1、血氣分析及其臨床應(yīng)用,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科 楊 紅 忠,血液氣體分析（簡稱血氣分析）是指測量血液中的氧（O2）二氧化碳（CO2）等氣體。臨床上血氣分析包括血氣分析和血液酸堿度的測定。 廣泛應(yīng)用于臨床危重患者的監(jiān)測和指導(dǎo)治療及搶救，是臨床醫(yī)師必需熟悉和掌握的“三基”之一。,血液標(biāo)本的采集和注意事項,1、血液標(biāo)本應(yīng)是抗凝的動脈血。消毒的干燥空針經(jīng)肝素處理后，采血量為2毫升以內(nèi)，且不能有空氣泡，并用手搓轉(zhuǎn)裝血的試管，防止血液凝固。 2、血液標(biāo)本采取后立即送檢，即使保存在冰箱中也不能超過2小時。 3、送檢化驗單上標(biāo)明患者體溫，以便結(jié)果校正。,常用的血氣指標(biāo)及其臨床意義,（一）動脈血氧分壓（PaO2

2、）,指血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：95100mmHg,意 義,1.氧的溶解量與肺泡氣體的氧分壓有關(guān)，因此PaO2在一定程度上反映肺泡氧分壓（PAO2 ）;與肺的通氣功能有關(guān) 。 2. 動脈血氧分壓的高低，可以影響血氧飽和度，故影響組織的供氧。 PaO2 80mmHg低氧血癥 6180mmHg輕度 4160mmHg中度 40mmHg 重度,（二）動脈血氧飽和度（SaO2 ） 指血液中與氧結(jié)合的Hb占全部Hb的百分比。 SaO2隨氧分壓的增高而增高，呈一特殊“S”形曲線關(guān)系，稱氧離曲線； 正常值： SaO2 95%97%,意 義, SaO2反映氧分壓； 生理上：,氧離曲線,A、回

3、到肺部的靜脈血PO2低，處于曲線徒直段，只要肺泡氧分壓上升到60mmHg，SaO2可達(dá)90%便于攜帶氧 B、 PO2高的動脈血，到達(dá)周圍組織，組織PO2低， SaO2迅速下降,Hb釋放出較多的氧供給組織需要,當(dāng)PCO2上升，PH下降，體溫升高，及2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG） ATP 氧離曲線右移，在肺不利于Hb自肺泡攝氧(SaO2降低)；但到組織，氧解離度增多，保證組織供氧。 反之左移，不利于組織供氧（堿中毒?。?（三）動脈血的二氧化碳分壓 （ PaCO2 ） 指物理溶解在血液中的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值3545mmHg（平均40mmHg）,意 義,1. CO2的彌散能力強(qiáng)，肺泡

4、與血液之間CO2可以毫無障礙地自由彌散，故PaCO2基本上可以反映肺泡氣體CO2 ，肺泡氣PCO2決定肺的通氣功能 PaCO2可以作為肺通氣功能的指標(biāo)。 45mmHg提示CO2潴留通氣不足 35mmHg提示CO2排出過多 通氣過度,2. CO2溶于水形成H2CO3 ，H2CO3又是碳酸氫鹽緩沖對的酸 PaCO2又是判斷酸堿失衡的重要指標(biāo)：呼酸、呼堿、代酸、代堿 45mmHg提示呼酸 35mmHg提示呼堿 代酸 PaCO2 代堿 PaCO2,3 .判斷呼衰類型和程度 PaCO2 50mmHg-輕度 PaCO2 70mmHg -中度 PaCO2 90mmHg -重度,（四） PH值 是血液氫離子濃

5、度（克分子量/升）的負(fù)對數(shù)，即PHLogH 正常值：7.357.45（平均7.40） 意 義： 是血液酸堿度的指標(biāo)（注意不能反映酸堿失衡的性質(zhì)）。 7.35酸中毒 7.45堿中毒,注 意,PH值在正常范圍： 可以是真正的正常； 亦可以是酸中毒或堿中毒的代償； 或混合性酸堿中毒等； 必須結(jié)合臨床具它資料進(jìn)行結(jié)合分析判斷。,（五）實際重碳酸鹽（AB） 標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽（SB） AB是指人體血漿中HCO3的實際含量 SB是血漿在37 ， SaO2 100%、 PCO2 40mmHg條件下,所測得的HCO3值。 正常值：AB和SB為22-27mmol/L (平均24mmol/L）,意 義,SB是在PCO2

6、 40mmHg條件下測得，消除了呼吸因素影響，是判斷代謝性改變的良好指標(biāo) ABSB小于正常值代酸 ABSB大于正常值代堿 ABSBCO2潴留：呼酸 ABSB PCO2 呼堿,（六）二氧化碳總量（TCO2 ） 指存在于血液中各種形式的CO2總含量，包括化合和游離的CO2 。 正常值： 24-32mmol/L(平均28mmol/L） 意義：由于HCO3是存在于血液中CO2的最重要形式，以其他形式存在的CO2量極小 TCO2 與測出的HCO3數(shù)值近似。,（七）緩沖堿（BB） 指血液中具有緩沖作用的堿的總和（即具有緩沖作用的陰離子的總和），包括碳酸氫鹽、磷酸鹽、血漿蛋白質(zhì)及Hb等。 正常值： 42mm

7、ol/L,意 義,反映機(jī)體對酸堿總的緩沖能力，代表機(jī)體堿的總儲量 代堿緩沖堿BB 代酸緩沖堿 BB 受血漿蛋白量，Hb濃度及電解質(zhì)影響，目前不再使用該指標(biāo)。,（八）剩余堿（BE） 指溫度在37， PCO2 40mmHg，Hb100%氧合條件下，用酸或堿將血漿滴定至PH7.40時所需要的滴定酸或堿的總量。 用酸滴定為正值：所需酸量越大BE正值越大 表示血液中堿量越多 用堿滴定為負(fù)值：所需堿量越大BE負(fù)值越大 表示血液中酸量越多,意 義,正常值：0 3mmol/L 消除了呼吸因素影響，是反映代謝性酸 堿失衡的良好指標(biāo)： BE負(fù)值增大代酸 BE正值增大代堿 可以用作臨床計算補(bǔ)堿量（下述）,機(jī)體酸堿平

8、衡調(diào)節(jié),1、機(jī)體的代償調(diào)節(jié) 代償方式：通過緩沖作用，肺腎的調(diào)節(jié)，以及細(xì)胞 內(nèi)外離子交換。 呼吸性主要通過腎代償 代謝性主要通過呼吸調(diào)節(jié) 代償作用： 細(xì)胞內(nèi)外離子交換24小時發(fā)揮作用，代償能力差； 肺代償1030分鐘發(fā)揮作用，代償能力差； 腎代償12小時以后，35天，代償能力強(qiáng)。,代償作用： 代酸：PH， HCO3 PaCO2 代堿：PH，HCO3 PaCO2 呼酸：PH， PaCO2 HCO3 呼堿：PH ， PaCO2 HCO3 , 已代償?shù)乃釅A失衡血氣指標(biāo)變化 PH（ PaCO2 mmHg) (HCO3 mmol/L) 正常值7.357.4535452227 （7.40） （40）（24）

9、 呼 酸 呼 堿 代 酸 代 堿 呼酸代堿正常 呼堿代酸正常 呼酸代酸 正常 呼堿代堿 正常,四種單純型酸堿失衡血氣改變及預(yù)計代償公式 失衡類型原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式 代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2 1.5AB8 2 代酸的呼吸代償： （HCO3 1 mmol/LPaCO2 1.2mmHg） 代堿 HCO3 PaCO2 PaCO2 0.9AB12 代堿的呼吸代償： （ HCO3 1 mmol/LPaCO2 0.6mmHg ） 呼酸 PaCO2 HCO3 急性：HCO3 PaCO2 0.2 慢性：HCO3 PaCO2 0.35g 呼酸的腎代償： （PaCO2 1mmHg HC

10、O3 0.35 mmol/L） 呼堿 PaCO2 HCO3 急性：HCO3 PaCO2 0.2 慢性：HCO3 PaCO2 0.5 呼堿的腎代償： （PaCO2 1mmHg HCO3 0.5 mmol/L）, 代償具有一定限度的 呼酸如 HCO3超過45 mmol/L呼酸代堿 或BE18 mmol/L 酸代堿 代堿如 代堿PaCO2 如超過55mmol/L代堿呼酸,陰離子間隙（AG）,陰離子間隙（AG） 意即血清陰離子差值 是指血漿中可以測出的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差值 根據(jù)電中性原理（平衡學(xué)說）： 血清中總陽離子血清總陰離子,正常人血漿中陰陽離子 陽離子 陰離子 Na+140HCO3 25

11、 K+ 4.5 CL 103 Ca+ 5.0 11Pr 15 Mg+ 1.5（未測定陽離子） HPO4 2- 3 SO4 2- （未測定 其他有機(jī)酸5 陰離子） 總數(shù)151 151,臨床上很難全部測定上述離子，一般只測，K+ Na+ CL HCO3 ，存在差值 AG（Na+ K+ ） （ HCO3 CL ） 由于K+含量小，且較穩(wěn)定，一般不予計算，可改為 AGNa+ （ HCO3 CL ） 正常值： AG816mmol/L,意 義,16mmol/L 提示代酸 30mmol/L 肯定有酸中毒 20-30mmol/L 酸中毒可能性很大 17-19mmol/L 只有小數(shù)病例有酸中毒 8mmol/L

12、低蛋白血癥、高鉀、高鈣、 高鎂,血氣分析和酸堿失衡,PH值7.357.45（平均7.40） 7.35酸中毒 7.45堿中毒 PaO2 95100mmHg PaO2 80mmHg低氧血癥 6180mmHg輕度 4160mmHg中度 40mmHg 重度 PaCO2 3545mmHg（平均40） 45mmHg提示呼酸 35mmHg提示呼堿 PaCO2 50mmHg-輕度 PaCO2 70mmHg -中度 PaCO2 90mmHg -重度 BE 0 3mmol/L 3代堿 3代酸,HCO3 22-27mmol/L(平均24） 27代堿 呼酸 22 代酸 呼堿 HCO3 1 mmol/L PaCO21.

13、2mmHg HCO3 1 mmol/LPaCO2 0.6mmHg PaCO2 1 mmol/L HCO30.35mmHg PaCO2 1mmol/LHCO30.5mmHg AGNa+ （ HCO3 CL ） 816mmol/L 16mmol/L 提示代酸 8mmol/L 低蛋白血癥、高鉀、高鈣、高鎂 型： PaO2 60mmHg ，PaCO2正?；蛏缘汀?型： PaO2 60mmHg， PaCO2 50mmHg,血氣分析的臨床應(yīng)用,（一）低氧血癥和高、低碳酸血癥呼衰的診斷 PaO2 80mmHg低氧血癥 PaO2 6180mmHg輕度 PaO2 4160mmHg中度 PaO2 40mmHg重度

14、 PaCO2 45mmHg高碳酸血癥，表示體內(nèi) 潴留，通氣不足 PaCO2 35mmHg低碳酸血癥，表示通氣 過度，排出過多, 呼吸衰竭類型和程度 型（低氧血癥型）： PaO2 60mmHg ， PaCO2正?；蛏缘汀?型（高碳酸血癥型，又稱通氣障礙型） ： PaO2 60mmHg， PaCO2 50mmHg 指 標(biāo) 輕度 中度 重度 PaO2（mmHg） 60 50 40 PaCO2 （mmHg） 50 70 90 SaO2 （） 80 8040 40 ,（二）呼吸興奮劑、呼吸機(jī)輔助呼吸的監(jiān)護(hù),血氣監(jiān)護(hù)： 在搶救危重患者的過程中，為較好的及時了解有無通氣不足或通氣過度，指導(dǎo)呼吸興奮劑及呼吸機(jī)

15、應(yīng)用，必須對患者進(jìn)行定期血氣監(jiān)測。,應(yīng)用指征：一般認(rèn)為吸氧后 PaO2 5060mmHg ， PaCO2 5560mmHg 急性呼衰PaO2 50mmHg 撤離指征： PaCO2 50mmHg 在吸入空氣時PaO2 70mmHg 或SaO2 80%。,（三）判斷酸堿失衡,臨床醫(yī)師分析患者有無酸堿失衡？失衡類型？失衡程度？失衡的代償?shù)鹊呐袛唷?血氣檢測結(jié)果結(jié)合 電介質(zhì)（K+、Na+、Cl-、Ca+） 患者的病史，體查,酸堿失衡分為兩大類： 呼吸性及代謝性 酸堿失衡類型：單純性 雙重（混合型） 三重（混合型）,舉例 例1：實際測得正常值意 義 PH 7.287.357.45酸中毒 PaCO2 64

16、3545mmHg（40）呼酸 PO2 5180100mmHg 中度低氧血癥 BE 70 3代酸 HCO3 182227 mmol/L （24）代酸、呼堿? 計算： PaCO2（6440）24 mmHg HCO3 24 0.358.4 mmol/L HCO3應(yīng)為248.432.4 mmol/L ，實際為18 mmol/L 提示合并代酸 診斷：呼酸代酸呼衰 型,例2實際測得正常值 意 義 PH 7.287.357.45 酸中毒 PaCO2 643545mmHg（40）呼酸 PO2 5180100mmHg 中度低氧血癥 BE 60 3代酸 HCO3 362227 mmol/L （24）代堿、呼酸?

17、計算： PaCO2（6440）24 mmHg HCO3 24 0.358.4 mmol/L HCO3應(yīng)為248.432.4 mmol/L ，實際為36mmol/L 提示合并代堿 診斷：呼衰 型呼酸代酸,例3實際測得意 義 PH7.50堿中毒 PaCO2 27mmHg呼堿 PaO2 54mmHg 中度低氧 BE7代酸 HCO3 14 mmol/L 代酸、呼堿? 計算： PaCO2（4027）13 mmHg HCO3 13 0.56.5 HCO3應(yīng)為246.517.5 mmol/L ，實際為14mmol/L 提示合并代酸 HCO3 （2414）10 mmol/L PaCO2 101.212 PaC

18、O2應(yīng)為401228 mmHg 實際為27 mmHg提示合并呼堿 診斷： 型呼衰呼堿代酸,三重酸堿失衡 最近提出的新型混合性酸堿失衡 是指一種呼吸性呼堿失衡代謝性堿中毒（代堿）高陰離子隙代謝性酸中毒（代酸） 兩種類型： 呼酸型：呼酸代堿高AG代酸 呼堿型：呼堿代堿高AG代酸,例1實際測得意 義 PH7.33酸中毒 PaCO2 70mmHg呼酸 HCO3 36mmol/L 代堿、呼酸? Na+ 140mmol/L CL80mmol/L低氯 計算： PaCO2（7040）30 mmHg HCO3 30 0.3510.5 mmol/L HCO3應(yīng)為2410.534.5 mmol/L ，實際為36mm

19、ol/L 提示合并代堿AG140（3680）24提示代酸 診斷： 呼酸代堿代酸,例2實際測得意 義 PH7.48堿中毒 PaCO2 30mmHg呼堿 HCO3 23mmol/L 正常 Na+ 142mmol/L CL95mmol/L低氯 計算： PaCO2 （4030）10mmHg HCO3 10 0.55 mmol/L HCO3應(yīng)為24519 mmol/L ，實際為23mmol/L 提示合并代堿 AG142（2395）22提示代酸 診斷： 呼堿代堿代酸,臨床常見的酸堿失衡的診斷與處理原則,1、呼吸性酸中毒（呼酸）,（1）原因： 系體內(nèi)H2CO3增多，即CO2潴留。臨床上見于肺泡通氣不足或吸入

20、CO2過多。 急性呼酸：某些急性因素引起的呼吸中樞麻痹或抑制。如心搏驟停、腦疝、藥物中毒呼吸麻痹、窒息等。 慢性呼酸：慢阻肺所致的呼吸功能障礙。,（2）血氣變化（診斷）： 血PH值下降、PaCO2上升、HCO3-代償性升高，尤以慢性者明顯。,（3）處理原則： 治療原發(fā)病和誘因 改善通氣，排除潴留的CO2 通暢呼吸道 呼吸興奮劑 PaCO280mmHg 盡早呼吸機(jī)輔助通氣 無創(chuàng) 有創(chuàng),一般不常規(guī)使用堿性藥物。 只有當(dāng)PH下降7.20威脅生命時才考慮。 常用NaHCO3溶液，小劑量80100ml/次，并追蹤血氣檢測變化。 因HCO3-+H+H2O+CO2，使CO2上升加重呼吸性酸中毒。,2、呼吸性

21、堿中毒（呼堿）,（1）原因：過度通氣，CO2排出過多所致。 常見于高熱，急性呼吸窘迫綜合征，支氣管哮喘發(fā)作期。人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)，彌漫性肺間質(zhì)性病變等。 （2）血氣變化（診斷） 血PH上升，PaCO2下降， HCO3-代償性下降，（以慢性呼堿明顯）,（3）處理原則 治療原發(fā)病和誘因； 重復(fù)呼吸；最簡單方法：蓋濕紗布 合5%CO2的氧吸入； 藥物打斷呼吸，使用呼吸機(jī)通氣； 若為心因性者，可用鎮(zhèn)靜劑。,3、代謝性酸中毒（代酸）,（1）原因：體內(nèi)固定酸（有機(jī)酸）的潴留或HCO3-耗損引起。 見于：酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多。如休克，糖尿病酮癥等。 酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙。如急性腎功能衰竭。 堿性物質(zhì)丟失。如

22、腹泄，腸瘺，腸道引流等。 （2）血氣變化（診斷） 血PH值下降，HCO3-下降，PaCO2代償性下降,（3）處理原則 治療原發(fā)病和誘因： 原則上應(yīng)按酸中毒程度補(bǔ)充堿性溶液。 注意不同病因分別對待： 乳酸性酸中毒者，應(yīng)以糾正失水及小劑量胰島素為主，使酮體氧化為HCO3- ，若PH7.20時，可用少量NaHCO3。 饑餓性酮酸血癥者，以輸葡萄糖，補(bǔ)足熱卡為主，酌情補(bǔ)堿。 慢性腎衰或腎小管酸中毒者，補(bǔ)堿不宜過多。,BE計算補(bǔ)堿量,1、酸中毒的糾正：PH7.2 靜脈補(bǔ)堿 PH7.3口服補(bǔ)堿 靜脈補(bǔ)堿量計算 4%Na HCO3 (ml)=(3BE） 0.4 體重（Kg) 先用1/22/3總量1小時后復(fù)查

23、血氣,4、代謝性堿中毒（代堿）,（1）原因：乃體內(nèi)固定酸喪失或HCO3-增多所致。 常見于：幽門梗阻嘔吐；應(yīng)用堿性利尿劑，激素等藥造成K+、CL-丟失；攝入堿性物質(zhì)過多或輸入堿液過多等。 （2）血氣變化（診斷） 血PH上升， HCO3-上升，代償性PaCO2上升。,（3）處理 治療原發(fā)病和誘因； 糾正低K+、低Cl-，可促使HCO3-排出；輕度低氯堿中毒者可靜滴生理鹽水。 重度堿中毒者用鹽酸精氨酸20克（25%酸精氨酸80ml）加入葡萄糖溶中靜滴。 20克鹽酸精氨酸可補(bǔ)充Cl-約96mmol，,堿中毒常伴有低鈣低鎂，可補(bǔ)充氯化鈣或葡萄糖酸鈣及硫酸鎂。 氯化銨可釋放H+、Cl-，可糾正代堿，但肝

24、損或肺性腦病者不宜使用。,5、呼酸并代酸,（1）原因： 心臟復(fù)蘇，肺水腫，嚴(yán)重慢性呼衰，呼衰并糖尿病，腎衰并肺部感染者等。由于CO2潴留加之缺氧，無氧代謝酸性產(chǎn)物積存引起。 （2）血氣改變（診斷） PH值下降，PaCO2上升，HCO3-下降。,（ 3 ）處理原則 應(yīng)根據(jù)不同病因分別處理： 慢阻肺呼衰者，應(yīng)加強(qiáng)通氣措施，若按PH值補(bǔ)堿，PH7.20應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。 心肺復(fù)蘇者，在立即進(jìn)行氣管插管，保持呼吸道通暢，進(jìn)行人工輔助通氣和建立循環(huán)基礎(chǔ)上，適當(dāng)補(bǔ)給少量堿性溶液（NaHCO3）。有主張開始按NaHCO3按lmmol/kg體重計算，再按心臟停搏每延長10分鐘給0.5mmol/kg體重計算。 肺水腫者，主要針對病因治療，不用堿性溶液。,6、呼酸+代堿,（1）原因：常見于慢性呼衰患者，在CO2潴留的基礎(chǔ)上，多因醫(yī)源性處理不當(dāng)所致代堿。 利尿劑，糖皮質(zhì)激素，葡萄糖，胰島素使用時沒有效的補(bǔ)鉀，氯； 糾正呼酸時通氣過度，PaCO2急劇下降，腎臟排出代償性增高的HCO3-； 糾酸時補(bǔ)堿過量等。,（2）血氣變化（診斷） PH值可上升、下降或正常，P