1、.,1,膀胱腫瘤護(hù)理查房,泌尿外科,.,2,病例介紹,姓名：鄭長禮 性別：男 年齡：75歲 婚姻：已婚 民族：漢,職業(yè)：退休職工 籍貫：六安 入院時間： 2017-02-16 病史采集時間： 2017-02-16,.,3,病例介紹,主訴：兩天前出現(xiàn)血尿，無尿痛，尿頻 既往曾行TURP術(shù)，腦血管支架術(shù)，為求進(jìn)一步治療入住我科，門診擬膀胱腫瘤，膀胱憩室，前列腺增生；收住。 入院體檢：T36.4，P89次/分，R18次/分 Bp120/70mmHg,.,4,病例介紹,否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳、無藥物過敏史等。,.,5,病例介紹,個人史：生長于原籍，久居本地，否認(rèn)

2、疫水、傳染病及毒物接觸史，否認(rèn)性病和冶游史。 婚育史：已婚，子女均體健。 家族史：無家族遺傳病史。,.,6,病例介紹,實驗室檢查： 1.尿常規(guī)：葡萄糖+2.8 mmol/L 2.血生化：葡萄糖 7.35mmol/L，膀抑素C1.24mg/L 3.血凝:無異常 4.免疫組合:無異常,.,7,病例介紹,檢查： 1.胸部X光檢查:兩肺紋理增粗，未見明顯病變 2.B超:膀胱憩室，前列腺增生，雙腎無異常。 3.組織病理學(xué)：膀胱上皮癌（2月22日）,.,8,病例介紹,現(xiàn)病史：因“全程肉眼血尿2天”在我科診斷為“膀胱癌”，并擇期行尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，于2017-02-16 9：00以“膀胱腫瘤，膀胱憩室”收

3、入住院。患者神志清楚，步入病房，完善相關(guān)檢查。遵醫(yī)囑予二級護(hù)理,低鹽飲食,心電監(jiān)護(hù)(prn)，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。,.,9,病例介紹,患者于2017-02-22 11:00在硬膜外麻醉下行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”，術(shù)畢于12:10安返病房，神志清楚，遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁食水，持續(xù)吸氧3L/min,心電監(jiān)護(hù),生命體征平穩(wěn),持續(xù)膀胱沖洗,引流液呈淡紅色,Barthal10分，Braden17分，Morse35分予靜脈抗炎、止血、補液對癥治療。,.,10,病例介紹,術(shù)畢返還病房，一級護(hù)理禁水禁食，予止血治療。 術(shù)后第一天患者病情及生命體征平穩(wěn)，膀胱沖洗持續(xù)中，予鹽酸吡柔比星30mg膀胱灌注，患者訴尿道

4、口疼痛，予對癥處理，密切關(guān)注病情變化。 術(shù)后第二天，患者留置導(dǎo)尿暢，引流液呈淡黃色，遵醫(yī)囑停持續(xù)膀胱沖洗，停心電監(jiān)護(hù)改二級護(hù)理 術(shù)后第三天，患者病情平穩(wěn)，尿色澄清，遵醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿，自解小便通暢，尿色淡黃，尿量正常。 術(shù)后第五天，遵醫(yī)囑停靜脈輸液，患者病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予膀胱灌注后，辦理出院。,.,11,主要用藥,1.0.9% NS100ml+頭孢呋辛1.5g / iv bid 2. 0.9% NS100ml+泮托拉唑40mg /iv qd 3. 木糖醇注射液250ml+維生素C注射液 2g/iv qd 4. 3. 木糖醇注射液250ml+維生素B6200mg/iv qd 5. 參芪扶正注射液2

5、50ml/iv qd 6. 0.9% NS 50ml+注射用吡柔比星 30mg/ 膀胱灌注,.,12,存在護(hù)理問題,恐懼/焦慮與擔(dān)心術(shù)后康復(fù)程度有關(guān) 自我形象紊亂與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān) 疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 有感染的危險與術(shù)后免疫力低下有關(guān) 自理能力不足 壓瘡的風(fēng)險 與臥床有關(guān) 排尿形態(tài)改變 與留置導(dǎo)尿有關(guān) 潛在并發(fā)癥-出血，漏尿 與手術(shù)創(chuàng)傷及保留尿管有關(guān),.,13,主要治療護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理： 1.心理護(hù)理：與患者交談，使其樹立信心，保持樂觀、開朗的心境，積極配合治療及護(hù)理。 2.飲食：監(jiān)測血糖及血壓變化情況，必要時請相關(guān)科室會診，指導(dǎo)其合理飲食。 3.病情觀察：觀察癥狀及體征變化，密切注意尿液

6、顏色、性質(zhì)及量的變化。,.,14,術(shù)前護(hù)理：,4.術(shù)前準(zhǔn)備工作： 積極協(xié)助完善術(shù)前相關(guān)檢查如心電圖，B超等 術(shù)前行抗生素過敏試驗 備皮：清潔皮膚，預(yù)防切口感染。 禁飲食：術(shù)前禁食水6-8小時，預(yù)防術(shù)后嘔吐或誤吸、窒息。 灌腸：排出腸內(nèi)積氣積便，預(yù)防術(shù)后腹脹。,.,15,術(shù)后護(hù)理：,1.病情觀察： 每小時監(jiān)測生命體征。 聽取患者主述，及時處理不適癥狀。 觀察尿道口有無滲血。 觀察膀胱沖洗及引流液情況。 密切監(jiān)測血壓變化情況。,.,16,術(shù)后護(hù)理：,2.體位： 術(shù)后去枕平臥46小時。 6小時后協(xié)助患者翻身排背，防止壓瘡，取低斜坡位。 24小時后取半坐臥位 術(shù)后第三天，病情平穩(wěn)，可下床活動,.,17

7、,術(shù)后護(hù)理：,3.飲食護(hù)理： 術(shù)后6小時協(xié)助患者進(jìn)少量溫水。 術(shù)后第一天，進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，如：麥片粥。 術(shù)后第二天起，根據(jù)血糖情況，指導(dǎo)其飲食，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃一些蔬菜，保持大便的松軟通暢，勿用力排便，預(yù)防再出血。 囑患者多飲水，每天3000ml左右。,.,18,術(shù)后護(hù)理：,4.引流管護(hù)理： 妥善固定導(dǎo)尿管，勿脫落、扭曲及過度牽拉，并保持通暢。 密切觀察沖洗液顏色，沖洗速度根據(jù)顏色而定。 持續(xù)沖洗1-3天，無明顯出血后遵囑停止沖洗。 做深呼吸及全身放松，沖洗期間定時擠壓引流管以免堵塞，防止或減少膀胱痙攣的發(fā)生。,.,19,術(shù)后護(hù)理：,5.并發(fā)癥的預(yù)防及處理: 出血其主要原因，是由于腫瘤電

8、切處焦痂脫落而致繼發(fā)性出血。除密切監(jiān)測生命體征外,護(hù)理時一定要注意觀察沖洗液顏色,若沖洗液鮮紅,加快沖洗液速度仍無改變,且伴有血壓下降,血紅蛋白降低,應(yīng)立即通知醫(yī)生,給予輸血輸液。 保持會陰部清潔，行會陰擦洗2次/日,更換引流袋1次/日；鼓勵其多飲水，每日飲水量在3000ml左右，預(yù)防尿路感染的發(fā)生。 指導(dǎo)其有效咳嗽，協(xié)助叩背、排痰，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。,.,20,術(shù)后護(hù)理：,6.健康宣教： 術(shù)后適當(dāng)鍛煉，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。 保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 禁止吸煙，對密切接觸致癌物者加強勞動保護(hù)，防止復(fù)發(fā)。 多飲水，每日2000-3000毫升。多食富含維生素C的食物、水果及飲料，可提高

9、尿液酸性，減少感染機(jī)會。 定期復(fù)查B超及膀胱鏡，每3個月一次，一年以上不復(fù)發(fā)者可酌情延長時間。若發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及時再次手術(shù)。,.,21,術(shù)后護(hù)理：,定期膀胱灌注，每周一次，共八次；改每兩周一次，共八次；以后每月一次，持續(xù)兩年。 行膀胱灌注前2小時停止飲水，灌注時排空膀胱。置入導(dǎo)尿管，將配好的藥液灌入膀胱后采取平臥，仰臥，左右側(cè)臥位，每15分鐘更換體位一次，然后排出。,.,22,膀胱灌注的護(hù)理,灌注前護(hù)理 評估患者的心理狀態(tài)及對疾病的認(rèn)識，有針對性地做好心理護(hù)理通過手術(shù)，患者對自己所患疾病已有所了解，而術(shù)后定期灌注化療，療程長，費用高，加之擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)及化療出現(xiàn)副作用，因而對繼續(xù)治療信心不足。護(hù)理

10、人員應(yīng)及時與患者和家屬進(jìn)行詳細(xì)交流，說明術(shù)后膀胱灌注的重要性，做好膀胱灌注化療的知識宣教，介紹灌注的方法療程藥物的作用不良反應(yīng)及防,.,23,范措施、灌注前后的注意事項，使患者對灌注治療有一個正確的認(rèn)識。解除其思想顧慮，注意溝通技巧，鼓勵家屬陪伴和督促患者接受治療，及時給予物質(zhì)上和經(jīng)濟(jì)上的支持，更重要的是給予心理和情感上的支持，從而使患者保持良好的心態(tài)配合治療。,.,24,環(huán)境準(zhǔn)備,操作間定期消毒，保持溫度適宜，環(huán)境 隱蔽，使患者放心接受治療。灌注前護(hù)士應(yīng)充分了解患者有無排尿不暢、 尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；灌注前2h囑患者少飲水，以免影響灌注藥物在膀胱內(nèi)的保留時間，灌注前排空膀胱。 2

11、.1.3藥物準(zhǔn)備按醫(yī)囑備藥，使藥物充分溶解，現(xiàn)配現(xiàn)用，工作人員注意做好自身防護(hù),.,25,藥物準(zhǔn)備,藥物準(zhǔn)備按醫(yī)囑備藥，使藥物充分溶解，現(xiàn)配現(xiàn)用，工作人員注意做好自身防護(hù),.,26,灌注中護(hù)理,灌注中護(hù)理 患者取仰臥位或膀胱截石位，嚴(yán)格執(zhí) 行無菌導(dǎo)尿術(shù)操作規(guī)程，選擇合適的導(dǎo)尿管（冬季可提前將一 次性導(dǎo)尿管在烤燈下加熱，以保持合適的軟硬度及尿管頭端有一定的彎曲度，老年女性尿道括約肌松弛者可選氣囊尿管）充分潤滑，囑患者做深呼吸使全身放松，插管時動作輕柔，避免損傷尿道黏膜，插入膀胱后排盡殘余尿液，緩慢注入藥物，連同10mL空氣一,.,27,注入，最后拔出尿管。注入空氣不僅能避免藥物殘留在尿管中，還有

12、利于膀胱壁擴(kuò)張，使藥物與膀胱黏膜充分接觸，以更好地發(fā)揮療效。囑患者臥床，指導(dǎo)和協(xié)助患者變換體位，保留1h后排空膀胱。觀察患者一般情況，詢問患者有無不適。,.,28,灌注后護(hù)理,.1做好健康教育 待藥物排出后鼓勵患者多飲水， 飲水量每天不少于3000mL，其目的是加速尿液生成，起到生理性膀胱沖洗作用，以保護(hù)膀胱黏膜，避免造成化學(xué)性膀胱炎、尿道炎；適當(dāng)活動，增強機(jī)體抵抗力；加強營養(yǎng)，進(jìn)優(yōu)質(zhì)高蛋白、 高熱量及高維生素的清淡易消化飲食，忌煙、酒、咖啡辛辣刺激性食物注意個人衛(wèi)生，保持會陰部清潔；教會患者自行觀察排尿情況及尿液顏色、性狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時來院治療,.,29,告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)查膀胱鏡，開始每3個月1次，半年后每6個月1次，2年后每年1次，同時定期