1、污染源檔案基本信息表單位名稱（蓋章） 法定代表人（簽字） 填 表 人（簽字） 填 報(bào) 日 期 年 月 日環(huán)境監(jiān)察執(zhí)法機(jī)構(gòu)審核人（簽字） 環(huán)境監(jiān)察執(zhí)法機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字） 四川省環(huán)境監(jiān)察執(zhí)法總隊(duì)印表1污染源基本信息表單位名稱注冊(cè)地址行業(yè)類別企業(yè)規(guī)模生產(chǎn)場(chǎng)所地址法定代表人/負(fù)責(zé)人電話/傳真中心經(jīng)度中心緯度海拔污染源管理級(jí)別應(yīng)急負(fù)責(zé)人應(yīng)急值班電話投產(chǎn)日期環(huán)保負(fù)責(zé)人環(huán)保聯(lián)系人聯(lián)系人電話是否存在危險(xiǎn)源鍋爐數(shù)（臺(tái)）鍋爐總蒸噸數(shù)工業(yè)爐窯數(shù)（座）污水治理設(shè)施數(shù)（套）污水治理設(shè)施處理能力（萬(wàn)噸/日）廢氣治理設(shè)施數(shù)（套）廢氣治理設(shè)施處理能力（萬(wàn)標(biāo)立方米/時(shí)）排污許可證編號(hào)排污許可證發(fā)證日期燃料類型設(shè)計(jì)年耗量設(shè)計(jì)年用

2、水總量（萬(wàn)噸）新鮮用水類型重復(fù)用水量（萬(wàn)噸）重復(fù)用水率主要原料名稱設(shè)計(jì)年產(chǎn)（用）量主要理化性質(zhì)主要輔料主要中間產(chǎn)品主要產(chǎn)品污染源基本信息表（續(xù)）污染治理設(shè)施名稱設(shè)計(jì)處理能力處理方法污染物排放去向主要?jiǎng)恿υO(shè)備名稱及其功率動(dòng)力設(shè)備設(shè)計(jì)日用總電量使用藥劑名稱及設(shè)計(jì)日消耗量填表說(shuō)明：1. 使用宋體五號(hào)字填寫。2. 單位名稱、注冊(cè)地址、法定代表人指工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上注冊(cè)的內(nèi)容。3、中心經(jīng)、緯度按生產(chǎn)場(chǎng)所位置為準(zhǔn)。4、污染源管理級(jí)別指國(guó)家、省、市（州）、區(qū)（縣）級(jí)控重點(diǎn)源或一般污染源。5、企業(yè)規(guī)模填： 特大型、大型一檔、大型二檔、 中一型 、中二型 、 小型、 其它。6、生產(chǎn)日期填指單位投入生產(chǎn)日期。如有試生

3、產(chǎn)，以試生產(chǎn)起始日期為準(zhǔn)。6、主要原輔材料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品其年產(chǎn)（用）量填寫主要的前三項(xiàng)，如均屬危險(xiǎn)化學(xué)品則加項(xiàng)全部填寫，計(jì)量單位按通用計(jì)量單位。7、燃料類型指煤、天然氣、油或其他，年耗量的單位按通用計(jì)量單位。8、新鮮用水量的類型指地表水、地下水或自來(lái)水。8、主要理化性質(zhì)：對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的理化性質(zhì)要填寫全面。9、治理設(shè)施名稱：填寫排污單位主要的污水、廢氣、固體廢物整套治理設(shè)施名稱。10、排放去向填寫兩級(jí)流域（如先到某條流域，再到某條流域），若進(jìn)入城市管網(wǎng)、湖或庫(kù)直接填寫。11、動(dòng)力設(shè)備填寫主要的三項(xiàng)，功率填寫污染治理設(shè)施所有動(dòng)力設(shè)備的總功率。12、動(dòng)力設(shè)備設(shè)計(jì)日用總電量為污染治理設(shè)施在正常情況下

4、一日所用總電量（排污單位應(yīng)當(dāng)對(duì)污染治理設(shè)施單設(shè)電表，單獨(dú)計(jì)量）。表二、單位平面示意圖說(shuō)明：廠界鍋爐鐵路工業(yè)窯爐公路煙囪橋梁油庫(kù)河流固體廢物堆放場(chǎng)污水管道及流向噪聲源車間污水排放口放射性污染源出廠污水總排放口電磁輻射源固體廢物排放口熱污染源廢氣有組織排放口污水處理裝置廢氣無(wú)組織排放口廢氣處理裝置滲坑、滲井污水監(jiān)測(cè)點(diǎn)自備水井廢氣監(jiān)測(cè)點(diǎn)水塔噪聲監(jiān)測(cè)點(diǎn)有害廢棄物排放口其他監(jiān)測(cè)點(diǎn)有害廢棄物堆放場(chǎng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)編號(hào)1.按1：1000或1：1500比例繪制。2.標(biāo)明工廠方位，四鄰。3.標(biāo)明辦公區(qū)域、主要生產(chǎn)車間（場(chǎng)所）及主要設(shè)備的位置。4.標(biāo)明各種污染治理設(shè)施的位置。5.標(biāo)明污水、廢氣排放口、噪聲源及其監(jiān)測(cè)點(diǎn)位、固

5、廢處置場(chǎng)所等的編號(hào)及其名稱（編號(hào)必須與排放情況表中一致）。6.若有的車間不在廠區(qū)內(nèi)，應(yīng)另繪該車間所在地的平面示意圖。7.標(biāo)注風(fēng)向玫瑰圖8.編圖圖式（右圖）。表三：生產(chǎn)工藝示意圖說(shuō)明：1.生產(chǎn)工藝按方框圖繪制；工藝復(fù)雜的企業(yè)，可按車間分別繪制，重點(diǎn)放在產(chǎn)生污染的工藝流程上。2.標(biāo)明投加的原料和輔助材料。3.標(biāo)明給、排水流程、水源種類、廢水種類、總排污口注明編號(hào)和廢水排放去向。4.標(biāo)明廢氣、固體廢物及有害廢物的排放位置。5.標(biāo)明各監(jiān)測(cè)點(diǎn)的位置和編號(hào)。表四：生產(chǎn)廢水管網(wǎng)圖說(shuō)明：圖上標(biāo)明主要產(chǎn)生廢水的生產(chǎn)車間位置。表五：主要污染治理工藝示意圖說(shuō)明：對(duì)污水、廢氣、固體廢物和噪聲等的污染治理工藝以方框圖的

6、形式分別繪出示意圖。表六、上年污染物排放統(tǒng)計(jì)表廢水排污口名稱排污情況主要污染因子年排放量(噸)排污情況主要污染因子年排放量(噸)排污情況主要污染因子年排放量(噸)廢水排放量（萬(wàn)噸）排放去向廢水排放量（萬(wàn)噸）排放去向廢水排放量（萬(wàn)噸）排放去向廢氣排污口名稱無(wú)排污情況主要污染因子年排放量(噸)主要污染因子年排放量(噸)主要污染因子年排放量(噸)工業(yè)固體廢物產(chǎn)生量(噸)其中危險(xiǎn)廢物產(chǎn)生量(噸)種類產(chǎn)生量(噸)主要成分處置方式處置量(噸,含轉(zhuǎn)移處置)儲(chǔ)存量(噸)排放量(噸)廠界噪聲是否超標(biāo)超標(biāo)時(shí)段（晝、夜）超標(biāo)點(diǎn)位名稱上年繳納排污費(fèi)(萬(wàn)元)上年繳納環(huán)境違法罰款(萬(wàn)元)填表說(shuō)明：1、使用宋體五號(hào)字填寫，不夠可附頁(yè)；2、排污口名稱與排污申報(bào)排污口名稱一致；3、廢水排放去向：若廢水排向流域則填寫兩級(jí)流域（先到某條流域，再到某條流域），若進(jìn)入城市管網(wǎng)、湖或庫(kù)直接填寫；4、主要污染因子填寫特征污染物；5、固體廢物的種類：若產(chǎn)生危險(xiǎn)廢物需填寫詳細(xì)。固體廢物排