1、1,關(guān)于椎管內(nèi)麻醉若干問題的思考,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 馬曉旭,2,二、硬膜外麻醉若干問題的思考,（一）關(guān)于適應(yīng)癥和禁忌癥 （二）關(guān)于穿刺操作的幾個問題 （三）關(guān)于硬膜外導(dǎo)管回流有血的問題 （四）關(guān)于硬膜外腔所注局麻藥物濃度與劑量的問題 （五）關(guān)于硬膜外麻醉阻滯不全和失敗的問題 （六）關(guān)于是否可以用皮溫變化指導(dǎo)硬膜外麻醉用藥 （七）關(guān)于硬膜外導(dǎo)管拔管困難的問題 （八）關(guān)于硬膜外腔誤注非局麻藥的問題,3,（一）關(guān)于適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：除頭部以外所有部位的手術(shù)； 禁忌癥： 絕對禁忌癥： 1、穿刺部位皮膚感染，脊柱結(jié)核； 2、膿毒血癥 3、嚴重的凝血功能障礙 4、局麻藥過敏 5、顱內(nèi)壓過

2、高 相對禁忌癥：1、慢性腰背疼； 2、低血容量； 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,4,（二）關(guān)于穿刺操作的幾個問題,1、穿刺體位 A：患者體位：右側(cè)位、左側(cè)位、坐位； B：麻醉者：站立位、坐位。 2、穿刺針勺狀頭的方向： A：偏向患者左右側(cè)入硬膜外腔。需據(jù)置管的方向轉(zhuǎn)針； B：偏向患者頭尾側(cè)入硬膜外腔，置管不需轉(zhuǎn)針。,5,3、穿刺間隙的選擇,6,4、置管困難問題（指穿刺置管后的置管困難），一般有以下兩種情況： 1）穿刺針勺狀口一半在硬膜外腔，一半在硬膜外腔外。 2）患者硬膜外腔有粘連。,7,（三）關(guān)于硬膜外導(dǎo)管回流有血的問題,判斷硬膜外導(dǎo)管回血的來源的方法： 1、硬膜外腔血管損傷出血，用1:20萬腎上腺

3、素生理鹽水5ml注入硬膜外腔，心率上升30次以內(nèi)，再次注入不能達到第一次高度可視為血管損傷出血。 2、硬膜外導(dǎo)管置入血管，用上述方法心率上升30次以上，再次注入達到同一高度。,8,（四）關(guān)于硬膜外腔所注局麻藥物濃度與劑量,1、硬膜外阻滯的范圍局麻藥的劑量 2、硬膜外阻滯的深度局麻藥的濃度 文獻推薦硬膜外腔常用局麻藥的最大安全劑量： 利多卡因7mg/kg 布比卡因4mg/kg,9,（五）關(guān)于硬膜外麻醉阻滯不全和失敗的問題,一般有三種情況： 1、麻醉范圍不能滿足手術(shù)要求； 2、麻醉效果不夠完善； 3、完全無效。,10,原因,1、穿刺間隙選擇錯誤（過高或過低） 2、患者近期有同間隙或相鄰間隙硬膜外麻

4、醉史 3、導(dǎo)管未按預(yù)期方向置入，在硬膜外腔意外轉(zhuǎn)向 4、硬膜外腔容積特別寬大或椎間孔特別寬大疏松 5、導(dǎo)管進入椎間孔，致阻滯范圍局限,11,原因,6、局麻藥濃度和容量不足（注藥間隔過于分散且每次量 小，注藥濃度過淡，小兒患者怕過量而用量不足） 7、患者體格過高過重而按常規(guī)應(yīng)用局麻藥物 8、導(dǎo)管意外脫出而未被發(fā)覺 9、導(dǎo)管打折不能再注藥 10、導(dǎo)管被血塊堵塞,12,（六）溫變化指導(dǎo)硬膜外麻醉用藥問題,1、注藥后20min ,阻滯區(qū)域的皮溫上升2。 2、此后無論是否再用藥直至手術(shù)結(jié)束皮溫變化不大。 結(jié)論：皮溫變化可判斷硬膜外麻醉的效果，但不能指導(dǎo)用藥。,13,（七）關(guān)于硬膜外導(dǎo)管拔管困難的問題,1

5、、發(fā)生率：各家報道不一。 0.13%、0.74%、0.96% 2、原因： 韌帶與肌肉強烈收縮與痙攣； 穿刺針方向偏斜及體位改變不協(xié)調(diào)造成導(dǎo)管嵌入上下椎板之間； 穿刺部位骨質(zhì)異常； 置管過長造成導(dǎo)管在硬膜外腔內(nèi)打結(jié),14,3、易發(fā)部位：腰段多胸段少。 4、與穿刺方式的關(guān)系： 直入穿刺與側(cè)入穿刺都可發(fā)生。 5、處理方法： 1）極度屈曲位 2）脊柱牽引法 3）局部麻醉法 4）局部針麻法 5）導(dǎo)管注入冷生理鹽水法 6）換間隙單次硬膜外麻醉法 7）導(dǎo)管內(nèi)置入無菌鋼絲法 8）鋼絲涂502膠后插入導(dǎo)管法 9）控制呼吸下應(yīng)用肌松藥 10）無菌紗布覆蓋，隔日或數(shù)日后再拔。,15,（八）關(guān)于硬膜外腔誤注非局麻藥的

6、問題,1、誤注藥物多種多樣； 2、后果決定誤注藥物對呼吸循環(huán)影響的程度和對脊神經(jīng)化 學(xué)性刺激的程度； 3、預(yù)防誤注重于誤注后的處理； 4、一般處理多用生理鹽水沖淡稀釋。,16,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉若干問題的思考,適應(yīng)癥和禁忌癥 常用藥物和配方 操作方法 平面控制 并發(fā)癥和處理,17,概述:,概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙， 使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻 醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙麻 醉。 體位：通常采用側(cè)臥位。 穿刺點：首選 L3-4 其次 L4-5、L2-3,18,適應(yīng)癥（Indication）:,下腹及盆腔手術(shù) 肛門及會陰部手術(shù) 下肢手術(shù),19,禁忌證(Contraindication),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,穿

7、刺部位有炎癥,高血壓病人,休克病人,凝血功能不良患者,小兒,精神病,老年人+心血管疾病,脊柱畸形者,禁忌證,20,常用局麻藥及配方:,腦脊液比重,1.003 1.009,等比重,重比重,輕比重,使用6ml16ml注射用水將局麻藥 液稀釋而成，其阻滯特點接近等比 重藥液。,藥液因配制麻煩及麻醉平面的 不確定性，目前已很少采用。,局麻藥物+適量葡萄（5%10%） 后藥液比重達1.020以上。 重比重藥液的麻醉效果確切，麻醉范圍易于調(diào)整，目前最為常用。,21,丁卡因 重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+ 10葡萄糖溶液1ml +3麻黃堿溶液各1ml； 輕比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+注射用水 9ml

8、用量：成 人一次用量為810mg，最多不超過15mg； 起效時間：510 分鐘。 作用時間：23 小時。,22,布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10葡萄糖溶液1ml+ 3麻黃堿 1ml； 輕比重溶液：0.5布比卡因23ml+注射用水配備成 0.125%0.2%； 用 量：成人一次1015mg，最多不超過20mg； 起效時間：510分鐘； 作用時間：1.53小時，約為利多卡因的3倍。,23,羅哌卡因 局麻藥溶液配置同布比卡因。 成人一次用量為10-25mg。,24,脊間隙正中點進針,進針方向與 皮膚垂直,通過棘上韌帶,抵達黃韌帶時阻力稍大，用力突 破黃韌帶和蛛網(wǎng)膜時有“減壓感

9、”,此時拔出針芯，應(yīng)能見 到清亮的腦脊液流出,棘間韌帶,將配備好的局麻藥液經(jīng)穿 刺針注入到蛛網(wǎng)膜下腔,正中入路穿刺法,穿刺方法：,25,旁正中入 路穿刺法,步驟,進針點在棘突中線 旁開1厘米左右,進針時則可避開棘上 韌帶和棘間韌帶直達 黃韌帶,然后進入蛛網(wǎng)膜下腔,26,阻滯平面 的調(diào)節(jié),注藥 速度,劑量,阻滯平面的調(diào)節(jié)：,27,穿刺部位：,脊柱有四個生理曲度：仰臥位時：腰3最高，胸6最低；,28,腰3,胸6,如經(jīng)腰23間隙穿刺注藥， 藥物將沿脊柱的坡度向胸 段移動，使麻醉平面偏高。,如經(jīng)腰34或腰45間隙穿刺注藥，藥物將向骶段移動，麻醉平面偏低。,腹部手術(shù),下肢及會陰 肛門手術(shù),29,臨床上希

10、望麻醉平面向胸部擴散廣一些： 輕比重藥液時，可將病 人體位置于頭高腳低位；,病人體位,重比重藥液時，可將病 人體位置于頭低腳高位；,30,一般調(diào)節(jié)阻滯平面應(yīng)在注藥后510分鐘內(nèi)完成，否則超過這一時限，局麻藥已與神經(jīng)組織結(jié)合，改變 體位已很難改變麻醉范圍。,注意,31,劑量：劑量=濃度容積； 局麻藥劑量的大小是影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面最重要的因素。 藥液的比重：重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。,32,注藥速度：注射速度越快麻醉范圍越廣，一般以每5秒鐘注入1ml為適宜； 穿刺針斜口方向：斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。,33,胸段脊神經(jīng)阻滯

11、肋間肌麻痹 處理：吸氧 全脊麻：立即行氣管插管,平面超過胸4 處理： 補液、給予麻黃堿,誘因： 血壓驟降 迷走神經(jīng)功能亢進 手術(shù)操作牽拉內(nèi)臟,術(shù)中并發(fā)癥：,血壓下降 心率緩慢,呼吸抑制,惡心 嘔吐,34,術(shù)后并發(fā)癥：,35,脊麻最常見的并發(fā)癥之一，典型頭痛可在穿刺后612小時發(fā)生，多少在脊麻后23天發(fā)生。 平均發(fā)生率：外科手術(shù)為13% 婦科手術(shù)為18% 原因：腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出，故穿刺針粗細與頭痛發(fā)率 明顯相關(guān)；,頭痛,36,預(yù)防措施： 術(shù)前消除病人顧慮，切忌暗示脊麻后頭痛可能 手術(shù)日輸液量不少于2500ml； 術(shù)中及時糾正低血壓； 麻醉后囑病人仰臥位，減少腦脊液外流。,積極預(yù)防可將頭痛發(fā)生率降至0.2%,37,可依頭痛程度分別進行治療： 輕微頭痛：經(jīng)臥床23天即自行消失； 中度頭痛：病人平臥或采用頭低位,日輸液25004000ml, 并應(yīng)用鎮(zhèn)