1、北京*醫(yī)院 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案 北京北京*有限公司有限公司 20082008 年年 4 4 月月 公司介紹公司介紹 北京華信慧典科技有限公司是專業(yè)從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)軟件開發(fā)、銷售 的高科技公司。是國家雙軟認(rèn)證企業(yè)和高新技術(shù)企業(yè)，公司位于北京中關(guān)村科 技園區(qū)。 公司以專業(yè)研發(fā)衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)信息化管理軟件，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)為目 的。 公司技術(shù)力量雄厚，制度健全，管理規(guī)范。是一個高效率的現(xiàn)代知識型企 業(yè)。與衛(wèi)生部、勞動和社會保障部等國家部委有良好的合作關(guān)系。此外，公司 還與微軟、IBM、甲骨文、HP 等 IT 領(lǐng)域的國際巨頭有著良好的合作關(guān)系。 公司各類專業(yè)人才聚集，擁有一大

2、批多年從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的資深軟件研 發(fā)人員，也有大型三甲醫(yī)院醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜翌檰枴?公司在北京設(shè)有產(chǎn)品研發(fā)基地和銷售中心，在鄭州、沈陽、西安、上海、 成都等地設(shè)有技術(shù)支持及售后服務(wù)中心。 雄厚的資金，尖端的技術(shù)，優(yōu)秀的團(tuán)隊，鑄造出一流的產(chǎn)品。自公司成立 以來，我們結(jié)合市場需求，把握正確導(dǎo)向，陸續(xù)研發(fā)出 電子病歷系統(tǒng)(EMR) 醫(yī)學(xué)影像傳輸系統(tǒng)（PACS） 醫(yī)學(xué)檢驗信息系統(tǒng)（LIS） 放射信息系統(tǒng)（RIS） 醫(yī)院辦公自動化辦公平臺（HOA） 隨著產(chǎn)品在國內(nèi)數(shù)十家醫(yī)院的成功運行，我們以優(yōu)秀的技術(shù)，及時的響應(yīng)，周 到的服務(wù)在業(yè)界贏得了良好的口碑。 名詞釋義名詞釋義 CIS：clinic informat

3、ion system 臨床信息系統(tǒng) HIS：hospital information system 醫(yī)院信息系統(tǒng) EMR：electric medical record 電子病歷 DLL：dynamic link library 動態(tài)鏈接庫 XML：extensive maker language 擴(kuò)展標(biāo)記語言，支持網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)?一種標(biāo)記語言技術(shù) 電子病歷的簡介電子病歷的簡介 一、一、前言前言 隨著信息技術(shù)的迅速發(fā)展，信息系統(tǒng)在各個領(lǐng)域都有了廣泛深入的應(yīng)用，尤其是 在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，計算機(jī)應(yīng)用已經(jīng)逐步深入到了各個層面，并且正在向臨床應(yīng)用發(fā)展。 它對醫(yī)院的臨床管理、患者信息共享具有重要意義，電子病歷

4、應(yīng)運而生，已經(jīng)成為醫(yī) 院信息化建設(shè)的重要組成部分。 目前，我國大多數(shù)醫(yī)院還停留在醫(yī)院管理信息化初級階段，信息技術(shù)在真正的診 斷、手術(shù)中的應(yīng)用還很少。衛(wèi)生部官員稱今后我國醫(yī)療信息化的重點將不再是醫(yī)院管 理信息化而是臨床管理的信息化。 衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人士表示，國內(nèi)醫(yī)院“十五”期間將在“電子病 歷的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)” 、 “Internet 網(wǎng)絡(luò)的集成化醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)絡(luò)” 、 “遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育” 等方面加大投資力度，目標(biāo)是建立數(shù)字化醫(yī)院。數(shù)字化醫(yī)院的建立，將會使中國目前 “以收費為中心”的醫(yī)院信息系統(tǒng)走向“以病人為中心”的臨床信息系統(tǒng)。 衛(wèi)生部今年衛(wèi)生部今年 3 3 月月 6 6 號特別發(fā)

5、文，要求積極推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī)號特別發(fā)文，要求積極推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī) 院信息化建設(shè)。院信息化建設(shè)。 二、二、什么是電子病歷？什么是電子病歷？ 電子病歷（Electronic Health Record）是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀 態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記 錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象 信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用。可在醫(yī)療中作為主要的信息 源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。 電子病歷系統(tǒng)是指為人們提

6、供各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中采集、存儲、傳輸、提取 和處理衛(wèi)生信息的計算機(jī)與通訊處理系統(tǒng)，包括各種醫(yī)療知識獲取和輔助診斷決策等 功能； 三、三、電子病歷能給醫(yī)院帶來哪些好處？電子病歷能給醫(yī)院帶來哪些好處？ 不少人將電子病歷簡單地歸結(jié)為紙張病歷的電子化存儲，電子病歷絕不僅是病歷 的電子存儲，它實質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷 的唯一目標(biāo)甚至不是主要目標(biāo)，更不能用這一目標(biāo)來衡量電子病歷的意義所在。按照 前述的電子病歷概念，它已不是靜態(tài)的病歷本身，而是動態(tài)的智能的信息源。它的意 義可以從如下幾個方面來認(rèn)識： （一）建立電子病歷系統(tǒng)是計算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要 提高醫(yī)療工作效率

7、。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生護(hù)士的日常工作提供了有力支持。輔助 醫(yī)生書寫病歷，通過方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率， 將醫(yī)生從繁重的醫(yī)療文書工作中解放出來；計算機(jī)自動處理醫(yī)囑，同樣可以減少護(hù)士 不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯概率；檢查申請與結(jié)果的無紙化傳遞，可以加快結(jié)果的 回報速度；病歷電子化可以實現(xiàn)病人信息隨時隨地可得，醫(yī)生不僅在病房，可以在家 里，甚至在醫(yī)院外的任何地方，通過網(wǎng)絡(luò)訪問病人信息。 提高醫(yī)療工作質(zhì)量。醫(yī)生對病人進(jìn)行診斷并作出治療決定的過程，實質(zhì)上是依據(jù) 他所掌握的信息作出判斷的過程。計算機(jī)雖然不能取代醫(yī)生作出判斷，但卻可以發(fā)揮 計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，為這一過程主動智能

8、地提供充分有效的信息，輔助醫(yī)生作出判 斷。這方面的服務(wù)包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫(yī)生選擇最佳醫(yī)療方案；智能知 識庫，輔助醫(yī)生確立醫(yī)療方案；醫(yī)療違規(guī)警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫(yī) 療錯誤；聯(lián)機(jī)專業(yè)數(shù)據(jù)庫，象藥品數(shù)據(jù)庫，供醫(yī)生查詢。另一方面，電子病歷有助于 規(guī)范醫(yī)療行為。比如：通過病歷模板，可以提示醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查，避免遺漏；醫(yī) 囑模板可以規(guī)范醫(yī)療操作。這些都有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。 （二）為醫(yī)院管理服務(wù) 加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末式管理，也就是各種醫(yī)療指標(biāo)在事后 統(tǒng)計出來，然后再反饋回醫(yī)療過程管理，象三日確診率、平均住院日等。這樣的管理 滯后于醫(yī)療過程。實現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)，

9、各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時地采集， 形成管理指標(biāo)并及時反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)。象對三日確診、術(shù)前住院日限制的 實時監(jiān)控。 （三）病人信息的異地共享 遠(yuǎn)程醫(yī)療最近得到較快地發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)是病人信息的異地共享。實現(xiàn)電 子病歷，為遠(yuǎn)程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。當(dāng)病人轉(zhuǎn)診時，電子病歷可以 隨病人轉(zhuǎn)入新就診醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷發(fā)展的下一步，是實現(xiàn)個人健康 記錄，可以伴隨病人流動。 （四）為宏觀醫(yī)療管理服務(wù) 電子病歷也為國家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫。管理部門可以從中提 取各種分析數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)管理政策的制定。象疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計、 醫(yī)療消耗等。當(dāng)前正在

10、實施的社會醫(yī)療保險制度，不僅在運行過程中，需要病歷信息 實施對供需雙方的制約，而且在醫(yī)保政策及方案的制定上，也需要大樣本病歷作為依 據(jù) 。 四、四、傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷與電子病歷的優(yōu)缺點比較傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷與電子病歷的優(yōu)缺點比較 紙質(zhì)病歷的缺陷紙質(zhì)病歷的缺陷 1）保存分散，難以查找，容易丟失。 2）內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊。 3）科學(xué)分析時需要轉(zhuǎn)抄，容易出現(xiàn)潛在錯誤。 4）只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。 電子病歷的優(yōu)點電子病歷的優(yōu)點 電子病歷（CPR、EMR）應(yīng)是電子化病歷的高級形式，是有關(guān)病人的健康和 醫(yī)護(hù)情況的終身電子信息。是病人完整的

11、、集成的信息。電子病歷不僅信息載體 電子化、多媒體化，且提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。 病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其 轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的所有文字、數(shù)據(jù)、圖表、影 像等資料的有機(jī)整合。電子病歷是通過計算機(jī)技術(shù)將病人的病歷匯集到計算機(jī)中， 通過計算機(jī)獲得病歷的有關(guān)資料并對其進(jìn)行歸納、分析、整理形成規(guī)范化的信息， 從而提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為臨床教學(xué)、科研和信息管理提供幫助。電子病 歷大體上可解釋為計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機(jī)的病人記錄。由于電子病 歷涉及醫(yī)院的方方面面，具有高度復(fù)雜性，不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的 相關(guān)服務(wù)。

12、它不是簡單的將紙質(zhì)病歷計算機(jī)化，它與紙質(zhì)病歷相比也具有更多的 優(yōu)點。 1、病歷內(nèi)容全面充分、病歷內(nèi)容全面充分 電子病歷不是簡單地將紙質(zhì)病歷記載的各項內(nèi)容輸入電腦，而是通過醫(yī)院信 息管理系統(tǒng)（HIS）和輔助檢查系統(tǒng)將各科室的信息匯集在一起，在任何時間、 任何地點收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記 錄 CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像圖片和聲像動態(tài)，完成以病人為中心的信息集 成。醫(yī)生可以隨時隨地提取有關(guān)信息，醫(yī)生可以快速全面的了解病人病情。 2、提高病歷、病案管理水平、提高病歷、病案管理水平 通過實施電子病歷系統(tǒng)，明確將職責(zé)落實到具體個人，提高醫(yī)院對病案質(zhì)量 的管理能力

13、，通過統(tǒng)計、分析、預(yù)警、三級質(zhì)量評定等事前控制手段，能有效的 提醒和督催醫(yī)務(wù)人員，按時按質(zhì)按量完成病歷書寫工作。 3、病歷書寫更標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性、病歷書寫更標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性 現(xiàn)行紙質(zhì)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和醫(yī)療文書書寫規(guī)定，但書寫的 隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范。而電子病歷的實施，必須以醫(yī) 學(xué)術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫(yī)療用語、傳送方式、 圖像壓縮等均制定為統(tǒng)一的規(guī)則，對病歷中的各種基本情況應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一編碼，如 地址編碼、職業(yè)編碼、家庭編碼、醫(yī)療設(shè)施編碼等，形成地區(qū)、國家和國際的標(biāo) 準(zhǔn)，使病歷書寫達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。 4、減輕書寫強(qiáng)度，提高工作效率、減輕

14、書寫強(qiáng)度，提高工作效率 紙質(zhì)病歷完全是由醫(yī)師手工書寫完成，繁重的文字工作難免會出現(xiàn)“天書”的 情況，世界衛(wèi)生組織不久前公布了一項統(tǒng)計數(shù)字:6%的病人發(fā)生錯誤的治療，其 中醫(yī)生的字跡潦草使護(hù)士和病人錯誤執(zhí)行就是主要的原因。而電子病歷則使這類 錯誤的發(fā)生率降到了零。 對于醫(yī)生來說，每天要接治多名患者，日常工作中 70%的時間由于手工書寫 病歷。通過電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，可以幫助醫(yī)生快 速工整的錄入病歷，減輕醫(yī)生手寫勞動（手工書寫一份完整的病歷一般需要 12 個小時，而通過電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘） 。從而將醫(yī)務(wù) 人員從繁瑣重復(fù)的病歷文書書寫工作中解脫出來

15、，集中精力關(guān)注病人的診療；同 時通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范；另外，還可使醫(yī)生將更多的時間用于提 高自身的業(yè)務(wù)水平，收治更多的患者，從而可以提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療水平。 5、提高醫(yī)療糾紛舉證能力、提高醫(yī)療糾紛舉證能力 病歷是具有法律效力的醫(yī)學(xué)記錄，為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭議提供醫(yī)療 行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內(nèi)容被視為沒有詢問、檢 查，那么法院將視為過失，這將對醫(yī)院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合 規(guī)范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能 出現(xiàn)的會對醫(yī)院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置舉證倒置提供 有力的法律依

16、據(jù)。不僅維護(hù)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，而且對醫(yī)院名譽(yù)、經(jīng) 濟(jì)效益都能帶來益處。 6、輔助臨床診斷治療、輔助臨床診斷治療 通過將一些常規(guī)的治療方案輸入計算機(jī)后，電子病歷可以輔助住院醫(yī)生制定 治療計劃，并在醫(yī)生的治療與原定的治療計劃出現(xiàn)不相符時電子病歷會發(fā)出報警 提示醫(yī)生，確保醫(yī)生對病人的治療方案的正常實施;它還能夠給醫(yī)生提供用藥咨詢、 自動檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫(yī)生的臨床水平。 7、檢索使用更方便、檢索使用更方便 到過病案室查詢病歷資料的人都知道，要想使用紙質(zhì)病歷的信息資料時，必 須先通過查找索引，找到病人的住院號，然后搬運病歷進(jìn)行翻閱，當(dāng)查詢多個病 人的病歷時，不僅速度慢，勞動

17、強(qiáng)度大，而且信息不夠全面集中。特有的數(shù)據(jù)格 式和集中的存儲，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調(diào)用處理各種診療信息，為 臨床、教學(xué)、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時也是統(tǒng) 計分析、醫(yī)院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。 8、傳送速度快，有利于遠(yuǎn)程會診、傳送速度快，有利于遠(yuǎn)程會診 醫(yī)務(wù)人員通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，無論在何時何地何醫(yī)院， 在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，醫(yī)務(wù)人員能實現(xiàn)異地遠(yuǎn)程會 診、異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準(zhǔn)確的病人資料。 在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)生的面前，縮短了醫(yī)生 確診

18、的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。 9、病歷存儲更簡易、病歷存儲更簡易 紙質(zhì)病歷的保存，必須有足夠空間，規(guī)定保存期限，同時還要解決紙張的磨 損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。電子病歷有效的 存儲體系和備份方案，能實現(xiàn)大量存儲和實時存取的統(tǒng)一，占用空間小，保存容 量大，能永久保存。 10、使用更廣泛、使用更廣泛 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)迅猛發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域的電子商務(wù)、電子服務(wù)應(yīng)運而生，電子病 歷能在廣域網(wǎng)環(huán)境下實現(xiàn)信息傳遞和資源共享，能任何時間、地點為任意一個授 權(quán)者提供所需要的病人信息，無論病人到哪家醫(yī)院就診，都能提取到自己的病歷。 此外，出現(xiàn)疑難病例時，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系

19、統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？?醫(yī)師進(jìn)行會診。上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見， 以幫助經(jīng)治醫(yī)師做出治療方案。電子病歷和計算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個醫(yī) 療會診的時間大大縮短，質(zhì)量大大提高。上下級醫(yī)院的信息交流更可以提高基層 醫(yī)院醫(yī)療水平。 11、提高醫(yī)政管理力度、提高醫(yī)政管理力度 在病歷形成時醫(yī)院只能通過抽查的方式對全院的病歷進(jìn)行管理，病歷管理不 能全面有效的進(jìn)行。在病人出院后病歷進(jìn)入病案室后，病案室對病歷的終未質(zhì)量 管理，給病案室的工作人員帶來了繁重的工作量。而通過使用電子病歷，在病歷 形成時可以對病歷的形成進(jìn)行實時監(jiān)控。電子病歷通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)在上級醫(yī)生、主 管主任、醫(yī)政管理部門的

20、電腦上得到反映。醫(yī)生用藥名稱，用藥劑量，治療過程， 全部一目了然。病人的病癥變化、檢查、治療計劃等得到實時監(jiān)控，無形中也成 了受益者。而病案室的工作人員在終末質(zhì)量管理時只需要點擊鼠標(biāo)就可以獲得所 有病案質(zhì)量情況，大大地降低了病案室工作人員的勞動強(qiáng)度，解決了在手工書寫 病歷時的臨床管理老大難問題。 12、為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性疾病提供資料、為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性疾病提供資料 電子病歷可以直接、快速、準(zhǔn)確的為突發(fā)性、傳染性、多發(fā)性病提供資料。 如 SARS 期間，如果我們能從病歷中提取非典型肺炎所具有的病癥特點，就可以 從這些癥狀中得到提示，從而尋找到挽救病人生命的治療方案與防止疾病擴(kuò)散的 有

21、效辦法。 北京北京*醫(yī)院信息化情況分析醫(yī)院信息化情況分析 基本情況：基本情況：(由貴公司根據(jù)情況修改) 北京*醫(yī)院是一家全國知名的大型綜合性醫(yī)院，擁有一千一百多張病床，日門診量 在 50006000 人次，年住院人次 30000 以上，病床利用率 80%左右。醫(yī)院設(shè)有 29 個臨床科 室、11 個醫(yī)技科室，4 個重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU） ，1 個中心手術(shù)部，共 40 個病區(qū)；5 個研究 所、6 個研究中心和 11 個研究室、3 個醫(yī)院公共試驗室；擁有正高職稱臨床醫(yī)師 109 名， 副高職稱臨床醫(yī)師 177 名，具備提供醫(yī)療知識庫的能力；住院醫(yī)師醫(yī)療和計算機(jī)素質(zhì)普遍 較高，CIS 可接受程度高，進(jìn)

22、入門檻較低。 信息化情況：信息化情況： 硬件：硬件： 雙局域網(wǎng)體系 服務(wù)器：2 臺 HP8500（內(nèi)存 2G/8CPU） 存儲：磁盤陣列 終端：每臨床科室，內(nèi)存 128M，P3P4，上網(wǎng)微機(jī) 780 臺 布放信息點 1987 個 軟件：軟件： 數(shù)據(jù)庫：SQLsever7.0 服務(wù)器操作系統(tǒng)：Windows2000 終端操作系統(tǒng)：Windows98 1以經(jīng)濟(jì)管理為核心的管理信息系統(tǒng)（眾邦慧智 CHIS，掌握源代碼，自主進(jìn)行了優(yōu) 化）已基本建成，門急診掛號(包括電話預(yù)約掛號)、門急診劃價收費、住院結(jié)算、財務(wù)核 算、醫(yī)囑錄入、藥房藥庫管理、物資供應(yīng)管理等均已實現(xiàn)計算機(jī)化。病案管理也已啟用， 歷史病案

23、的數(shù)字化存儲正在進(jìn)行當(dāng)中。作為北京市衛(wèi)生局的試點，還率先建立了實名就診 卡發(fā)卡和門診賬戶系統(tǒng)，為患者就醫(yī)提供了方便。現(xiàn)累計發(fā)卡 10 萬人次，居北京市各醫(yī)院 之首。但整個系統(tǒng)以 MIS 為主，基本未涉及 CIS。 2在檢驗科有一個由智方公司開發(fā)的 LIS 系統(tǒng)，醫(yī)院掌握了數(shù)據(jù)庫表結(jié)構(gòu)，為做接口 提供了便利。 3超聲和內(nèi)窺鏡影像的計算機(jī)化管理也已實現(xiàn)。目前，正積極醞釀建立以放射科影像 為基礎(chǔ)的 PACS，以進(jìn)一步支持臨床醫(yī)療工作。 4圖書館和醫(yī)學(xué)情報檢索系統(tǒng)已啟用，教學(xué)管理平臺也基本完成，以網(wǎng)站為門戶的辦 公系統(tǒng)則在構(gòu)建當(dāng)中。 5每年 HIS 數(shù)據(jù)量 25G 左右。 現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架 人

24、力：人力： 醫(yī)院擁有一支能勝任開發(fā)，實施的技術(shù)隊伍。總共 14 人 開發(fā)部：4 人，具備數(shù)據(jù)庫應(yīng)用程序開發(fā)能力 技術(shù)支持人員：10 人 有足夠的實力與 CIS 做好接口。將醫(yī)院的信息化推向一個更高臺階。 形勢分析：形勢分析： 在政策取向、硬件環(huán)境、軟件基礎(chǔ)和人員配備四方面進(jìn)行分析 1）政策取向 外部： 目前國內(nèi)國際都大力推進(jìn) CIS 的應(yīng)用 在法律上已經(jīng)具備基礎(chǔ) 衛(wèi)生部積極推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè) 衛(wèi)生部已于 2008 年 3 月 6 日下發(fā)文件，要求積極推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重 點的醫(yī)院信息化建設(shè) 內(nèi)部： 領(lǐng)導(dǎo)層有實現(xiàn) CIS 的遠(yuǎn)見 臨床和科研的現(xiàn)實需求：解決科研數(shù)據(jù)來源，實現(xiàn)臨床路徑分析和

25、單病種分析， 支持循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來源 提高醫(yī)療和醫(yī)院管理的需求：解決績效考核和成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源問題 2）硬件環(huán)境 具備實現(xiàn) CIS 的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，服務(wù)器運算能力尚不足以支撐完整 CIS，在系統(tǒng)架構(gòu) 上還處于 CS 架構(gòu)，事務(wù)處理能力差，難以應(yīng)付復(fù)雜的 CIS 系統(tǒng)。 3）軟件基礎(chǔ) 已有基本穩(wěn)定的 HIS，但是在運行效率、硬件需求方面存在一些亟待解決的問題， 例如會出現(xiàn)處理醫(yī)囑等待時間較長、數(shù)據(jù)表死鎖等；LIS 基本為國內(nèi)較成熟產(chǎn)品， 但是與 HIS、CIS 的數(shù)據(jù)集成能力較差。按照每個患者平均住院 30 天，則完整文 本病歷平均 80k，LIS 數(shù)據(jù) 10K，醫(yī)囑數(shù)據(jù) 10K，PACS 數(shù)據(jù)

26、根據(jù)不同公司差異較大， 暫不計，每個病人病歷 100120K，因此醫(yī)院每年數(shù)據(jù)增加量為 120K300003.6G，實時在線 3 月以內(nèi)患者，保持 20%冗余病案所需空間： 120K300001.2/41.1G, 4）人員配備 1技術(shù)支持：CIS 需要很高的技術(shù)支持強(qiáng)度，需要比較專業(yè)的技術(shù)人員的維護(hù)， 目前信息中心的人力資源數(shù)量、質(zhì)量和配置比例都是比較理想的，基本滿足實現(xiàn) 基礎(chǔ) CIS 的要求。 2內(nèi)容支持：在后期需要強(qiáng)大的知識庫形成能力的配合才能夠保證 CIS 應(yīng)用效果 的最大化，也即內(nèi)容支持的強(qiáng)度。而北京*醫(yī)院的臨床醫(yī)師中正高職稱 109 名， 副高職稱 177 名，足夠滿足知識庫形成的知

27、識來源。而在知識庫應(yīng)用方面，醫(yī)療 最一線的主治醫(yī)師和住院醫(yī)師普遍具有較高醫(yī)療和計算機(jī)素養(yǎng)。 綜合分析： 優(yōu)勢： 1）具有先進(jìn)信息管理理念的領(lǐng)導(dǎo)層 2）醫(yī)療知識內(nèi)容支持能力強(qiáng)，有助于形成良好知識庫系統(tǒng) 3）人員對于電腦的使用基本熟練 4）本院信息中心隊伍技術(shù)支持能力較強(qiáng) 目前存在問題： 1）硬件上不足以支持完整 CIS 系統(tǒng)，系統(tǒng)架構(gòu)、軟件數(shù)據(jù)庫和終端操作系統(tǒng) 方面難以保證高效和安全需求 2）HIS 系統(tǒng)的效率存在一些隱患，需要進(jìn)行一些調(diào)整 3）沒有 CIS 系統(tǒng)，信息系統(tǒng)對臨床、科研的支持力度較低 4）本院還未形成內(nèi)容及應(yīng)用需求反饋系統(tǒng) 5）信息化投入支持力度與發(fā)達(dá)地區(qū)相比偏低 結(jié)論： 基礎(chǔ)硬

28、件環(huán)境、軟件基礎(chǔ)、人員配備和政策環(huán)境這四方面來看，北京*醫(yī)院目前 具備實施基本 CIS 的基礎(chǔ)條件，但是如果想要得到較好效果，則需要在硬件環(huán)境和軟件基 礎(chǔ)進(jìn)行一些改造升級，在政策環(huán)境方面進(jìn)行一些推動。 病歷寶典電子病歷系統(tǒng)介紹 一、系統(tǒng)架構(gòu)一、系統(tǒng)架構(gòu) 病案室 質(zhì)控科室 防火墻 交換機(jī) 因特網(wǎng) WEB服務(wù)器 外科門診 內(nèi)科門診 門診部 。 。 。 骨科病區(qū) 普外病區(qū) 住院部 。 。 。 醫(yī)技科室 放射科 B超室 路由器 衛(wèi)生局 服務(wù)器 醫(yī)保中心 服務(wù)器 網(wǎng)管中心 資料室 查詢機(jī)1 查詢機(jī)n 。 。 。 。 。 。 專線 遠(yuǎn)程會診網(wǎng)上查詢 數(shù)據(jù)庫 服務(wù)器 數(shù)據(jù)庫 服務(wù)器 二、二、 “病歷寶典病歷

29、寶典”電子病歷系統(tǒng)介紹電子病歷系統(tǒng)介紹 1、概述概述 “病歷寶典”電子病歷系統(tǒng)，是我公司歷經(jīng)四年多的時間，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)務(wù) 需求，結(jié)合臨床應(yīng)用的實際情況，并融合了許多該領(lǐng)域的專家、學(xué)者的寶貴經(jīng)驗，開發(fā)出 的具有較高實用性，先進(jìn)性和可靠性的電子病歷系統(tǒng)。 “病歷寶典”電子病歷系統(tǒng)不僅實現(xiàn) 了紙質(zhì)病歷的電子化儲存，而且實現(xiàn)了病歷的快速、智能、全結(jié)構(gòu)化錄入，全模板化管理， 并且將多媒體技術(shù)融入到其中，實現(xiàn)了對聲音，圖片、影像的加工、處理、保存及回放。 同時，可以隨時在網(wǎng)上檢索、調(diào)閱和進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計。 2、系統(tǒng)特點系統(tǒng)特點 1)仿仿 Word 所見即所得的界面風(fēng)格，直觀簡單，易學(xué)易用所見即所得的界

30、面風(fēng)格，直觀簡單，易學(xué)易用 眾所周知，編輯器技術(shù)是電子病歷系統(tǒng)中的重點和難點，它是電子病歷系統(tǒng)的 核心技術(shù)，它的功能是否強(qiáng)大直接關(guān)系到電子病歷系統(tǒng)的成敗。因為在病歷書寫過 程中，既要支持醫(yī)學(xué)術(shù)語的結(jié)構(gòu)化存儲，又要支持自由描述語言的書寫，同時還要 支持圖文混排，表格操作等，現(xiàn)有的書寫工具很難完成上述要求，于是開發(fā)電子病 歷專用編輯器成為了必然的選擇。 “病歷寶典”系統(tǒng)中嵌入的病歷編輯器是我們歷時 兩年時間獨立研發(fā)的自有知識產(chǎn)權(quán)的仿 Word 模式的病歷專用編輯器。界面友好， 操作方便，所見即所得，不僅實現(xiàn)了 Word 幾乎所有常用的編輯功能，同時實現(xiàn)了 病歷中醫(yī)學(xué)術(shù)語的結(jié)構(gòu)化存儲： 支持文字的各

31、項設(shè)置，如：大小設(shè)置，顏色設(shè)置，字體設(shè)置，粗體、斜體、 上下標(biāo)、下劃線、刪除線、上劃線等的設(shè)置； 支持的段落的居中、居左、居右及兩端對齊設(shè)置； 支持文檔的列表、編號、縮進(jìn)、自動換行、行間距和段落背景顏色設(shè)置； 支持表格操作，如：拆分、合并單元格，刪除行，刪除列，添加行，添加列 等； 支持插入圖片； 支持格式刷； 支持頁眉頁腳設(shè)置； 2) 支持病歷文檔的全結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化存儲支持病歷文檔的全結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化存儲 在我們的系統(tǒng)中，通過引入元素元素的概念實現(xiàn)了對病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化 的處理，元素分為簡單元素簡單元素和復(fù)雜元素復(fù)雜元素，而簡單元素又可分為單選類元素，多選類 元素，編輯框類元素等，

32、對于選擇類元素，我們可以設(shè)置其只讀屬性，必選屬性等， 對于編輯框類元素，我們不僅可以設(shè)置其只讀屬性，必填屬性，還可以設(shè)置其數(shù)值 范圍，同樣對于復(fù)雜元素，我們也可以設(shè)置其屬性。通過在病歷文檔中對這些元素 進(jìn)行設(shè)定，絕大多數(shù)內(nèi)容通過簡單的鼠標(biāo)點擊即可實現(xiàn)，不僅能夠節(jié)省大量錄入時 間，還能夠起到規(guī)范醫(yī)學(xué)用詞用語的作用，提高了病歷質(zhì)量水平。同時，元素的默 認(rèn)選項（如陰性值，常見值）用黑色表示，選用了非默認(rèn)選項的元素用紅色，這樣 就可以根據(jù)整個文檔快速獲取出患者病情特點。 術(shù)語解釋：術(shù)語解釋： 1、元素：是病歷中相對獨立的有業(yè)務(wù)含義的，并且有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語 集合，如下所示，我們可以將主訴中的醫(yī)學(xué)

33、術(shù)語拆分為各種元素： 2、簡單元素：是病歷中不可再劃分的有業(yè)務(wù)含義的最小術(shù)語集。如上所示的 【癥狀部位】 ， 【常見癥狀】等。 單選類元素：只能從元素項列表中選擇一個元素項，如：在上圖所示的 元素【癥狀部位】中有“頭部” 、 “腹部” 、 “背部” 。 。 。 ，只能從中選擇一 個元素項 多選類元素：可從元素項列表中選擇多個元素項，如下圖所示的【既往 病史】是個多選類簡單元素，可以從中選擇多個元素項。 編輯框類元素：可以在編輯框類元素中輸入文字，數(shù)值等文本類內(nèi)容。 3、復(fù)雜元素：由一個或一個以上的由各種類型的簡單元素、普通文本組成有業(yè) 務(wù) 含義的元素。如下所示的吸煙史復(fù)雜元素： 4、元素屬性：

34、 必填屬性：設(shè)置該屬性后，該元素就不能從文檔中刪除。此屬性主要用 于各個科室都有一些必須要做的專科檢查，通過使用該屬性，可以避免 漏檢、漏查、漏寫。 只讀屬性：設(shè)置該屬性后，選擇類元素中不允許輸入文字。此屬性主要 用于規(guī)范醫(yī)生的用詞用語。比如：【發(fā)育情況】單選元素，設(shè)置了該屬 性后，只能從“發(fā)育正?！?、 “發(fā)育良好” 、 “發(fā)育中等” 、 “發(fā)育不良”等 選項中選擇所需的描述。 數(shù)值范圍：對于數(shù)值型編輯類元素，設(shè)置值范圍后，當(dāng)輸入了超出范圍 的數(shù)值，系統(tǒng)會自動提示輸入值超范圍，比如：“體溫”元素，如果值 超出了 42C，系統(tǒng)將提示錯誤。 3)豐富的病歷模板庫豐富的病歷模板庫 什么是電子病歷模

35、板呢？ 我們把病歷中對醫(yī)學(xué)術(shù)語的描述性文字拆分為最小的有業(yè)務(wù)含義的元素，再 把他們進(jìn)行歸類，然后按照不同科室不同病種病歷的書寫格式和用詞，分別把元 素組織在一起，就形成了電子病歷模板，電子病歷模板是各種電子病歷書寫格式 的參照，是電子病歷的基礎(chǔ)。 綜合多家大中型醫(yī)院的全科模板庫，涵蓋了各種病程記錄、出入院記錄、手 術(shù)記錄、會診記錄、同意書等，內(nèi)容翔實，結(jié)構(gòu)規(guī)范。 按用途分為個人模板、公用模板（需經(jīng)過病案委員會審核） ，既保證了模板的 權(quán)威， 支持把當(dāng)前文檔保存為模板 支持按性別選擇模板 4) 醫(yī)學(xué)專用輸入法醫(yī)學(xué)專用輸入法 在病歷的書寫過程中，可以通過調(diào)用模板來實現(xiàn)提高輸入效率，但模板不是 萬能

36、的（它不可能涵蓋所有病例） ，且每個病例的都不盡相同，不會千篇一律，這 就要求必選借助手工對選擇的模板進(jìn)行修改和補(bǔ)充來完成病歷的編輯工作。所以， 這部分的工作量是病歷書寫過程中的主要工作量。于是如何提高這部分的工作效 率就成了當(dāng)務(wù)之急。 在我們的系統(tǒng)中集成了一套我們自主研發(fā)的基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的專用醫(yī)學(xué) 輸入法。該輸入法中，不僅集成了幾十萬條常見詞組，而且集成了上萬條醫(yī)學(xué)專 用詞組和短語，更為重要的是，開創(chuàng)性的解決了在病歷書寫的過程中自動對醫(yī)學(xué)更為重要的是，開創(chuàng)性的解決了在病歷書寫的過程中自動對醫(yī)學(xué) 專業(yè)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理與存儲這一業(yè)界公認(rèn)難題。專業(yè)術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理與存儲這一業(yè)界公認(rèn)難題。

37、5) 采用工作流主推模式，任務(wù)自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時按質(zhì)按量采用工作流主推模式，任務(wù)自動提示，及時提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時按質(zhì)按量 完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫。完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫。 6) 時效控制，必要文檔提示時效控制，必要文檔提示 支持事件時效和頻率時效 根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范 的時效要求，自動進(jìn)行時效檢查 自動根據(jù)時效為患者生成必要文檔 7) 數(shù)據(jù)元素綁定、同步刷新技術(shù)數(shù)據(jù)元素綁定、同步刷新技術(shù) 病歷信息中有大量的數(shù)據(jù)元素是重復(fù)的。 病歷寶典電子病歷系統(tǒng)把病人基 本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位、住院號） 、主訴、現(xiàn)病史

38、、診斷、輔助 檢查、體溫、脈搏、呼吸、血壓，以及各種標(biāo)準(zhǔn)模板的調(diào)用等功能，實現(xiàn)了“一次 書寫，多文檔同步刷新”，大大提高書寫效率。同時，自動生成的文本對提高書寫 準(zhǔn)確性也是十分有利的。 8) 支持各種醫(yī)學(xué)專用表達(dá)式支持各種醫(yī)學(xué)專用表達(dá)式 9) 支持在表格中插入簡單元素或復(fù)雜元素支持在表格中插入簡單元素或復(fù)雜元素 10) 豐富的醫(yī)學(xué)圖片庫及強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)失量圖編輯器豐富的醫(yī)學(xué)圖片庫及強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)失量圖編輯器 為了滿足醫(yī)生在病歷中的某些情況需要借助手繪圖來進(jìn)行描述的要求，在我 們的系統(tǒng)中嵌入了一套我們自主研發(fā)的醫(yī)學(xué)失量圖形編輯器，該圖形編輯器不僅 僅具有強(qiáng)大的醫(yī)學(xué)圖片編輯功能，而且還帶有常用的人體各個器

39、官及部位的醫(yī)學(xué) 圖庫，借助該工具使得醫(yī)生可以輕松快捷的完成所有醫(yī)學(xué)圖片的編輯和修改。 11)數(shù)據(jù)鎖定、簽入、簽出機(jī)制數(shù)據(jù)鎖定、簽入、簽出機(jī)制 編輯文檔時可以把文檔設(shè)置成鎖定模式，防止其他人員同時編輯同一個文檔。 12)病歷文檔三級審核功能病歷文檔三級審核功能 病歷文檔在提交前可以進(jìn)行審核，審核通過后再進(jìn)行打印輸出； 支持修改痕跡保留； 13)快速復(fù)制功能，輔助快速從此患者的其他文檔中快速提取內(nèi)容快速復(fù)制功能，輔助快速從此患者的其他文檔中快速提取內(nèi)容 14)藥品資料快速檢索功能藥品資料快速檢索功能 15)快速查看常見疾病診療規(guī)范快速查看常見疾病診療規(guī)范 16)支持病程記錄和護(hù)理記錄的分段連續(xù)打印

40、支持病程記錄和護(hù)理記錄的分段連續(xù)打印 17)豐富靈活的專用模板庫豐富靈活的專用模板庫 常用處方（個人、科室公用） 檢驗檢查 常用語詞典 常用符號詞典 18)引入消息機(jī)制，對病歷書寫過程進(jìn)行全程實時監(jiān)控引入消息機(jī)制，對病歷書寫過程進(jìn)行全程實時監(jiān)控 在我們的系統(tǒng)中，引入了消息處理機(jī)制，通過病歷質(zhì)量監(jiān)控平臺可以實時監(jiān)控 各科室病歷的完成質(zhì)量，對于有缺陷的病歷，可以以發(fā)消息的方式通知病歷書寫 者，督促其及時予以改正，并自動記錄修改后的反饋信心。 19)支持離線書寫病歷支持離線書寫病歷 在我們的系統(tǒng)中支持離線書寫病歷，即醫(yī)生可以通過離線病歷書寫工具離線 書寫病歷。要離線書寫病歷，首先我們要把準(zhǔn)備離線書寫

41、的病歷下載到 U 盤上， 第二天醫(yī)生可以將離線書寫好的病歷上傳到系統(tǒng)中，有了離線書寫工具，醫(yī)生就 可以將部分在醫(yī)院未來得及完成的工作帶回家中完成，極大方便了醫(yī)生的工作。 20)支持三測單的錄入與打印支持三測單的錄入與打印 21)可將病歷文檔以符合國際標(biāo)準(zhǔn)的可將病歷文檔以符合國際標(biāo)準(zhǔn)的 Xml 格式保存，并導(dǎo)出格式保存，并導(dǎo)出 22)支持將各種多媒體文件（如：聲音、圖像、影像、動畫等文件）以附件的方支持將各種多媒體文件（如：聲音、圖像、影像、動畫等文件）以附件的方 式附加的文檔中；式附加的文檔中； 系統(tǒng)中可以以附件的方式嵌入多種格式的多媒體文件（如：各種圖像、圖片、 影像文件等，主要用于記錄 C

42、T、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲等影像圖片和聲像等動態(tài)信 息） ，并集成了這些文件的播放器，這樣對于采集出來的各類醫(yī)學(xué)圖像、影像資料 就可以輕松回放。 23)支持電子病歷的結(jié)構(gòu)化查詢與檢索支持電子病歷的結(jié)構(gòu)化查詢與檢索 根據(jù)設(shè)置的檢索條件對病歷庫中的結(jié)構(gòu)化信息進(jìn)行檢索，檢索出符合要求的 病歷，并可展示某一患者所有病歷信息，這樣醫(yī)生就可以一目了然的了解該患者 的歷次病歷資料，對醫(yī)生的決策起到良好的輔助作用；同時，可以進(jìn)行各種醫(yī)學(xué) 類的統(tǒng)計分析，為臨床科學(xué)研究獲得寶貴的資料。 24)支持支持 HIS、PACS、LIS、RIS 等系統(tǒng)的無縫接入等系統(tǒng)的無縫接入 25)安全機(jī)制安全機(jī)制 多重安全驗證多重安全驗

43、證 采用數(shù)據(jù)庫級和用戶級兩級安全訪問控制，有效的阻止了非法用戶對數(shù) 據(jù)的訪問。 尖端數(shù)據(jù)加密技術(shù)尖端數(shù)據(jù)加密技術(shù) 采用目前國際上最為尖端并被金融證券業(yè)所廣泛采用的 32 位長度非對 稱加密算法，使病歷數(shù)據(jù)更加安全可靠。 靈活的權(quán)限設(shè)置靈活的權(quán)限設(shè)置 通過靈活的權(quán)限設(shè)置給系統(tǒng)中的各種角色分配相應(yīng)的權(quán)限，用戶根據(jù)自 己所屬的角色，就能夠進(jìn)入相對應(yīng)的模塊，進(jìn)行權(quán)限所賦予的各項操作，這 樣既能保證各級不同的用戶的不同操作需求，又能保證低級別的用戶無非看 到高級別用戶的數(shù)據(jù)資料。 文檔鎖定機(jī)制文檔鎖定機(jī)制 由于一份病歷可能是由多個醫(yī)生共同完成的，所以文檔的鎖定機(jī)制有效 的保護(hù)了醫(yī)生自己所寫的病歷內(nèi)容不被

44、別的醫(yī)生修改，文檔鎖定機(jī)制既可以 對整個文檔進(jìn)行鎖定，也可以對文檔中的某個段落進(jìn)行鎖定，鎖定后的文檔， 系統(tǒng)將不允許再做任何的編輯和修改，除非鎖定者解除鎖定。 數(shù)據(jù)自動備份機(jī)制數(shù)據(jù)自動備份機(jī)制 系統(tǒng)提供了安全可靠的數(shù)據(jù)自動備份機(jī)制，這樣，系統(tǒng)管理員既可以手 工備份數(shù)據(jù)，也可以設(shè)定在某個時間點由系統(tǒng)自行備份數(shù)據(jù)，使整個系統(tǒng)的 運行更加安全可靠。 26)對國際標(biāo)準(zhǔn)的支持對國際標(biāo)準(zhǔn)的支持 我們的系統(tǒng)設(shè)計完全符合臨床醫(yī)學(xué)方面的 HL7 國際接口標(biāo)準(zhǔn)，并可到處符合 國際接口標(biāo)準(zhǔn)的 Xml 數(shù)據(jù)存儲格式，便于日后病歷的導(dǎo)出以及和其他系統(tǒng)的對接。 27)在線幫助在線幫助 我們把相關(guān)醫(yī)療書籍、用藥說明等放到系

45、統(tǒng)，并分類存儲，便于醫(yī)護(hù)人員隨 時檢索和查閱，這樣就大大方便了醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)資料的查閱和檢索，特別是 對于一些新藥的使用方法，有效的降低由于用藥錯誤而發(fā)生的醫(yī)療事故。 三 、功能模塊介紹 1、住院醫(yī)生工作站 編編 號號 功能名稱功能名稱具體內(nèi)容具體內(nèi)容 結(jié)構(gòu)化病歷 所有格式化內(nèi)容可以自由定制，能夠?qū)崿F(xiàn)知識索引功能； 支持自由定制打印格式功能，支持套打以及續(xù)打 1 病歷結(jié)構(gòu)化錄入及打 印 包括主訴，現(xiàn)病史，既往史，個人史，家族史，月經(jīng)史， 婚育史，全科體查，專科體查，系統(tǒng)回顧 2 病程錄結(jié)構(gòu)化錄入及 打印 根據(jù)大病歷自動生成首次病程 提供模板錄入其他病程，包括死亡小結(jié)，主任查房等 3時限檢查與

46、任務(wù)提示 根據(jù)病歷應(yīng)完成時間，生成實效，并以發(fā)布任務(wù)的模式督 促醫(yī)師按時完成病歷書寫 4結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄查閱護(hù)士工作站的護(hù)理記錄，體溫單 5 出院記錄自動生成及 打印 6自動生成首頁自動生成首頁并打印 7住院診斷標(biāo)準(zhǔn) ICD10 疾病 8 手術(shù)記錄結(jié)構(gòu)化錄入 及打印 自動生成手術(shù)知情同意書 半自動生成術(shù)前小結(jié) 全結(jié)構(gòu)化手術(shù)記錄 9結(jié)構(gòu)化報告系統(tǒng)生成全結(jié)構(gòu)化的標(biāo)準(zhǔn)檢查檢驗報告 10專用醫(yī)學(xué)輸入法 提高醫(yī)生錄入效率，支持病歷錄入過程中進(jìn)行自動結(jié)構(gòu)化 處理 11常用語及剪貼板方便醫(yī)護(hù)人員錄入病歷 安全解決方案 12痕跡系統(tǒng) 支持三級檢診機(jī)病歷三級審核 真實記錄病歷修改歷史 支持無限級痕跡保存 支持不同

47、比較 13多維權(quán)限系統(tǒng) 可以根據(jù)角色、地點以及時間三種條件的改變實現(xiàn)權(quán)限控 制；權(quán)限控制不但包括應(yīng)用功能權(quán)限控制，而且包括功能 范圍權(quán)限控制（比如病歷瀏覽或修改范圍的控制） 2、住院護(hù)士工作站 編編 號號 功能名稱功能名稱具體內(nèi)容具體內(nèi)容 1病人管理能夠?qū)Σ∪顺鋈朐?、床位、病區(qū)等進(jìn)行管理 2護(hù)理記錄 包括全結(jié)構(gòu)化護(hù)理計劃單、全結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄（普通及特 護(hù)）等 3生命體征記錄 能錄入及打印包括體溫，脈搏曲線圖、血壓、出入量等等 在內(nèi)的所有生命體征，并且圖示化 3、病歷質(zhì)控工作站 編編 號號 功能名稱功能名稱具體內(nèi)容具體內(nèi)容 1病歷監(jiān)控 能夠?qū)υ谠夯颊叩乃胁v文檔進(jìn)行實施監(jiān)控，對有問題 缺陷的的文檔以消息的方式提示病歷書寫者予以改正 2超時提示 根據(jù)實效