1、短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack,王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,缺血性腦血管病,正常血流,良性低灌注,缺血半暗帶,梗死,無(wú)癥狀,無(wú)癥狀,一過(guò)性癥狀,持續(xù)性癥狀,無(wú)癥狀,一過(guò)性癥狀,持續(xù)性癥狀,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA),持續(xù)性腦缺血（PCI),無(wú)癥狀梗死,一過(guò)性癥狀的腦梗死,腦梗死,完全性卒中,進(jìn)展型卒中,小(minor)卒中,大(major)卒中,3,概念的起源,神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn),TIA 短暫性腦缺血發(fā)作,RIND 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙,24h,7d,Stroke 卒中,1960s CT問(wèn)世之前,4,概念的起源,神經(jīng)影像的

2、發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn),TIA 短暫性腦缺血發(fā)作,RIND 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙,24h,7d,Stroke 卒中,1970s CT問(wèn)世,CT,5,概念的起源,神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn),TIA 短暫性腦缺血發(fā)作,RIND 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙,24h,7d,Stroke 卒中,1970s CT問(wèn)世,CT,6,概念的起源,神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn),TIA 短暫性腦缺血發(fā)作,24h,Stroke 卒中,1970s CT問(wèn)世,CT,7,概念的起源,神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn),TIA 短暫性腦缺血發(fā)作,24h,Stroke 卒中,1990s

3、 DWI等MRI檢查常規(guī)使用,CT,DWI,8,概念的起源,神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn),TIA 短暫性腦缺血發(fā)作,24h,Stroke 卒中,CT,DWI,？,1990s DWI等MRI檢查常規(guī)使用,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council

4、 on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J. Donald Eston

5、. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN; Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHA S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutse

6、p, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在Stroke雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版（2011年）,新定義 vs 傳統(tǒng)定義,TIA中國(guó)專家共識(shí)更新版-2011,推薦采用2009年ASA頒布的“組織學(xué)”新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用

7、以下定義： “腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。,TIA中國(guó)專家共識(shí)更新版-2011,操作建議： 1、從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)1h者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開(kāi)始緊急溶栓評(píng)估，在4.5小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。 2、在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)，診斷為“影像學(xué)確診TIA”。如有明確的“急性梗死”證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為“TIA”。對(duì)無(wú)急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位“急性梗死”證據(jù)者，診斷為

8、腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為“臨床確診TIA”。 3、對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用“組織學(xué)”標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進(jìn)行診斷,小卒中：與TIA同樣的早期不穩(wěn)定事件,Coull A J et al. BMJ 2004;328:326,2004 by British Medical Journal Publishing Group,Cumulative risk of stroke after a transient ischaemic attack (TIA) or minor stroke.,2,預(yù)后

9、特征,平均:TIA/小卒中 90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為12%；最初兩天高達(dá)5%,Lancet Neurol. 2007;6:1063-1072,小卒中/TIA后7天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)812!,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1個(gè)月 3個(gè)月,卒中發(fā)生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA后,小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percent

10、age of patients,小卒中/TIA后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)最高應(yīng)快速診斷、盡早啟動(dòng)抗血小板治療,4項(xiàng)隊(duì)列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天 9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天 43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi),Neurology 2005; 64: 817-20.,診斷四步,Schematic drawings of patterns of brain infarctions signalling different stroke mechanisms,(A) In cortical infarcts with territo

11、rial distribution, cardioembolic stroke is probable. (B) The same holds true for large striatocapsular infarcts. (C) This is not the case in lacunar infarctions by definition located subcortically. (D) Low flow infarct can be located subcortical (upper panel) or cortical (lower panel), but their dis

12、tribution is not territorial but interterritorial.,19,Score for the Targeting of Atrial Fibrillation (STAF),STAF評(píng)分,ROC曲線,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),The LADS scoring system,LEFT ATRIAL DIAMETER, AGE, DIAGNOSIS OF STROKE OR TIA, AND SMOKING STATUS.,Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 2730,Who is vulnerable?,ABC

13、D評(píng)分系統(tǒng),ABCD3、ABCD3-I評(píng)分,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,ABCD3與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),At 7 days p00001 (slope 0046, 95% CI 00310062); at 28 days p00001 (slope 005, 003007); and at 90 days p00001 (slope 0055, 00350074). At 7 days p=00002 (slope 004, 95% CI 00190061); at 28 days p00001 (slope 004, 002007); and at 90 day

14、s 00001 (slope 0062, 00360089).,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,ABCD3、ABCD3-I與卒中預(yù)后,ABCD score,ABCD-I score,ABCD評(píng)分系統(tǒng),The 90-day net reclassication improvement compared with ABCD 291% for ABCD (p=00003) 394% for ABCD-I (p=0034),Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,TIA小卒中處理,前瞻性序貫對(duì)照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門(mén)診患者

15、，分別給予早期干預(yù)和延遲干預(yù)兩種方案； 隨訪1個(gè)月，早期干預(yù)組更多使用積極抗血小板、降壓、手術(shù)干預(yù)等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治療，延遲干預(yù)組該比例僅為10%； 與延遲治療相比，早期干預(yù)組未增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn),早期積極干預(yù)，較延遲干預(yù)顯著降低90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%！,Rothwell PM, et al. Lancet. 2007;370:1432-1442.,早期積極干預(yù)，顯著減少住院天數(shù)、住院花費(fèi)和致殘率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,運(yùn)用TIA24小時(shí)診所啟動(dòng)緊急干預(yù)，顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),Lancet Neurol 20

16、07;6:953-60,所有確診TIA或可能TIA患者均立即接受卒中預(yù)防項(xiàng)目 43例（5%）接受緊急頸動(dòng)脈血管重建治療 44例（5%）接受房顫抗凝治療,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,90天內(nèi)的卒中發(fā)生率,FASTER：盡早啟動(dòng)積極的氯吡格雷75mg +阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence 快速評(píng)估卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，預(yù)防早期復(fù)發(fā),FASTER：早期聯(lián)合

17、使用氯吡格雷75mg與ASA未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.,FASTER 2Phase 3 efficacy randomized trial,Within 24 hours of qualifying event NIHSS 3, speech/motor TIA24h all receive ASA,Placebo,Clopidogrel 300 mg load then 75 mg daily X 21days,Randomized,ASA alone for remainder of first 3 months,EAR

18、LY研究：卒中/TIA后24h內(nèi)早期使用ASA+緩釋雙嘧達(dá)莫有降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì),Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966,前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)放研究：卒中/TIA后24h內(nèi)給藥 Late initiation group（n=260）：ASA7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫90天 Early initiation group （n=283）：ASA+雙嘧達(dá)莫7天，繼而ASA+雙嘧達(dá)莫90天,聯(lián)合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h內(nèi)早期聯(lián)合治療顯著優(yōu)于ASA單藥治療,Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966,聯(lián)合EARLY和FASTER研究分析結(jié)果,*結(jié)果主要來(lái)自FASTER研