1、呼吸機基本使用方法,呼吸機介紹 呼吸模式、參數(shù)設(shè)定 報警 脫機 并發(fā)癥,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,2,呼吸機機械通氣的作用,1.維持適當?shù)耐饬?，便肺泡通氣量滿足機體需要。 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。 6用于浮動胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,3,機械通氣的目的和應用指征,目的: 1.機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒 2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 4.

2、防止肺不張 5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 6.穩(wěn)定胸壁,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,4,符合下述條件應實施機械通氣,經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙； 呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率3540次/分或 70 - 80 mmHg,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,5,機械通氣的相對禁忌證：,因機械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量者，嚴重肺出血，氣管-食管瘺。 但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應用機械通氣，以避免患者因為嚴重CO2潴

3、留和低氧血癥而死亡。 機械通氣無絕對禁忌癥。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,6,呼吸機常用模式,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,7,一 控制通氣 (Control ventilation),通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。,輔助通氣(AV),患者吸氣時負壓觸發(fā)呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,8,呼吸機的常用輔助呼吸模式2,間歇正壓通氣 (IPPV)： IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調(diào)的通氣參

4、數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,9,呼吸機的常用輔助呼吸模式3,同步間歇指令通氣（SIMV）： 指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,10,呼吸機的常用輔助呼吸模式,SIMV的優(yōu)點 1可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。 3在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，

5、這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,11,呼吸機的常用輔助呼吸模式4,壓力支持通氣（PSV）： 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,12,呼吸機的常用輔助呼吸模式5,呼氣末正壓通氣（PEEP）： 指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)

6、院 重癥醫(yī)學科ICU,13,呼吸機的常用輔助呼吸模式6,（一）PEEP的主要作用 1呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。如COPD患者，加用適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成活瓣作用，利于CO2排出。 2呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合 如低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 4大手術(shù)后預防、治療肺不張。 一般認為，對COPD患者選用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應，不至引起不良反應。對8cmH2O以上的PEEP則需

7、持特別慎重的態(tài)度。 機體對新水平PEEP 的適應需要15 分鐘 15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,14,呼吸機的常用輔助呼吸模式7,持續(xù)氣道正壓 (CPAP)：病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調(diào)的CPAP水平，波動較小。 此中模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,15,呼吸機的常用輔助呼吸模式8,雙氣道正壓通氣 無創(chuàng)呼吸機 常用模式 ( biphasic

8、 positive airway pressure BiPAP)： 為輔助通氣模式。呼吸機在吸氣時給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴重呼吸衰竭。 帶有PEEP的壓力支持,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,16,有4種工作模式： 持續(xù)性正壓通氣(CPAP)； 自主呼吸通氣(S)； 自主呼吸及定時模式(ST)； 定時模式(T)。 BiPAP效果與患者之適應能力及其實踐以及醫(yī)務(wù)人員的床旁輔助密切相關(guān)。據(jù)認為未經(jīng)訓練者往往需幾小時，甚至數(shù)日才能適應高水平壓力支持

9、，反之子急性加重者則較快習慣BiPAP,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,17,使用呼吸機的基本步驟1,1.確定是否有機械通氣的指征。 2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必要的處理。 3.確定控制呼吸或輔助呼吸。 4.確定機械通氣方式（ A/C 、SIMV、 CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,18,使用呼吸機的基本步驟2,5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。 6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間 (IT)。 7.確定FiO2 ：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達到目標血氧飽

10、和度(88-90%).,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,19,使用呼吸機的基本步驟3,8.確定PEEP：當高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。 9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。 10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應調(diào)至34-36攝氏度。 11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2-4cmH2O或0.1L/S。,2020/7

11、/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,20,呼吸機的參數(shù)設(shè)定1,一、呼吸機的潮氣量的設(shè)置成人潮氣量一般為515ml/kg，812ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應用不當引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過3540cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應高于812ml/kg。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,21,呼

12、吸機的參數(shù)設(shè)定2,呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣1530分鐘后，應根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,22,呼吸機的參數(shù)設(shè)定3,呼吸機吸呼比的設(shè)置機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應考慮機械通氣對患者血流動力學的影響、氧合狀態(tài)、自主呼

13、吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為11.512。2對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監(jiān)測患者血流動力學的改變。3吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應用中需注意。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,23,呼吸機的參數(shù)設(shè)定4,呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標水平、呼氣末正壓水

14、平、平均氣道壓力和患者血流動力學狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于5060。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度8890。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,24,呼吸機的參數(shù)設(shè)定,患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，行血氣分析，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，以后每2小時重復檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。 一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允

15、許24小時行一次血氣分析 在行血氣分析同時應標注患者抽血時的體溫以及吸氧濃度.,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,25,機械通氣的撤離,撤機前的準備,有效治療呼吸衰竭原發(fā)病 糾正電解質(zhì)和酸堿失衡 各種重要臟器功能的維護和改善 高呼吸負荷的糾正 保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 患者的心理準備,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,27,撤離指征,導致呼衰原發(fā)病因是否解除或正在解除 肺部感染基本控制 胸部外傷得到良好控制 心功能不全得到改善 呼吸中樞受抑已解除 呼吸肌麻痹已糾正 電解質(zhì)（低血鉀）已糾正,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,28,通氣和氧合能力,通

16、氣能力 病人的呼吸力量或幅度是否足夠 病人TV、VC或MV所能維持的水平 用床邊肺功能測定判斷 氧合能力 反映肺內(nèi)氣體交換情況，根據(jù)血氣判斷 排除血液動力學異常,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,29,咳嗽和主動排痰的能力,咳嗽反射 是脫機的前提 呼吸肌的力量 中樞原因已被去除 周圍因素已被糾正 氣道通暢 必須保持氣道通暢,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,30,撤離的標準-1,通氣功能 VC10-15ml/kg TV5-8ml/kg FE1V10ml/kg 最大吸氣壓20cmH2O 分鐘通氣量（靜態(tài)）2*每分靜息通氣量20L,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)

17、院 重癥醫(yī)學科ICU,31,撤離的標準-2,氧合指標 FiO260mmHg FiO2100%，PaO2300mmHg，D(A-a)O285%,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,32,撤離方法,決定因素 病人原有的肺功能狀態(tài) 原發(fā)病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,33,直接撤離,降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常 撤除呼吸機 病人PaO260mmHg或SaO290-95% 拔除人工氣道 撤離呼吸機后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和氧合水平符合標準 鼓勵咳嗽和排痰 對脫機后病人尤為重要,2020/7/6,紅

18、興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,34,分次或間斷撤離,準備工作：尤其是對COPD病人 改變通氣模式 SIMV：逐步減少呼吸頻率 PVS：逐步降低壓力支持水平 SIMVPVS：先PSV再SIMV MMV：適合于呼吸頻率不快的病人 CPAP：較為常用 ，可與SIMVPVS合用 間斷脫機：有利于解決脫機困難問題,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,35,脫機困難的原因,原發(fā)病因未解除 呼吸肌疲勞未得到有效治療 肺部感染未得到有效控制 心理障礙,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,36,脫機困難的處理,針對不同原因，采取不同處理方法 合理的心理護理，減少病人的心理負擔

19、有呼吸機依賴傾向的病人，針對其形成原因及時給予相應處理,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,37,撤機失敗的常見原因,氣管支氣管分泌物潴留 上氣道阻塞 呼吸肌疲勞,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,38,呼吸肌疲勞,原因 肺部疾病未愈 心輸出量 低氧血癥 通氣機與吸氣肌肉不協(xié)調(diào) 治療 治療基礎(chǔ)肺部疾病 糾正血液動力血異常 應用合適的撤機技術(shù) 使用茶堿類藥物增加膈肌強度,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,39,撤機后患者的管理,進一步控制肺部感染 維持酸堿和水電解質(zhì)平衡 解除支氣管痙攣 其他治療：氧療、化痰等,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院

20、重癥醫(yī)學科ICU,40,機械通氣的報警及其處理,壓力報警,氣道壓上限2cmH2O 報警類型 氣道壓力過高 氣道壓力過低,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,42,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應性降低 人機對抗 氣管導管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機參數(shù)設(shè)定不當,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,43,氣道壓過低原因,人工氣道脫落 管道漏氣 呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機故障或傳感器異常,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,44,通氣量報警,通氣量下限：VE4L/min 通氣量上限：VE10-12L/min

21、,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,45,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 呼吸機故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 呼吸機工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,46,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機故障原因的判斷及處理程序 病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,47,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、

22、氣源和電源故障 緊急處理： 首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障 呼吸機故障的處理：更換,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,48,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 氣源和電源有無故障 必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,49,通氣過量,原因 病人缺氧未糾正或人機對抗 呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理 通氣量報警上限預置過低 呼吸機傳感器或校正等故障 處理 盡快糾正缺氧或人機對抗 合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù) 注意有無呼吸機故障,20

23、20/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,50,呼吸頻率和呼吸時間報警,呼吸頻率 上限20-25次/min 下限根據(jù)模式不同選擇 呼吸時間 I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機對抗,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,51,其他報警,斷電 氣源供應故障 窒息：常見于兩次呼吸時間過長 吸氧濃度改變 吸入氣溫度,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,52,機械通氣臨床應用指南（2006年） 危重癥患者人工氣道的選擇,推薦意見1:機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管 推薦級別：D級 原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但

24、其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。 經(jīng)口氣管插管適應征：嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。 禁忌征或相對禁忌征包括：張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；無法后仰（如疑有頸椎骨折）。,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,53,推薦意見2：

25、短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開 推薦級別:C級,原因與解釋：對于需要較長時間機械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時機仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn):早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。 對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究傾向于無

26、需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,54,氣管切開術(shù)適應征：預期或需要較長時間機械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機械通氣支持； 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；頭頸部大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。 氣管切開術(shù)禁忌征：切開部位的感染或化膿；切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。,2020/7/6,

27、紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,55,人工氣道的管理,推薦意見3：有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測 推薦級別 C級 推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引 推薦級別B級 推薦意見5：機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 推薦級別 C級 推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除 推薦級別 B級,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,56,機械通氣常見并發(fā)癥的預防與處理,氣壓傷,原因 病人因素 呼吸機因素 操作者因素 類型 氣胸 皮下氣腫 縱膈氣腫,2020/7/6,

28、紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,58,氣 胸,類型 張力性氣胸 等張性氣胸 低壓性氣胸 病因或誘發(fā)因素 呼吸機模式或壓力的高或低 病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救 病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,59,氣胸病人方面的因素,先天性因素：先天性肺大泡 后天性因素： COPD后天性肺大泡 胸部外傷肺組織損傷、破裂 劇烈咳嗽或咳痰,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,60,氣胸非機械通氣的醫(yī)療因素,心肺復蘇： 胸外按壓 心內(nèi)注射 各種穿刺： 深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V） 胸膜穿刺或活檢,2020/7

29、/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,61,氣胸呼吸機的因素,壓力過高 潮氣量過大 PEEP和PSV使用不當,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,62,氣胸臨床表現(xiàn),胸痛：注意病人不能主訴 煩燥和大汗淋漓 缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥 循環(huán)衰竭：血壓，心率 皮下或縱膈氣腫 氣胸體征： 胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù),2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,63,氣胸緊急處理,暫停使用呼吸機 排氣減壓 穿刺排氣 胸腔閉式引流實施后再用呼吸機,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,64,氣胸預防,限制通氣壓力 慎用PEEP和PSV 必要時鎮(zhèn)咳 慎重胸部創(chuàng)

30、傷性檢查和治療,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,65,皮下或縱膈氣腫,指氣體進入皮下或縱膈 氣體來源 肺組織：大多與氣胸并存 呼吸道：因氣管切開不慎引起,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,66,呼吸機引起皮下或縱膈氣腫,病人已存在胸膜破裂的因素 胸部外傷 特殊的檢查和治療 呼吸機氣壓過高 PEEP或PSV使用不當,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,67,氣管切開引起皮下或縱膈氣腫,氣道密閉不佳 皮膚縫合過緊 氣管切開切口過低 縱膈軟組織受損,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,68,氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫,氣管壁粘膜

31、受壓而壞死、穿孔 套管留置過長 氣囊壓力過高 較為少見,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,69,臨床表現(xiàn),皮下氣腫 捻發(fā)音 X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū) 縱膈氣腫 診斷困難，主要依靠X線 嚴重者影響呼吸和循環(huán)功能,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,70,診斷與鑒別診斷,氣管切開所致 氣管切開史 無氣胸表現(xiàn) 呼吸機所致 多與氣胸并存,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,71,皮下或縱膈氣腫的處理,一般不需特殊處理 針對不同形成原因采用不同方法 氣胸閉式引流 氣管漏氣更換套管,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,72,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

32、,過度通氣 通氣不足 肺部感染呼吸機相關(guān)肺炎 氧中毒 呼吸機依賴 上呼吸道堵塞 肺不張,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,73,過度通氣,誘發(fā)因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張 機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理 診斷依據(jù) 血氣分析 PaCO2 處理 分析原因 去除誘因 調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,74,通氣不足,病人因素： 分泌物排出不暢 氣道阻塞：氣管痙攣，導管扭曲，氣囊移位 機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理 診斷依據(jù) 血氣分析 PaCO2或PaO2 處理 分析原因 去除誘因 調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E,2020/7/6,紅

33、興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,75,氧中毒,病因：長時間高濃度吸氧 發(fā)病機制 高濃度氧的直接損害粘膜 高濃度氧損傷生物膜磷脂 高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì) 病理改變 早期：滲出而形成透明膜 晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化 病理生理：彌散障礙，肺不張 PaO2,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,76,氧中毒的臨床表現(xiàn),呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛 肺部體征：無特殊 血氣分析：類似ARDS 肺外癥狀： 眼晶體后纖維組織增生 視網(wǎng)膜血管收縮 眼底出血、滲出,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,77,氧中毒的處理與預防,處理 較為困難，尚無特殊辦法 預防 盡量避免長時

34、間吸入高濃度氧氣,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,78,呼吸機依賴,定義：病人出現(xiàn)脫機困難，需長期依賴呼吸機進行呼吸 原因 病人肺功能不全 病人心理因素 呼吸機使用時間過長 呼吸肌疲勞、萎縮,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,79,呼吸機依賴的處理,加強呼吸肌的功能鍛煉 合理運用特殊的呼吸模式（IMV和PSV） 盡量使用間斷治療，縮短呼吸機使用時間 加強營養(yǎng)支持 加強心理護理，消除顧慮 合理應用SIMV和PVS模式 正確掌握應用呼吸機的指征,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,80,上呼吸道堵塞原因,分泌物：分泌增加或吸引不當 導管或套管滑

35、脫 導管扭曲或被壓扁 氣囊滑脫或脫垂 皮下氣腫 誤吸 氣囊密閉不佳或泄漏 病人有氣管食管瘺,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,81,臨床表現(xiàn),呼吸困難程度取決于堵塞程度 缺氧和紫紺 呼吸機氣道壓力升高報警 其他 分泌物增多 套管移位,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,82,緊急處理,分泌物或痰栓堵塞：緊急清除 導管、套管或氣囊因素：立即更換 皮下氣腫：排氣和減壓,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,83,肺不張原因,分泌物或痰栓堵塞 導管進入單側(cè)支氣管 氧中毒 肺泡表面活性物質(zhì)減少 N2被O2代替而導致吸收性肺不張,2020/7/6,紅興隆中

36、心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,84,臨床表現(xiàn)與診斷,肺不張體征：氣管移向患側(cè) 胸部X線 肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè) 低氧血癥：機械通氣或PEEP治療無效 診斷：參照以上表現(xiàn),2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,85,肺不張的處理,及時分析原因，針對病因處理 及時清除氣道內(nèi)分泌物堵塞 翻身拍背、體位引流 支氣管鏡肺泡灌洗,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,86,肺不張的預防,適當控制通氣量，防止通氣量過低 使用嘆氣呼吸 避免吸入氧濃度過高 加強體位引流 及時清除氣道分泌物,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,87,機械通氣其他并發(fā)癥,2020/7/6,紅興隆中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學科ICU,88,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,低血壓 胸內(nèi)壓回心血量 對策：補充血容量，適當調(diào)節(jié)壓力水平 心律失常 通氣不良心肌缺氧 對策：改善通氣，減少心肌缺氧，營養(yǎng)心肌 深部靜脈血栓形成 與長期臥床、體位