1、血液管理骨科減少輸血的經(jīng)驗(yàn)分享,沈建雄 北京協(xié)和醫(yī)院骨科,無血醫(yī)療,社會期盼 患者要求 醫(yī)生追求,血液管理,概念：圍手術(shù)期的各個不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù),減少失血與輸血。 一種科學(xué)先進(jìn)的理念 提到治療目的中更為重要的位置 多種先進(jìn)方法聯(lián)合運(yùn)用 貫穿于手術(shù)患者診療全過程及每個細(xì)節(jié),術(shù)前：患者準(zhǔn)備與選擇 術(shù)前預(yù)存自體輸血 術(shù)中：減少圍手術(shù)期間出血 術(shù)中自體血回輸 急性等容稀釋 術(shù)后 ：術(shù)后自體引流血回輸 術(shù)后引流管的使用 圍手術(shù)期藥物干預(yù),血液管理減少失血與輸血,患者選擇與準(zhǔn)備,門診評估紅細(xì)胞儲備，失血危險(xiǎn)因素 術(shù)前增加儲備輔用EPO和鐵劑 NSAIDS的使用長期服

2、用NSAIDS會影響凝血功能 合理停藥 多科協(xié)助，合理使用抗凝藥物 阿司匹林，華法林，氯吡格雷，低分子肝素 大查房把握手術(shù)指征與方案脊柱四肢骨腫瘤，重度僵硬性脊柱側(cè)凸，血友病關(guān)節(jié)炎,術(shù)前預(yù)存自體輸血（ preoperative autologous blood donation PABD ）,1860年,博萊諾德 USA 德國：47%骨科手術(shù)； 歐美廣受推崇,國際,國內(nèi),研究方法,前瞻性研究,2009.122010.12,PABD組： 33例脊柱畸形患者 F/19; M/14 側(cè)凸/29;后凸/4 術(shù)前平均住院日7天（5-17天）,非PABD組： 同一主刀大夫，同期 138例 F/79; M/

3、69 側(cè)凸/102例;后凸/36例 術(shù)前平均住院日 8.3天（3-19天）,觀察指標(biāo),有效性：預(yù)存自體血量；輸異體血比例；POD1 HGB HCT 安全性：采血并發(fā)癥；術(shù)前一日HGB；,后路脊柱矯形內(nèi)固定植骨融合術(shù),PABD組臨床結(jié)果,共預(yù)存11900ml（59.5U）全血；平均預(yù)存360ml全血（200-600ml）； 一人預(yù)存 “熊貓血” Rh（-）血 400ml 無術(shù)中及POD1輸異體血 無采血相關(guān)并發(fā)癥； POD1 平均HGB117.7g/l（96-140g/l）；平均HCT 35.2%（27.8-38.8%） 僅2人（2/33）接受異體血輸入（共RBC 4U）； 僅2人出現(xiàn)采血后“弱

4、紅細(xì)胞反應(yīng)”（104g/l；108g/l）,非PABD組臨床結(jié)果,共輸異體血37700ml（188.5U）；人均1.4U;輸異體血比例52； POD1 平均HGB 91g/l;平均HCT27.4（22.1-30.8） 7例(9.7%)患者出現(xiàn)過敏反應(yīng),統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,減少圍手術(shù)期失血,Pay attention to every detail,手術(shù)技術(shù),術(shù)中/術(shù)后體位：側(cè)臥vs仰臥；患肢抬高 麻醉選擇：全麻vs區(qū)域阻滯/硬膜外麻醉 術(shù)中體溫維持：傷口沖洗；保溫措施 術(shù)中徹底止血：雙極電凝；骨蠟；明膠海綿 術(shù)中止血帶的使用 術(shù)中控制性低血壓,術(shù)中失血回輸（ Cell-Savor ）,符合條件脊柱矯形

5、患者全部采用 估計(jì)失血400ml骨科手術(shù)采用 全院使用比例最高 顯著降低了術(shù)中失血量 顯著降低了異體輸血率,急性等容血液稀釋,麻醉后采集病人自體血保存于室溫下,同時輸入一定比例晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量 簡便易行,經(jīng)濟(jì) 減少了術(shù)中實(shí)際失血量 部分脊柱矯形患者中開展 凝血功能障礙，腎功能障礙者屬禁忌,TKA術(shù)后自體引流血回輸,方法：研究組：136例TKA的病人 對照組：先前行TKA 116例病人。 研究組使用Consta VacTMCBC自體血回輸器。對照組的引流血液被棄置。比較兩組術(shù)前及出院時的血紅蛋白水平和輸異體血的量和比例。 結(jié)果：兩組間術(shù)前和出院時的血紅蛋白水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。輸異體血的比

6、例在單膝置換時,未回輸組為27.3%,回輸組為14.3%。在雙膝置換時,未回輸組為85.2%,回輸組為45.1%。 結(jié)論：使用自體血回輸器可以減少人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后輸異體血的比例和輸血量,黃志峰，翁習(xí)生，邱貴興 等，人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后自體引流血回輸?shù)男в?.實(shí)用骨科雜志.2007.13（7）,困惑:引流管的放置 止血藥物的使用術(shù)者經(jīng)驗(yàn)？術(shù)者喜好？,引流支持者的觀點(diǎn),避免血腫形成 減少傷口滲血/淤斑 緩解患者對傷口滲血的心理負(fù)擔(dān),引流反對者的觀點(diǎn),引流并不會降低血腫與切口滲出 引流增加了術(shù)后的出血量和輸血量,2007年10月-2008年12月 雙膝OA同期雙側(cè)TKA 男11例，女19例

7、平均年齡67歲（49-74） 觀察時間30天 術(shù)中使用止血帶 術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛24-48小時 引流拔除時間24-48小時 術(shù)后低分子肝素預(yù)防DVT,林進(jìn)，范彧，常曉等,一期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后放置與不放置引流的對比研究 .中華醫(yī)學(xué)雜志，2009.21（11）,協(xié)和骨科的研究,臨床結(jié)果,引流側(cè)平均引流240ml； 兩側(cè)肢體直徑，疼痛VAS評分，膝關(guān)節(jié)屈曲度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 結(jié)論：非復(fù)雜TKA不放置引流能顯著減少術(shù)后引流；減少術(shù)后失血；同時不增加相關(guān)并發(fā)癥,方法：2005年6月-2005年12月 放置肌層下引流AIS患者 42例；放置皮下引流 AIS患者 63例； 結(jié)果：皮下引流組平均引流39.33ml

8、（0-298ml），輸異體血 0.38U（0-4U）；肌層引流組平均引流790ml（100-1780ml），輸異體血 0.88U（0-6U）；均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 結(jié)論：AIS患者術(shù)后放置皮下引流安全，有效,梁錦前,邱貴興,沈建雄,等.皮下引流在特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者后路矯形術(shù)中的應(yīng)用.待發(fā)表,脊柱矯形手術(shù)引流放置,我 們 的 經(jīng) 驗(yàn),非復(fù)雜性TKA 可不放置引流,非復(fù)雜性脊柱矯形 不放引流/皮下引流,止血藥物的使用,歷史：止血藥使用過濫 對DVT的擔(dān)心 骨科自己的META分析 ：氨甲環(huán)酸能大大減少失血 DVT無明顯增加,棄用,氨甲環(huán)酸在脊柱矯形患者中使用； 180余例患者；術(shù)中30mg/Kg體重；術(shù)后

9、30mg/kg Bid,劉家明，彭慧明，沈建雄 ,等.中華外科雜志，2010，34（12）,減少輸血的藥理學(xué)策略,EPO+鐵劑,PO/ivdrip,紅系祖細(xì)胞 紅細(xì)胞,骨髓,網(wǎng)織紅細(xì)胞,HCT,HGB,氧轉(zhuǎn)運(yùn),潛在DVT,異體輸血,文獻(xiàn)回顧,THA：全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)；PAD：術(shù)前預(yù)存自體血,EPO及鐵劑的使用,術(shù)后貧血 常規(guī)口服鐵劑 EPO用于PABD患者及部分術(shù)后貧血患者 用藥方案,術(shù)前予EPO+鐵劑：術(shù)前3w,術(shù)前21天，術(shù)前14天，術(shù)前7天，手術(shù)當(dāng)天600U/kg,總結(jié),異體輸血,止血藥物使用,手術(shù)技術(shù),輸血指征,Cell-Savor,PABD,EPO+鐵劑使用：術(shù)前3w,術(shù)前21天，術(shù)前14天，術(shù)前7天，手術(shù)當(dāng)天600U/kg.,術(shù)后引流,患者選擇與準(zhǔn)備,術(shù)中急性等容稀釋,發(fā)表文獻(xiàn)及成果,術(shù)前預(yù)存自體輸血在脊柱畸形手術(shù)患者中的運(yùn)用申報(bào)2010年北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎 劉家明,彭慧明,沈建雄,等.脊柱手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性薈萃分析.中華外科雜志,2010.34（12） 林進(jìn),范彧,