1、危重病人蛋白質(zhì)攝入量：目的和意義。正常人體能量代謝、蛋白質(zhì)需求和代謝特征。危重病人的能量和蛋白質(zhì)代謝。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。最新指南的相關(guān)內(nèi)容。目的和意義，乙酰輔酶a，TAC，2H，呼吸鏈，H2O，ADP，Pi，ATP，CO2，1。蛋白質(zhì)2。參與許多重要的生理活動(1)作為生物催化劑(酶)，(2)代謝調(diào)節(jié)，(3)免疫保護，(4)物質(zhì)的運輸和儲存，(5)運動和支持，(6)參與細胞間的信息傳遞，3。氧化能量的供應，蛋白質(zhì)的生理需求，正常人每天至少分解20克左右的蛋白質(zhì)，由于食物蛋白質(zhì)和人體蛋白質(zhì)成分的差異，每天，為了長期維持總氮的平衡，正常成年人每天對蛋白質(zhì)的生理需求應該是80克。蛋白質(zhì)的途徑、氨基酸代

2、謝庫、食物蛋白質(zhì)的消化和吸收、組織蛋白質(zhì)的分解、非必需氨基酸的合成、蛋白質(zhì)和多肽的合成、脫氨、脫羧、轉(zhuǎn)化為其他含氮物質(zhì)、劇烈分解代謝、能量消耗、多種營養(yǎng)代謝障礙、營養(yǎng)不耐受、需求增加、攝入量減少、代謝障礙、營養(yǎng)不良、重癥患者的腸功能，這些往往由于胃腸功能障礙、胃腸粘膜萎縮、粘膜屏障弱化、細菌吸收而難以控制危重病人的能量代謝。在疾病過程的開始，危重病人的身體處于嚴重的壓力下，垂體-腎上腺軸的功能發(fā)生變化。內(nèi)部環(huán)境和內(nèi)分泌系統(tǒng)將發(fā)生相應的變化，這將導致一些降解激素的分泌增加，如腎上腺素、甲狀腺素、胰高血糖素等。從而使身體處于負氮平衡。負氮平衡反過來會加劇創(chuàng)傷和感染造成的損害。危重病人、外傷、燒傷、

3、感染等危重病人的能量代謝處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加50%-150%。營養(yǎng)不良導致蛋白質(zhì)分解，免疫功能下降，感染無法有效控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)，最終導致患者發(fā)生多器官功能障礙綜合征。急性應激時重癥患者的營養(yǎng)支持應掌握“允許低熱卡”原則(20-25千卡/千克天)。更多的營養(yǎng)不能降低重癥患者的死亡率，但會增加并發(fā)癥的發(fā)生率和醫(yī)療費用。經(jīng)過應激和穩(wěn)定代謝后，應適當增加能量供應(30-35千卡/千克日)。重癥患者的蛋白質(zhì)代謝特點與應激后三種營養(yǎng)素的代謝變化不一致。早期的蛋白質(zhì)代謝是活躍的，并分解產(chǎn)生氨基酸，這些氨基酸可用作底物來增強糖異生。這種補償性的“自養(yǎng)”可能是在早期階段提供足夠

4、蛋白質(zhì)/氨基酸的基礎。重癥患者的蛋白質(zhì)代謝特點，以及入住重癥監(jiān)護室的重癥患者在10天內(nèi)表現(xiàn)出快速的蛋白質(zhì)分解。在敗血癥病程的第一天，蛋白質(zhì)合成受到嚴重抑制，分解增強，導致肌肉消耗和肌肉力量下降。在嚴重膿毒癥中，10天內(nèi)蛋白質(zhì)損失高達1.82千克(16%)。在創(chuàng)傷患者中，蛋白質(zhì)損失在大約8天內(nèi)達到0.5千克。低蛋白血癥的危害，低蛋白血癥可導致胃腸水腫，從而使腸道吸收功能受損，患者往往在腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)腹瀉，營養(yǎng)不良往往沒有明顯改善。然而，血清白蛋白迅速下降，分解代謝增加，導致胃腸粘膜水腫和繼發(fā)性淋巴管擴張加重。腸滲漏導致腸壁水腫、蠕動緩慢和細菌增殖，這增加了細菌移位的風險。身體蛋白質(zhì)狀態(tài)的確定，身

5、體沒有蛋白質(zhì)作為能量，而蛋白質(zhì)的消耗是對細胞功能的破壞。(1)上臂中部肌肉的肌動蛋白和肌動蛋白；(2)肌酸酐高度指數(shù)；(3)血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白；(4)氮平衡實驗；(3)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點，及時腸內(nèi)營養(yǎng)，穩(wěn)定胃腸菌群，提高免疫力，縮短胃腸功能障礙時間，促進胃腸功能恢復。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的應用，人們發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能為危重病人提供營養(yǎng)基質(zhì)，而且能改善門靜脈血流，尤其是腸內(nèi)血液灌注和供氧；同時，它能增加腸蠕動，刺激消化液的分泌，促進腸內(nèi)激素和免疫球蛋白的釋放，促進腸粘膜細胞的生長，改善腸粘膜的通透性，從而在維持腸屏障功能方面發(fā)揮重要作用。在重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的選擇中，只要患者的腸功能存在或部分存在

6、，腸內(nèi)營養(yǎng)應優(yōu)先考慮并盡早考慮。(1)符合生理，有利于蛋白質(zhì)合成。(2)促進腸道功能的恢復。(3)維持腸道屏障功能不能實施(或不能耐受)，對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者應考慮腸外營養(yǎng)。2011年在西班牙進行的一項多中心、隨機、雙盲研究發(fā)現(xiàn)，腸外營養(yǎng)中添加丙氨酰-谷氨酰胺可以改善嚴重感染患者的臨床結(jié)果。(1)改善氮平衡，促進肌肉蛋白質(zhì)合成；(2)保持腸的完整性；和(3)支持免疫功能。早期小劑量應用短肽腸內(nèi)營養(yǎng)液是安全有效的，可顯著降低血清白介素-6水平，有助于膿毒癥的控制和患者康復。四。2016年為成人重癥患者提供和評估營養(yǎng)支持治療指南的建議，重癥監(jiān)護室患者營養(yǎng)風險的早期評估(建議使用NRS2002

7、或紐崔克評分)，以及容量和蛋白質(zhì)需求的計算，以確定營養(yǎng)治療的目標量。腸內(nèi)營養(yǎng)應在危重病人入住重癥監(jiān)護室后24-48小時內(nèi)開始，目標量應在入住重癥監(jiān)護室的第一周增加。采取必要措施降低誤吸風險，提高胃飼耐受性(使用推進藥物、持續(xù)輸注、抬高床旁、適當調(diào)整胃腸道的喂養(yǎng)量)，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的具體情況制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃，促進腸內(nèi)營養(yǎng)的實施。不要將胃殘余物作為常規(guī)診斷和治療來監(jiān)測接受腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥監(jiān)護室患者。對于高?；驀乐貭I養(yǎng)不良的患者，當腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或不足時，應盡早開始腸外營養(yǎng)。蛋白質(zhì)攝入量建議：健康成人蛋白質(zhì)攝入量的建議劑量為0.8克(千克/天)。與能量供應策略不同，建議在早期給予重癥監(jiān)護室患者更高的蛋

8、白質(zhì)1.5g(kg/d)，這可能有助于降低分解代謝的程度。然而，一些研究表明重癥患者處于高度緊張狀態(tài)。提供過多的能量共同供應，尤其是氮源供應，將增加患者的應激程度，并導致器官功能障礙。曾秋喜等研究結(jié)果表明，給予高氮能量供應不利于患者腎功能的恢復。特殊人群的推薦蛋白質(zhì)攝入量和健康老年人的推薦劑量為1.0-1.2g(kg/d)?；加屑甭约膊『蜖I養(yǎng)不良的患者的蛋白質(zhì)攝入量應為1.2-1.5g(kg/d)。對于肥胖的重癥監(jiān)護室患者，建議蛋白質(zhì)攝入量為2.0-2.5g(千克/天)。燒傷患者的蛋白質(zhì)需求量為3.0g(kg/d)。目的，確定理想的蛋白質(zhì)或能量供應應基于影響預后的相關(guān)指標。最新指南建議危重病人的蛋白質(zhì)攝入量應增加到1.2-1.5g(kg/d)