1、如何有效預(yù)防VTE,骨科 王敏,北大醫(yī)學(xué)教授 熊卓為,我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃 隊(duì)員王凡 25歲,韓國(guó)前總統(tǒng)金大中,您是否知道他們有一個(gè)共同之處 ？,開(kāi)國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng) 羅瑞卿,波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡,網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手術(shù)后VTE,1978年死于骨科手術(shù)后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因術(shù)后VTE入院治療 導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束,2009年死于 VTE,何謂VTE,靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE) 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT)

2、 肺栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PE) VTE =DVT + PE DVT與PE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式,何謂VTE,血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見(jiàn)于各類大手術(shù)后，DVT 是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。 根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端 DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。,何謂VTE,肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ） 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓

3、塞。,何謂VTE,靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ） DVT 和 PTE 為 VTE 在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為 VTE。,為何VTE總讓我們猝不及防,大約 80% DVT臨床上是無(wú)癥狀的,70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)1 25%的會(huì)發(fā)生猝死1,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,致命性肺栓塞,有癥狀 VTE,無(wú)癥狀 VTE,靜脈血栓栓塞（VTE）,肺栓塞,少數(shù)

4、： 自行消融或局限于發(fā)生部位 大部分： 大部分會(huì)擴(kuò)展至整個(gè)肢體深靜脈主干，如果不及時(shí)診斷和處理，容易因?yàn)檠ㄐ纬珊筮z癥，影響生活和工作質(zhì)量,VTE是如何發(fā)生的？,血流淤滯,高凝狀態(tài),血管壁損傷,Virchows 三要素 Anderson 107:I9 I16.,VTE的主要危險(xiǎn)因素,國(guó)內(nèi)外指南一致指出,骨科大手術(shù)患者要積極預(yù)防VTE的發(fā)生,中國(guó)骨科大手術(shù) 靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南 （2009）,AAOS人工全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者癥狀性肺動(dòng)脈栓塞癥預(yù)防指南（2009）,NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)指南（2010）,ACCP抗栓及溶栓治療 循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南 （第8版，第9版）,ACCP

5、 ：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) AAOS：美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì) NICE： 英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,加強(qiáng)病情觀察：雙下肢的差異，對(duì)比肢體的腫脹程度、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及是否具有條索狀壓痛物，皮膚表面有無(wú)紅腫；不明原因的突發(fā)的腹痛；突發(fā)的胸悶等,觀察要點(diǎn),如何測(cè)量雙下肢：應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來(lái)評(píng)價(jià)其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。,觀察要點(diǎn),1、對(duì)化驗(yàn)單的關(guān)注：血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特異性差 急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。,觀察要點(diǎn),2、心電圖 最常見(jiàn)的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過(guò)速

6、。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1V4的T波倒置和ST段異常、SQT征（即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。,觀察要點(diǎn),藥物干預(yù),抗血小板治療：阿司匹林等 抗凝治療 普通肝素、低分子肝素、a因子抑制劑等 中醫(yī)中藥：以活血化瘀為主 對(duì)止血藥物的謹(jǐn)慎使用,ACCP9抗凝治療是VTE預(yù)防的主要措施,ACCP9推薦骨科大手術(shù)后預(yù)防措施,Chest 2012; 141: e278S-e325S,速碧林預(yù)防骨科大手術(shù)VTE的方案,速碧林提供了按公斤體重調(diào)節(jié)術(shù)前術(shù)后用藥劑量的方案 既提供足夠的預(yù)防VTE發(fā)生的療效又不帶來(lái)更大的出

7、血危險(xiǎn)性,每日一次皮下注射 首次給藥：術(shù)前12小時(shí)及術(shù)后12小時(shí) ACCP9建議THR、TKA或HFS術(shù)后至少治療10-14天，可延長(zhǎng)多用至35天,劑量與用法,皮下注射速碧林方法,用提供的注射器和針頭， 在遠(yuǎn)離傷口或壓痛點(diǎn)外 側(cè)腹壁注入皮下組織。,清潔注射點(diǎn)，提起皮膚 形成皺折。,劑量與用法,皮下注射速碧林方法,保持皮膚皺折，垂直刺 入針頭至全部進(jìn)入，回 抽注射針?biāo)ǎ_信沒(méi)有 刺傷血管，然后注入速 避凝持續(xù)1015秒。,保持皮膚皺折，并抽出 針頭。,健康宣教,適度的病情講解: 以容易接受的方式 飲食控制: 低脂易消化，兼顧基礎(chǔ)疾病 生活習(xí)慣的干預(yù): 戒煙，保持大便的暢通， 睡前溫水泡腳（可用中藥） 鼓勵(lì)多飲水：尤其鼓勵(lì)患者睡前適度飲水 準(zhǔn)確的體位選擇,宣教,護(hù)理,正確的體位，一定避免小腿下墊枕，以免深靜脈回流障礙 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 文獻(xiàn)支持主動(dòng)踝部運(yùn)動(dòng)比被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更有