嚴重應激狀態(tài)。 3、糖尿病合并肝腎功能不全以及合并妊娠和分娩。,副作用 低血糖反應。 體重增加：胰島素分泌增多 其他副作用：過敏、粒細胞、血小板減少等。,劑量 降糖藥物沒有一定用量。強調(diào)個體化，特別是初治者，開始用量不要太大，先從小量開始，然后根據(jù)血糖、尿糖的檢測結果，逐漸增加

9、劑量，達到滿意療效為止。,藥物選擇 一般原則是首先選用作用比較溫和、降糖作用稍弱的藥物，如果效果不好可換用降糖效果較強的藥物，對于病情較輕或年齡較大的患者，一般不選降糖作用強、作用時間長的藥物。,非磺尿類胰島素促泌劑,瑞格列奈 0.5mg，1mg，2mg/片 那格列奈 120mg/片,瑞格列奈,作用機理 快速刺激胰島素釋放，其作用位點在胰島B細胞膜ATP敏感的鉀通道上，通過抑制鉀離子內(nèi)流，改變細胞膜電位，開放鈣通道，使鈣離子內(nèi)流，刺激胰島素釋放。,作用特點： 作用比磺脲類迅速，維持時間短口服后迅速被吸收，血藥濃度在1小時達到高峰，1個半小時又降至很低。這樣，患者就可以不用在飯前提前服藥，開始吃

10、飯時服藥即可，由于作用時間短，很少發(fā)生下餐前低血糖。,適應證 適應于經(jīng)飲食治療+運動療法不能控制血糖的2型糖尿病，特別是在應用磺脲類降糖藥時出現(xiàn)餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更為合適。 禁忌證 1型糖尿病，2型糖尿病晚期已有胰島B細胞功能衰竭者。,副作用：主要副作用是輕度低血糖，可通過給碳水化合物緩解，低血糖持續(xù)時間短。 1、92%經(jīng)糞膽途徑排泄，無腎毒性。 2、胃腸道反應罕見。 3、低血糖反應少，且持續(xù)時間短。 劑量： 0.5mg/片0.5mg-1.0mg/次,3次/日。,雙胍類,作用機制 雙胍類降糖藥可促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制肝糖輸出，也可改善外周組織對胰島素的敏感性。 單

11、獨用藥極少引起低血糖：安全,常用藥物 二甲雙胍 (格華止)，0.5g/片，0.85g/片。 適應證 主要適應 于病情比較輕、肥胖或超重的2型糖尿病，單用胰島素促泌劑未能理想控制的患者可加用雙胍類。如單用雙胍類療效不好，可聯(lián)合磺脲類或諾和龍。1型糖尿病在單獨使用胰島素的過程中如血糖波動過大，可加用雙胍類降糖藥物，促使血糖穩(wěn)定，減少胰島素用量。,禁忌證 不能單獨應用于1型DM，DM合并急性并發(fā)癥和各種慢性并發(fā)癥，急性感染、應激、妊娠、分娩等。對于肝腎功能不全及老年患者更應謹慎。 副作用 最常見的副作用為胃腸道反應。其他副作用：皮膚過敏，乳酸性酸中毒，所以在肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧

12、情況下，可誘發(fā)乳酸性酸中毒，但很少見。,劑量 雙胍類降糖藥一般不出現(xiàn)低血糖，個別人也用于減肥。二 甲 雙 胍，0.5g-1.5g/日，最大量不超過2.0g/d,葡萄糖苷酶抑制劑,作用機理 葡萄糖苷酶抑制劑為寡糖的類似體，和葡萄糖苷酶結合而影響了寡糖、雙糖的結合，延緩糖類吸收。,-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理,作用機理 淀粉-多糖-寡糖、雙糖，然后和小腸黏膜細胞刷狀緣上的葡萄糖苷酶結合-單糖-吸收 葡萄糖苷酶抑制劑為寡糖的類似體，和葡萄糖苷酶結合而影響了寡糖、雙糖的結合，延緩糖類吸收。,適應證 有餐后高血糖的糖尿病人，對輕型、早期患者可單獨應用，其余患者可和磺脲類、諾和龍、雙胍類及胰島素聯(lián)合應用，

13、也可以IGT的干預治療和2型糖尿病早期出現(xiàn)低血糖的治療。 禁忌證 潰瘍病，不全性腸梗阻，妊娠、哺乳期婦女。,副作用 主要是消化道反應，腹脹，個別人出現(xiàn)腹痛、腹瀉，一般在1-2周后自行緩解。單獨應用不會出現(xiàn)低血糖，如和其他藥物引起低血糖者，進食碳水化合物不能緩解，應口服葡萄糖。,胰島素增敏劑- 噻唑烷二酮類,作用機制 噻唑二酮類藥物能增強肌肉組織和脂肪組織對葡萄糖的攝取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，減少肝糖原分解和肝糖的輸出，從而降低血糖。此類藥物可降低機體對胰島素的抵抗，增加胰島素的敏感性。,適應證 有胰島素抵抗的2型糖尿病，可單獨應用，也可以和磺脲類、諾和龍、胰島素及雙胍類藥物聯(lián)合應用。 劑

14、量 羅格列酮 4-8mg/d。 吡格列酮 15-30mg/d 副作用 頭痛、乏力、腹瀉； 與磺脲類、胰島素合用可出現(xiàn)低血糖； 貧血及紅細胞減少； 體重增加；鈉水潴留(心功能不全、心衰的病人禁用。應用噻唑烷二酮類出現(xiàn)水腫的機率為3%-5%，應用胰島素病人出現(xiàn)水腫的機率為15%，兩者合用可以使一些無明顯心臟病的病人出現(xiàn)心衰。所以對于糖尿病病史超過10年以上，年齡在70歲以上的病人，最好不與胰島素合用）,二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-IV抑制劑）,常見: 沙格列?。ò擦桑?西格列汀(捷諾維） 維格列汀,DPP4抑制劑作用于、細胞, 雙重調(diào)節(jié)血糖,同時調(diào)節(jié)細胞抑制胰高糖素,作用于細胞，以葡萄糖依賴的

15、方式促進胰島素分泌,DPP4抑制劑,二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-IV抑制劑）,副作用：超敏反應，肝酶升高，上呼吸道感染，鼻咽炎。 適應癥：2型糖尿病患者。 禁忌癥：1.1型糖尿病及酮癥酸中毒等急癥患者。 2.嚴重腎功能損傷（肌酐清除率30ml/min）患者 。 3.嚴重胃腸疾病患者 。,腸促胰島激素: GLP-1和GIP,胰高糖素樣多肽1 (GLP-1),由遠端消化道L細胞分泌 (回腸和結腸) 以葡萄糖依賴的模式促進胰島素釋放 以葡萄糖依賴的模式抑制胰高糖素分泌，從而抑制肝糖輸出 抑制胃的排空 在動物模型及離體人類胰島中增強細胞增殖和存活,葡萄糖依賴性促胰島素多肽 (GIP),由近端消化道K細胞分泌（十二指腸） 以葡萄糖依賴的模式促進胰島素釋放 在胰島細胞系中增強細胞增殖和存活,胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物,1. 艾塞那肽（百泌達）：5ug/支，10ug/支 5ug Bid 早晚餐前1h內(nèi) iH。 一月后可改為10ug Bid 早晚餐前1h內(nèi) iH 2. 利拉魯肽（諾和力）：18mg/支 0.6mg Qd