1、腸梗阻的診斷與治療臨床教學(xué)查房教案 浙江湖州市中心醫(yī)院胃腸外科 汪偉民教學(xué)查房計(jì)劃書：醫(yī)院：湖州市中心醫(yī)院科室：外科（胃腸外科）帶教老師姓名：汪偉民職稱：主治醫(yī)師項(xiàng)目名稱：腸梗阻的診斷與治療教學(xué)對象級(jí)別（打）：1/2/3依托病例（份數(shù)）：1準(zhǔn)備材料：病歷，影像學(xué)資料，血生化檢驗(yàn)手術(shù)圖片。關(guān)鍵提問：腸梗阻的分類、臨床診斷、以及相應(yīng)的處理原則（保守或手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇）教學(xué)要點(diǎn)：腸梗阻的診斷、單純性與絞窄性腸梗阻鑒別要點(diǎn)、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及合適的手術(shù)方式。其他說明（包括實(shí)施手段）：教學(xué)查房反饋表（未經(jīng)實(shí)施過的教案）。教學(xué)正文一、 所依托病例：病史摘要（由管床住院醫(yī)師回顧性匯報(bào)）。 患者，女，41歲，飽食

2、后于12小時(shí)前感臍周不適，漸加重并感腹脹、腹痛，惡心，未吐。于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為：急性胃腸炎后，予口服氟哌酸（粒）治療。小時(shí)前腹痛加重，呈陣發(fā)性絞痛，否認(rèn)向它處放射，伴嘔吐多次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。再至當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院就診，診斷為：急性闌尾炎，后予抗感染保守治療（具體治療措施及用藥不詳）。小時(shí)前因癥狀無緩解遂轉(zhuǎn)至我院。自發(fā)病后患者未進(jìn)飲食，未解大便亦無自肛門排氣?；颊咴谀昵耙颉半p側(cè)卵巢囊腫”住院，行腹腔鏡下囊腫切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。但5年來曾有兩次類似發(fā)作，考慮“腸粘連、腸梗阻”，住院保守治療后緩解，否認(rèn)曾行闌尾切除術(shù)。查體：37.8攝氏度，：110次/分，r：21次/分，bp：110/7

3、0mmhg。平臥，自主體位，腹膨隆，見腸形。無腹肌緊張，臍周下腹部中度壓痛，反跳痛可疑陽性，墨菲氏癥陰性。叩診廣泛鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音：6次分。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：130，白細(xì)胞：15.010*9 ，血crp：70mg/l。線腹部立位平片示：如圖1，腹部ct如圖2。圖1。 圖2。二、 教學(xué)過程：1、以ppt方式回顧整個(gè)治療過程：處理過程：入院后完善相關(guān)急診檢查，胃腸減壓，急診行剖腹探查術(shù)，予腸粘連松解術(shù)，小腸部分切除，吻合術(shù)，腹腔沖洗引流。術(shù)后常規(guī)禁食、繼續(xù)胃腸減壓，抗感染、補(bǔ)液、抑酸、營養(yǎng)支持等處理。2、 第一問：規(guī)培住院醫(yī)師匯報(bào)完病史之后，提出該患者的診斷是什么，詳述該患者

4、第一診斷的診斷序列過程及診斷依據(jù)。復(fù)習(xí)、同時(shí)評估住院醫(yī)師對腸梗阻診斷及分類的掌握。按病因分：機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性腸梗阻；按腸壁血循環(huán)情況分：單純性、絞窄性腸梗阻；按梗阻程度分：完全與不完全性；按梗阻部位分：高、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻；按發(fā)病緩急分：急性和慢性腸梗阻，同時(shí)說明：分類不是孤立的，不同病程，相互轉(zhuǎn)化。3、 第二問：明確診斷后，提問：腸梗阻臨床表現(xiàn)、體征，以及在詢問病史及查體中需要尤其注意的要點(diǎn)（腸鳴音、胃腸型、注意有無腹股溝腫塊嵌頓）。4、 第三問：患者的腹部平片和腹部ct所顯示具體提供信息，不光停留于能診斷出腸梗阻，讓住院醫(yī)師對梗阻點(diǎn)、原因、腸絞窄征象等有一熟練掌握和運(yùn)用。5、

5、第四問：腸梗阻診斷思路和步驟、治療原則？有無腸梗阻腸梗阻類型、性質(zhì)部位、原因。在此問題中，讓住院醫(yī)師對單純性及絞窄性腸梗阻、對腸梗阻腸保守治療和手術(shù)治療的良好掌握。6、 第五問：結(jié)合此病例，該患者治療方式選擇，保守或者急診手術(shù)，手術(shù)指征，讓住院醫(yī)師對腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)選擇熟練掌握。7、 術(shù)中圖片展示：對于該患者的梗阻原因是什么？看住院醫(yī)師對于克隆恩所致腸梗阻了解程度，同時(shí)講解一些在臨床過程中常見的幾種梗阻原因（粘連、扭轉(zhuǎn)、套疊、血管性、腫瘤性）術(shù)中所見典型表現(xiàn)。3、 此次教學(xué)中需要注意活說明的要點(diǎn)： 對于腸梗阻患者何時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)確把握， 既需要外科醫(yī)生有大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累， 又需要醫(yī)生對患者密切的臨

6、床觀察以及對檢查結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合分析。要不間斷詢問患者治療后的感受， 查體時(shí)注意腹部體征的微小變化， 同時(shí)須借助影像學(xué)檢查等輔助手段。即使術(shù)前不能確定梗阻的原因， 也要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征， 關(guān)鍵的時(shí)候立即手術(shù)。同患者及家屬反復(fù)交流， 術(shù)前要告知家屬可能的探查結(jié)果、擬采取的術(shù)式及其優(yōu)缺點(diǎn)， 同時(shí)也要讓患者及家屬了解術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后的種種可能。單純性腸梗阻發(fā)展至絞窄時(shí)， 病死率可上升至6.6%20%不僅僅絞窄性腸梗阻需要手術(shù)治療， 腸道腫瘤引起的腸梗阻需要手術(shù)治療， 其他經(jīng)嚴(yán)格保守治療癥狀改善不佳者及反復(fù)發(fā)作的腸梗阻也應(yīng)采取手術(shù)治療；從腸梗阻發(fā)生到對其實(shí)施手術(shù)治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程， 選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式， 是徹底治愈腸梗阻，保障患者生命安全的關(guān)鍵所在。教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)： 1、對于住院醫(yī)師的教學(xué)，不同于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的教學(xué)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際病例，結(jié)合實(shí)踐，培養(yǎng)其醫(yī)療診治思路，解決實(shí)際醫(yī)療問題的