1、第14章第二節(jié) 抗高血壓藥,知識(shí)目標(biāo)： 熟悉高血壓的定義、抗高血壓藥的分類及作用特點(diǎn)。熟悉抗高血壓藥的使用原則。,概述,原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。目前我國(guó)高血壓患者已超過一億六千萬人，而且還有繼續(xù)上升的趨勢(shì)?？垢哐獕核幬锏男枰恳卜浅４?。,工作狀況、居住、人際關(guān)系、社會(huì)政策、經(jīng)濟(jì)收入、環(huán)境,高血壓的診斷,在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量均達(dá)到收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，可診

2、斷為高血壓。,高血壓的分類： 原發(fā)性高血壓（高血壓病，約占95%以上）：在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致，其病因有遺傳因素和環(huán)境因素兩個(gè)方面。 繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓，約占1-5%）：某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠或因藥物所致等。,高血壓水平分級(jí)（18歲，mmHg）,降壓的目的、目標(biāo)值及理想血壓 目的：降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。 目標(biāo)值為140/90mmHg。 糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者的目標(biāo)值為130/80mmHg 理想血壓120/80mmHg 高血壓的治療包括兩個(gè)方面：改善生活行為和藥物治療。,抗高

3、血壓藥物的分類,血壓的生理調(diào)節(jié)非常復(fù)雜，在眾多的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)因素中，交感神經(jīng)（去甲腎上腺素能神經(jīng)）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)起著重要的作用，許多抗高血壓藥物往往是通過影響這些系統(tǒng)而發(fā)揮其降壓效應(yīng)的。,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié):腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎素由腎臟入球小動(dòng)脈近球旁細(xì)胞合成、 貯存和釋放。,常用降壓藥的種類 目前常用降壓藥物可歸納為五大類： 利尿劑如氫氯噻嗪,吲達(dá)帕胺等; 受體阻滯劑如美托洛爾、普萘洛爾等； 鈣拮抗劑（CCB）如硝苯地平、尼群地平、苯磺酸氨氯地平等; 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)如卡托普利、依那普利等； 血管緊張素受體阻滯劑(ARB)如氯沙坦

4、、纈沙坦等。,除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括血管擴(kuò)張藥如肼苯噠嗪等， 受體阻滯劑如哌唑嗪等，交感神經(jīng)抑制劑如利血平、可樂定 、甲基多巴等，曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)還仍在使用。硝普鈉除外。,傳統(tǒng)降壓藥品市場(chǎng)正在逐漸萎縮，鈣拮抗劑(CCB) 、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)為目前國(guó)際降壓藥市場(chǎng)的三大巨頭。,常用的抗高血壓藥,一、利尿劑 利尿劑是治療高血壓的常用藥物，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。 利尿藥降壓機(jī)制 ： （1

5、）通過排鈉利尿，使細(xì)胞外液和血容量減少。 （2）降低血管平滑肌對(duì)血管收縮劑如去甲腎上腺素的反應(yīng)性。 （3） 誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素等。,用藥指導(dǎo),1、容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，注意及時(shí)補(bǔ)充鉀； 2、耳毒性：跟內(nèi)耳的淋巴液的電解質(zhì)成分改變有關(guān)，避免與氨基甙類抗生素合用； 3、引起高尿酸血癥，痛風(fēng)患者慎用； 4、可引起高血糖、高血脂，糖尿病患者慎用。,臨床上常用于抗高血壓的利尿藥有：吲達(dá)帕胺（壽比山）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、呋喃苯胺酸、呋塞米（速尿）、氨苯蝶啶等。 吲達(dá)帕胺不影響糖代謝和脂代謝，降壓效果好，應(yīng)用比較多。,二、-受體阻斷藥,常用藥物： 普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、

6、比索洛爾等。 降壓作用機(jī)理 ： 減少心輸出量：阻斷心肌上的1受體，抑制心肌收縮力并減慢心率，使心輸出量減少，因而降壓。 抑制腎素分泌 ：抑制腎臟球旁細(xì)胞1受體，抑制腎素的釋放，從而阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），從而降壓。 中樞降壓作用：下丘腦、延髓等部位。 臨床應(yīng)用 治療輕、中度高血壓 。室上性心律失常。,少數(shù)人使用-受體阻斷藥后，總外周阻力增高，可能是激活了血管受體所致，故有外周血管疾病者禁用。 -受體阻斷藥中，選擇性1-受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾優(yōu)于普萘洛爾，在低劑量時(shí)只要作用于心臟，對(duì)支氣管影響小，對(duì)阻塞性肺疾患者相對(duì)安全。,三、鈣拮抗藥,作用機(jī)理：抑制細(xì)胞外的Ca2+

7、內(nèi)流，使血管平滑肌松馳， 導(dǎo)致血壓下降。 作用特點(diǎn)： 降壓作用主要是由于小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周阻力下降所致。 降壓起效迅速而強(qiáng)力。 對(duì)重要器官的血流量沒有影響。也不會(huì)引起體位性低血壓。 不影響電解質(zhì)平衡和脂質(zhì)、血糖代謝。 無哮喘、外周血管收縮、乏力、性功能障礙等不良反應(yīng)。 常用的藥物： 硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。,尼群地平,【別名】硝吡乙甲酯，硝苯乙吡啶； 【作用】 為二氫吡啶類選擇性鈣拮抗劑，有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，顯著而持久的降壓效果。對(duì)冠狀動(dòng)脈的選擇作用更佳，對(duì)缺血性心肌有保護(hù)作用。 【適應(yīng)癥】 用于原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓。更適用伴有冠心病的高血壓。是高血壓合并糖尿病的首選治療藥物,【不良反

8、應(yīng)】少數(shù)患者有頭痛、頭暈、潮紅、心悸等不良反應(yīng)。停藥后可消失。 【用藥指導(dǎo)】 1. 服用本品期間須定期測(cè)量血壓。 2. 孕婦及哺乳期婦女慎用，肝腎功能不全、機(jī)械操 作者慎用。 3. 對(duì)本藥過敏、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者禁用。 4. 老年患者應(yīng)減少劑量。,【藥物商品】尼群地平片：每片10mg；20mg。尼群地平膠囊 :每粒10mg?？诜?。 【商品信息】本品由德國(guó)拜耳公司開發(fā)，90年代初世界市場(chǎng)上銷售額已達(dá)4.5億美元，其后若干年市場(chǎng)銷售額增長(zhǎng)趨緩。 【貯藏】原料、片劑及膠囊遮光，密封保存。,苯磺酸氨氯地平基 【別名】絡(luò)活喜 為第二代二氫吡啶類鈣拮抗藥，其作用與尼群地平相似； 起效慢，可減輕由擴(kuò)張血管所

9、致的反射性心率加快、頭痛、面紅等癥狀； 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每天只用用藥1次。用于各期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，尤其對(duì)硝酸鹽和受體阻滯劑無效者。 血藥濃度峰谷波動(dòng)小，耐受性好。,絡(luò)活喜（苯璜酸氨氯地平）由美國(guó)輝瑞制藥公司生產(chǎn)，是目前世界銷量最大的降壓藥物。與各種傳統(tǒng)降壓藥物相比，絡(luò)活喜屬于“現(xiàn)代”藥物。 2005年歐洲心血管學(xué)會(huì)年會(huì)上報(bào)告說，最近完成的一項(xiàng)大規(guī)模高血壓研究表明，以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)藥物的降壓方案可以顯著減少高血壓病人的心血管病死亡率。,四、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),ACEI是心血管系統(tǒng)用藥發(fā)展較迅速的一類，被廣泛應(yīng)用于高血壓治療已有二十余年，在全球十大類暢銷藥品排名中，仍居第九位，占全

10、球藥品銷售額2%，系前景良好且發(fā)展較快的一類藥物。 自從卡托普利問世后，新型ACEI不斷問世，除常用的依那普利外，已有應(yīng)用報(bào)道的還有20余種之多，如培哚普利、雷米普利、貝那普利、福辛普利、西拉普利、賴諾普利等。,常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、培哚普利等 ACEI降壓作用機(jī)理 抑制循環(huán)中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 抑制局部組織中RAAS 減少緩激肽的降解 臨床應(yīng)用： 原發(fā)性及腎性高血壓，心力衰竭。,ACEI的特點(diǎn) 適用于各型高血壓，在降壓的同時(shí)，不伴有心率加快。 長(zhǎng)期應(yīng)用，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂代謝障礙，可降低糖尿病、腎病和其它腎

11、實(shí)質(zhì)性損害患者腎小球損傷的可能，具有保護(hù)腎臟的作用。如卡托普利既能降壓，又能增加機(jī)體對(duì)胰鳥素的敏感性。 可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌細(xì)胞增生肥大，具有保護(hù)心臟的作用。 能改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。,卡托普利【典】【基】Captopril 【性狀】白色或類白色結(jié)晶性粉末；有類似蒜的特臭，味咸。易溶于水。 【作用】為第1代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 。 1、 舒張小動(dòng)脈，對(duì)多種類高血壓均有明顯降壓作用。 2 、能改善充血性心力衰竭患者的心臟功能，具有保護(hù)心臟的作用（抑制心肌重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心室肥大）。 3 、保護(hù)腎臟的作用（改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用）。 【適應(yīng)癥】

12、輕、中度高血壓，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。 急慢性心力衰竭。,【不良反應(yīng)】 1、主要有刺激性干咳，干咳發(fā)生率約10%-20%； 2、皮疹、瘙癢、味覺障礙等； 3、高血鉀癥； 4、個(gè)別有粒細(xì)胞缺乏癥、中性粒細(xì)胞減少，減量或停藥后可自行消失； 5、可能致胎兒畸形。,【用藥指導(dǎo)】 胃中食物可使本品吸收減少30-40%，故宜在餐前1小時(shí)服藥。 最好每日同一時(shí)間服藥。 高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。腎功能不全患者慎用。 當(dāng)降壓效果不佳時(shí)可加服利尿劑，但不宜與保鉀利尿藥合用。,【藥物商品】卡托普利片：每片12.5mg ；25mg?？诜？ㄍ衅绽?/p>

13、射液：每支 25mg ；50mg。 緩慢靜注。 【商品信息】 本品由美國(guó)施貴寶公司開發(fā)。既是第一線抗高血壓藥，也是高血壓伴有充血性心力衰竭者的首選治療藥物。 由于價(jià)格便宜，該藥適用于廣大基層醫(yī)院，但隨著同類新產(chǎn)品的推出，該藥城市用量逐漸減少。 國(guó)內(nèi)主要生產(chǎn)廠家有：上海施貴寶、華北制藥集團(tuán)、江蘇常州制藥廠等。 【貯藏】原料及片劑，遮光，密封保存；注射液遮光，密閉保存。,五、血管緊張素受體阻斷藥（ARB）,ARB是心血管系統(tǒng)用藥發(fā)展較迅速的一類藥物，是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后用于臨床的一類新型抗高血壓藥物。 2001年全球本類藥物的總銷售額為56億美元，氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦和坎地沙坦進(jìn)入了最

14、暢銷的200種處方藥行列，銷售額合計(jì)為47.37億美元。,作用機(jī)理： 選擇性阻斷型受體（ AT1 ），抑制血管收縮和促進(jìn)醛固酮分泌的效應(yīng)，降低血壓，同時(shí)還能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。 特點(diǎn) 與ACE相比，其作用選擇性更強(qiáng)，不影響ACE介導(dǎo)的激肽的降解； 對(duì)血管緊張素（A）效應(yīng)的拮抗作用更完全。 常用藥物 氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。,纈沙坦基 【別名】代文 【作用】為高選擇性的血管緊張素受體拮抗劑，對(duì)型受體（ AT1 ）有高度的親和力和特異性，更充分有效地阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。從而可降低血壓，同時(shí)還可逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞，起到保護(hù)心臟的作用 【適應(yīng)證】1、輕、中度高血壓。2

15、、心力衰竭。 【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)較少，且短暫、輕微，如頭痛、頭暈，中性粒細(xì)胞減少等。,【用藥指導(dǎo)】 1、高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者及對(duì)本品過敏者禁用。 2、腎功能不全患者慎用。 3、低血鈉和血容量不足的病人使用本品前應(yīng)先糾正低血鈉和低血容量狀況。 【藥物商品】 纈沙坦膠囊：每片80mg；160mg?？诜?。 【商品信息】 本品由瑞士諾華公司1994年開發(fā)，是一種能給患者帶來高品質(zhì)降壓，卓越靶器官保護(hù)和理想生活質(zhì)量的新一代理想抗高血壓藥物。主要生產(chǎn)廠家有：北京諾華制藥有限公司。,其他常用抗高血壓藥：, 血管擴(kuò)張藥：肼苯噠嗪、硝普鈉等。 受體阻滯劑：如哌唑嗪等。 交感神經(jīng)抑制劑：如利

16、血平、可樂定 、甲基多巴等，,利血平典基Reserpine,【別名】利舍平 【作用及適應(yīng)癥】為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥。 1.降壓作用。 特點(diǎn)為緩慢、溫和而持久。 （一方面能使交感神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)去甲腎上腺素釋放增加，另一方面阻止它再攝入囊泡；因此囊泡內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)逐漸耗竭，使交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)受阻，而表現(xiàn)出降壓作用）。 2.安定鎮(zhèn)靜作用。 用于輕至中度高血壓。與利尿藥合用，效果更好。,【不良反應(yīng)】 常見鼻塞、腹瀉、心率減慢、胃酸分泌增多等副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。 長(zhǎng)期服用致嗜睡及精神抑郁癥。 大劑量可引起震顫麻痹。 【用藥指導(dǎo)】 增加本品劑量也不增加降壓效果。 胃及十二指腸潰瘍患者、孕婦、心律失常、

17、心臟抑制、有精神抑郁史者禁用。 為減少不良反應(yīng)，該藥常制成復(fù)方制劑，不主張單獨(dú)使用。,【藥物商品】利血平片： 每片0.1mg ；0.25mg?？诜?。利血平注射液：1mg ；2.5mg。 肌內(nèi)注射。 【商品信息】為減少不良反應(yīng)發(fā)生率，利血平常制成復(fù)方制劑，其中的北京降壓0號(hào)其服用方便、價(jià)格低廉，已成為我國(guó)抗高血壓藥物市場(chǎng)上知名品牌，在全國(guó)零售市場(chǎng)占有率達(dá)10%左右，成為我國(guó)基層防治高血壓病的首選用藥之一。主要生產(chǎn)廠家有：北京雙鶴藥業(yè)等。,含有利血平的復(fù)方制劑有： 北京降壓0號(hào)， 復(fù)降片， 降壓靜片， 復(fù)方利舍平片， 安達(dá)血平片， 脈舒片， 阿達(dá)芬等。,北京降壓0號(hào)：為薄膜衣片，成分 每 片含：

18、利血平 0.1 mg, 硫酸雙肼屈嗪 12.5 mg, 氫氯噻嗪 12.5 mg, 三氨苯蝶啶 12.5 mg, 氯氮平 3 mg。 1 硫酸雙肼屈嗪和利血平是基礎(chǔ)降壓藥，抑制細(xì)小動(dòng)脈收縮而使血壓下降。 2 氫氯噻嗪和氨苯喋啶為利尿藥，使血容量降低，循環(huán)血量減少，起到降壓作用。 3 氯氮平（利眠寧）具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和肌肉松弛作用。,硝普鈉典基Sodium Nitroprusside,【別名】亞硝基鐵氰化鈉 【性狀】紅棕色結(jié)晶或粉末；無臭或幾乎無臭。易溶于水。 【作用及適應(yīng)癥】 1、為一強(qiáng)效、速效降壓藥，能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力，使血壓下降。靜脈滴注后30秒即可起效，停藥后作用可維持215

19、分鐘。 2、用于治療高血壓危象、高血壓腦病、腦出血、急性左心衰竭和肺水腫。,【不良反應(yīng)】 1 用藥過程中可有惡心、嘔吐、精神不安、頭痛、出汗等過度降壓反應(yīng)。 2 長(zhǎng)期大量使用， 可能引起氰化物蓄積而導(dǎo)致甲狀腺功能減退。,【用藥指導(dǎo)】 本藥口服不吸收，只能靜滴，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可減量或慢滴，必要時(shí)停藥。 不得與任何藥物配伍。 葡萄糖注射液稀釋后立即使用，配制后使用最好不超過6小時(shí)。 本藥見光易被破壞，注射時(shí)應(yīng)以黑布包嚴(yán)遮光滴注。,【藥物商品】注射用硝普鈉：每支 50mg。靜脈滴注。 【商品信息】1887年發(fā)現(xiàn)無機(jī)化合物硝普鈉有降壓作用，1929年用于臨床，1974年美國(guó)羅氏公司制成注射劑，我國(guó)于1980年研制成功。本品為搶救藥品，作用快而短，被確認(rèn)是治療惡性高血壓最有效的藥品之一。主要生產(chǎn)廠家有：北京制藥工業(yè)研究所實(shí)驗(yàn)藥廠、武漢久安藥業(yè)等。 【貯藏】原料遮光，密封保存；注射液遮光，密閉保存。,鹽酸