1、1,感染性心內(nèi)膜炎infective endocarditis,2,概 述,感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎,3,Infective endocarditis （IE）,概念：,微生物 microbe,心內(nèi)膜 endocardium,贅生物 vegetation,4,5,Infective endocarditis （IE）,分類：,6,Infective endocarditis （IE）,自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve

2、endocarditis 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,7,自體瓣膜心內(nèi)膜炎,病因 鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25% 急性者 主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者 草綠色鏈球菌最常見(jiàn) 其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。,8,人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎,人工瓣膜心內(nèi)膜炎 術(shù)后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎 (葡萄球菌多見(jiàn))。 術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎 （草綠色

3、鏈球菌常見(jiàn)） 除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。 最常累及主動(dòng)脈瓣,9,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,10,自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制,一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)： 1.血液動(dòng)力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。,11,1、血流動(dòng)力學(xué) (下游）,贅生物形成,12,13,2.非細(xì)菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)

4、樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素，常見(jiàn)于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。 NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮 受損膠原暴露血小板聚集血小 板沉積非細(xì)菌贅生物形成,14,3.短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥 循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生,15,4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌,16,二、急性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來(lái)自皮膚、肌

5、肉、骨骼或肺等部位的活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累,17,病 理 :,心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 贅生物碎片脫落致栓塞 血源性播散 免疫系統(tǒng)激活 脾大 腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,18,感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物,19,臨床表現(xiàn):,發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。 心臟雜音 8085% 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害,20,三、周圍體征 已不多見(jiàn),Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑 Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié) Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑 引

6、起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓,21,瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見(jiàn),指和趾甲下線狀出血,22,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,23,Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié),Janeway損害 手掌、足底無(wú)痛性出血斑,24,動(dòng)脈栓塞 2040 腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺 非特異性癥狀 1 脾大 見(jiàn)于15%50%、病程6周的患者，急性者少見(jiàn) 2 貧血 較常見(jiàn)，為慢性疾病性貧血 3 杵狀指/趾,25,并發(fā)癥,一、心臟,26,二、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于亞急性患者 腦、內(nèi)臟、 四肢,近端主動(dòng)脈,晚期，無(wú)癥狀，為可們及的搏動(dòng)性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動(dòng)脈或其他深部組

7、織的動(dòng)脈時(shí)，往往直動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，方可確診。,27,三、遷移性膿腫 多見(jiàn)于急性患者 肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng),28,四、神經(jīng)系統(tǒng): 腦栓塞； 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤； 腦出血； 中毒性腦?。?腦膿腫； 化膿性腦膜炎 后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎,29,五、腎臟 大多數(shù)患者有腎損害，包括： 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死 多見(jiàn)于急性患者 免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎 常見(jiàn)于亞急性患者 腎膿腫，不多見(jiàn),30,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,常規(guī)檢驗(yàn) 1、血尿、輕度蛋白尿 2、貧血、血沉增快 免疫學(xué) 25%高免疫球蛋白血癥 80%免疫復(fù)合物陽(yáng)性 50%類風(fēng)濕因子陽(yáng)性,31,血培養(yǎng) 診斷菌血癥和感

8、染性心內(nèi)膜炎的最重要方法 每次采血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn) 亞急性 未經(jīng)治療：第1日間隔1小時(shí)采血3次培養(yǎng) 次日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)再采血3次即開(kāi)始治療 已用抗生素：停藥27日后采血； 急性：入院即采血3次，之后馬上治療。,32,四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬,33,五、心電圖 偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 六、超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物10mm時(shí)，易發(fā)生動(dòng)脈栓塞 UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病(瓣膜病

9、、先心病）和心內(nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液),34,35,36,37,陽(yáng)性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性，可診斷本病 超聲心動(dòng)圖檢出贅生物對(duì)明確診斷有重要價(jià)值,診斷標(biāo)準(zhǔn),38,Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全,39,次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：,基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史 發(fā)熱，體溫38 血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Ja

10、neway損害 免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),40,確診： 2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn) 或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)十3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 疑診： 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),41,鑒別診斷,急 性金黃色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥 亞急性急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、 結(jié)核病等,42,治 療,一、抗微生物藥物治療原則： 早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開(kāi)始治療 充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程 靜脈用藥為主 病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金

11、葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素 病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果,43,經(jīng)驗(yàn)治療： 急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨芐西林 2g q 4h iv 或 慶大霉素 160240mg qd iv 亞急性 青霉素 320400萬(wàn) q 46h 或加慶大霉素,44,已知致病微生物 金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青號(hào)） 如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林 如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素,45,草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌) 青霉素 敏感 首選青1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周 過(guò)敏 選擇頭孢三嗪 耐藥 青霉素加慶大、

12、萬(wàn)古霉素 真菌感染 兩性霉素B或氟康唑,46,二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性內(nèi)膜炎 血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，贅生物10mm 主動(dòng)脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯 心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流,47,預(yù) 后,自然病程：急性 4周內(nèi)死亡 亞急性 6月 細(xì)菌學(xué)治愈后 五年存活率 60%70% 復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā),48, 不良因素： 心力衰竭 主動(dòng)脈瓣損害 腎功能衰竭 革蘭陰性桿菌或真菌致病 瓣環(huán)或心肌膿腫 老年,49, 死亡原因： 心力衰竭 腎功能衰竭 栓塞 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂 嚴(yán)重感染,50,預(yù) 防,有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時(shí)，應(yīng)予防IE 一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作